wszyscy zapewne pamiętamy (pomimo tego, jak staramy się zapomnieć…) refrakcja, którą wykonaliśmy podczas praktyk szkolnych Optometrii: machinacja rote poprzez zdezorientowaną retinoskopię, Jackson crossed-cylinder, Draconian Plus-pushing i prawdopodobna kontemplacja, dlaczego nie weszliśmy do podiatrii zamiast.
wspominamy również nasz horror z pierwszego dnia opieki nad prawdziwym pacjentem, kiedy żadna z naszych dobrze przećwiczonych i niepodważalnych taktyk nie zdawała się iść gdziekolwiek pozytywna: odpowiedź na „co jest lepsze, '1′ Czy '2′?”został zwrócony jako frustrujący,” Nie.,”
w trakcie edukacji Optometrii słyszy się mistyczny i pozornie bystry refren profesorów o dobrych intencjach, że” refrakcja jest tak samo sztuką, jak nauką”; i, przez cztery lata, to atrakcyjne, ale enigmatyczne pojęcie otrzymuje niewiele wyjaśnienia. W rzeczywistości, wkrótce zaczynamy zdawać sobie sprawę, że ogromnie trudno jest wyjaśnić pewne aspekty tej „sztuki”, jako że jej wielkość wiąże się z niepokojem odkrywania własnych błędów (które mogą być tylko skąpe reifikowane w krótkich trzymiesięcznych wycieczkