wprowadzenie
pomimo zmian w operacyjnym leczeniu powikłanego ostrego zapalenia uchyłków (CAD),procedura Hartmanna pozostaje najczęściej stosowanym leczeniem.2,3 jednak, pomijając kontrowersje dotyczące wyboru techniki i jej wpływu na początkowe wyniki, pacjenci ci będą wymagać drugiej operacji w celu przywrócenia ciągłości jelit, która sama w sobie ma trudności techniczne i nieodłączne zagrożenia., Ponadto do 20% -50% pacjentów, którzy poddali się zabiegowi Hartmanna w jakimkolwiek wskazaniu, nigdy nie zostanie zrekonstruowanych.4
chociaż istnieją serie przypadków, które zajmują się rekonstrukcją, 5-7 oczywistą różnicą między CAD a innymi wskazaniami, takimi jak operacja skomplikowanego raka jelita grubego, niedokrwienie lub uraz, aby wymienić tylko kilka, sprawia, że konkretna analiza jest interesująca.,
celem pracy jest ocena współczynnika rekonstrukcji stomii, szczególnie w przypadku cofania kolostomii końcowej (ECT), po pilnej operacji CAD, jej opóźnienia, wykonalności i powikłań, a także czynników ryzyka utrzymania stomii.
metody
przeprowadziliśmy wieloośrodkowe retrospektywne badanie w ramach Valencian Society of Surgery., Kryteria włączenia obejmowały pacjentów, którzy przeszli doraźne lub odroczone operacje chirurgiczne związane z niepowodzeniem leczenia zachowawczego po pilnej hospitalizacji, rozpoznaniu CAD i utworzeniu stomii podczas pierwszego zabiegu chirurgicznego lub po ponownej operacji z powodu powikłań pooperacyjnych. Okres badania trwał od stycznia 2004 r.do grudnia 2009 r., a dane zostały zebrane pod koniec 2012 r. Wyniki tej wstępnej operacji dla CAD zostały niedawno opublikowane.8 w każdym zaangażowanym szpitalu chirurg odpowiedzialny otrzymał protokół badania i plik komputerowy do zbierania danych., Badanie zostało zatwierdzone przez komisję etyki badań klinicznych w Szpitalu Uniwersyteckim w Walencji.
analizowano 81 zmiennych, w tym 40 związanych z wstępną operacją CAD, w tym dane demograficzne, współistniejące, wskazania chirurgiczne, wyniki i rodzaj interwencji, która doprowadziła do stomii., Pozostałe 41 zmiennych było związanych z odwróceniem stomii, w szczególności w okresie terminalnym, opóźnieniem i skutkami w zakresie pobytów w szpitalu oraz zachorowalności i śmiertelności w ciągu 30 dni po zabiegu z zastosowaniem zmodyfikowanej klasyfikacji Clavien-Dindo,9, a także czynnikami związanymi zarówno z zamknięciem, jak i z jego powikłaniami.
Analiza statystyczna
dane zostały przeanalizowane za pomocą oprogramowania statystycznego SPSS (Wersja 20) Dla Windows (SPSS Inc, Chicago IL, USA)., Testy Manna–Whitneya U lub Kruskala–Wallisa zostały wykorzystane do uzyskania niezależnych danych, a zmienne kategoryczne analizowano za pomocą testów Chi-squared i Fishera. Wykorzystaliśmy binarną regresję logistyczną do przewidywania wpływu zmiennych o znaczeniu wartości PP
pacjenci z aparatem szparkowym po operacji z powodu powikłanego ostrego zapalenia uchyłków.
min.
ogólny wskaźnik zachorowalności na ECT wynosił 35.,5%, a śmiertelność operacyjna wynosiła 2%. Najczęstszym powikłaniem było zakażenie rany chirurgicznej w 28 przypadkach (18,4%), z powikłaniami stopnia III lub wyższego w 14,5% (Tabela 2). Było 13 (8,4%) ponownych operacji, w większości z powodu odszycia szwów (No.=7) -6 z czego wymagała nowej kolostomii końcowej – lub wypatroszenia (No.=4). Inne przyczyny to martwica okrężnicy i ciężkie krwawienie z odbytu. Trzy zgony były wynikiem niewydolności wielonarządowej po ostrym zawale mięśnia sercowego, martwicy jelita grubego i aplazji rdzenia kręgowego., Rodzaj początkowej operacji chirurgicznej i immunosupresji były związane ze śmiertelnością pooperacyjną w analizie jednostkowej (Tabela 3), a Odchyłka zespoleniowa nie korelowała z żadnym czynnikiem. W sumie u 12 (7,9%) pacjentów po operacji ponownie wystąpiła stoma (4 pochodne i 8 kolostomii końcowych).
| Clavien-Dindo Classification9 | nie, ( % ) | |
|---|---|---|
| Nie. | 98 (64, 5) | |
| I. odchylenie przebiegu pooperacyjnego bez potrzeby działania; obejmuje SSI | 22 (14, 5) | |
| II. wymaga leczenia, transfuzji produktów krwiopochodnych lub żywienia pozajelitowego | 10 (6, 6) | |
| III. wymaga interwencji chirurgicznej, endoskopowej lub radiologicznej | 17 (11.2) | |
| IIIA. Bez konieczności znieczulenia ogólnego | 8 (5 .,3) | |
| IIIb. Under general anaesthesia | 9 (5.9) | |
| IV. Life-threatening dysfunction of one or more organs | 2 (1.3) | |
| IVa. One organ | 1 (0.6) | |
| IVb. Multiple organs | 1 (0.6) | |
| V. Death of the patient | 3 (2) | |
The data are numbers, with percentages in parentheses.
SSI: surgical site infection.,
Odnotowano dużą zmienność między szpitalami, wynoszącą od 25% do 69%, chociaż nie zaobserwowano tego, gdy porównaliśmy szpitale trzeciorzędowe/uniwersyteckie z szpitalami okręgowymi., Pacjenci w wieku poniżej 50 lat i bez immunosupresji wykazywali wyższy współczynnik rekonstrukcji: iloraz szans (95% CI) odpowiednio 2,3 (1,99–2,77) i 2,3 (1,276–4,418). Podobnie było w przypadku mężczyzn i kobiet: OR (95% CI) 1,97 (1,53–2,55); oraz u tych, u których nie stwierdzono niestabilności hemodynamicznej w pierwszym zabiegu chirurgicznym: OR (95% CI) 3,47 (1,84–6,55). Tymczasem niekorzystnymi czynnikami były zapalenie otrzewnej oraz zachorowalność po pierwszym zabiegu chirurgicznym(Tabela 4). W badaniu wielowymiarowym tylko wiek był prognostyczny zamknięcia stomii (P=.006).
rys., 2 pokazuje wykresy aktuarialnego utrzymania stomii w odniesieniu do statystycznie istotnych zmiennych. Występowały różnice związane z ryzykiem operacyjnym ASA, immunosupresją lub śródoperacyjną niestabilnością hemodynamiczną.
dyskusja
sto lat po jej opisie procedura Hartmanna nadal jest często stosowana.11 oznacza to, że pacjenci zwykle wymagają skomplikowanego zabiegu chirurgicznego w celu przywrócenia ciągłości jelit z ryzykiem powikłań, a około 20% -50% nigdy nie jest zrekonstruowanych.,4-7
nasz wskaźnik ECT jest podobny do innych publikacji dotyczących zapalenia uchyłków i wynosi od 45% do 68,5%.12-16 Brytyjski wieloośrodkowy przegląd 3950 interwencji Hartmanna z jakiegokolwiek powodu (2853 z nich pilnych) wykazał współczynnik rekonstrukcji tylko 22.3% (4%-34%),5 w dwóch hiszpańskich seriach pacjenci z łagodną patologią mieli wskaźnik prawie dwa razy większy niż ci, którzy mieli proces złośliwy.6,7
najczęstszymi przyczynami nie wykonania interwencji w naszym cyklu były współwystępowanie i śmierć pacjenta, po około 33%., ECT wystąpiło znacznie częściej u mężczyzn, na co prawdopodobnie wpływ miał starszy wiek kobiet. W rzeczywistości młodszy wiek był związany z wyższym wskaźnikiem ECT, podobnie jak mniejsze ryzyko chirurgiczne przed wstępną operacją, czynniki, które są również istotne w innych seriach.6 rekonstrukcja była również związana z kilkoma zmiennymi, chociaż analiza wielowymiarowa wykazała tylko młodszy wiek jako czynnik predykcyjny., Podobnie było w przypadku porównania w analizie aktuarialnej czasowego związku podtrzymywania stomii z różnymi zmiennymi, z których najbardziej niekorzystne to wiek powyżej 50 lat, Płeć żeńska, Szpital, ASA, immunosupresja, niedociśnienie śródoperacyjne, zapalenie otrzewnej w kale lub interwencja Hartmanna. W tym kontekście, Riansuwan et al. zdefiniowano wynik ryzyka / korzyści dla zamknięcia stomii u pacjentów leczonych chirurgicznie z powodu CAD.,17
kolejnym punktem dyskusji byłby minimalny czas na rekonstrukcję stomii, aby odczekać na zmniejszenie zrostów otrzewnowych podczas powrotu pacjenta do zdrowia po pierwszym zabiegu, który zwykle wynosi około 3 miesięcy.18 jednak w praktyce okres ten ma tendencję do wydłużania się, a listy oczekujących w naszym otoczeniu mogą oznaczać dodatkową ważną ilość czasu; w rzeczywistości była to najczęstsza przyczyna w naszej serii.
obserwowaliśmy bardzo niski odsetek zabiegów laparoskopowych w celu odwrócenia kolostomii., Jednak dobre wyniki zostały opublikowane z jego użyciem, 19,20, chociaż nie ma prospektywnych randomizowanych badań, które stratyfikują pacjentów z powodu trudności operacyjnych i ryzyka. W wieloośrodkowym badaniu szkockim z udziałem 252 pacjentów metoda rekonstrukcji była laparoskopowa tylko u 15% pacjentów, przy współczynniku konwersji wynoszącym 64%.21
mechaniczne przygotowanie jelita grubego było normą w naszej serii, chociaż jego stosowanie zmniejszyło się w miarę postępu badań z powodu dowodów na jego problemy.,22 większość zespoleń wykonano zszywaczem okrężnym na ogół na poziomie cypla krzyżowego, choć w 7 przypadkach wykonano je w esicy okrężnicy, co zwiększa częstość nawrotów choroby uchyłkowej.8,23 tylko u jednego pacjenta ECT było możliwe.
nasz wskaźnik powikłań pooperacyjnych jest podobny do tego z innych badań5–7,12,21 i chociaż czynniki ryzyka są podobne do innych zespoleń trawiennych, 7,23,24 zidentyfikowaliśmy tylko immunosupresję i przyczynę stomii jako ponowną operację po płukaniu otrzewnej., Ważne jest, aby pamiętać, że 7,9% pacjentów kontynuowało stomę po zabiegu, aby odwrócić ją lub jej powikłania. Recenzja Aquina et al.15 w tym 10487 pacjentów stwierdziło, że chirurdzy z największą liczbą resekcji byli powiązani z lepszymi wynikami po rekonstrukcji. W naszym badaniu istniały znaczne różnice między szpitalami, ale niekoniecznie związane z ich poziomem lub objętością.,
wykazano,że zespolenie pierwotne może być bezpieczne w przypadku niedrożności jelit lub nawet rozlanego zapalenia otrzewnej 25, chociaż prawdą jest również, że doświadczenie jest wymagane do konstruowania zespoleń w niekorzystnych warunkach. Tak więc dyżurni chirurdzy często unikają zespoleń, co nie unika możliwych powikłań związanych z tworzeniem stomii. Druga operacja jest wymagana do odwrócenia stomii, co stawia pacjenta na ryzyko dalszych powikłań, generuje kolejny pobyt w szpitalu, więcej kosztów i reperkusje społeczno-ekonomiczne.,7,26
biorąc pod uwagę niski odsetek rekonstrukcji, ich opóźnienie i zachorowalność, należy zakwestionować wskazania procedury Hartmanna dla CAD, ponieważ oznacza to dwie operacje, które razem muszą być porównane z resekcją i zespoleniem pierwotnym, przynajmniej w przypadku zlokalizowanego lub rozproszonego ropnego zapalenia otrzewnej u pacjentów z akceptowalnymi Warunkami Ogólnymi.8,27–29 nie należy również zapominać, że inną opcją jest wykonanie zespolenia chronionego stomią, która jest później rekonstruowana z większą częstotliwością.,13
wiele publikacji popiera ideę, że pierwotna resekcja i zespolenie nie prowadzą do większej zachorowalności i śmiertelności, ale jest odwrotnie.3,27,30 – 35 w randomizowanym badaniu przeprowadzonym przez Oberkoflera i wsp.U pacjentów z rozlanym zapaleniem otrzewnej spowodowanym CAD, które obejmowało rekonstrukcję stomii, jeśli wykonano, różnice na korzyść zespolenia pierwotnego były znaczące pod względem szybkości rekonstrukcji, zachorowalności, pobytu w szpitalu i kosztów., Coś podobnego zaobserwowano w niedawnym wieloczynnikowym randomizowanym badaniu DIVERTI, ze znacznie wyższym wskaźnikiem rekonstrukcji stomii po chronionym zespoleniu pierwotnym.W praktyce należy rozważyć ryzyko operacyjne i czynniki ryzyka niepowodzenia zespoleń, w szczególności niedociśnienie i niedotlenienie.
codzienna praktyka naszych służb ratowniczych nie zawsze jest idealna., Wiele razy pacjenci są operowani przez chirurgów dedykowanych do innych obszarów chirurgii ogólnej, którzy tylko od czasu do czasu wykonywać resekcje jelita grubego i, w obliczu naprawdę trudnym kontekście, mają tendencję do prowadzenia więcej kolostomii końcowych. Tendencja ta może być poprawiona poprzez dostarczanie aktualnych informacji na temat zarządzania tych bardzo rozpowszechnionych problemów w oddziałach chirurgicznych.
nasze badanie ma ograniczenia retrospektywnego zbierania danych z grupy wieloośrodkowej, z udziałem wielu chirurgów, którzy niekoniecznie specjalizują się w chirurgii jelita grubego., Inne niedociągnięcia to mała liczba pacjentów z odwracającymi zębami i definicja chorób współistniejących, które mogły być różnie interpretowane w uczestniczących szpitalach. Oznacza to możliwe błędy, pomimo dostarczenia szczegółowych instrukcji koordynatorom w każdym ośrodku medycznym. Jednak wartość naszego badania jest to, że pokazuje, co dzieje się w dużej próbie pacjentów leczonych chirurgicznie w powszechnym i łagodnym procesie i jak jego zarządzanie może wpływać na długi okres ich życia.,
podsumowując, możliwość utrzymania stałej stomii po operacji CAD jest wysoka w naszym otoczeniu, a zamiar odwrócenia stomii staje się opóźniony i wiąże się ze znaczną zachorowalnością. Dlatego, chociaż procedura Hartmanna ratuje życie, jej wskazania muszą być starannie przemyślane.
konflikt interesów
autorzy nie mogą deklarować konfliktu interesów.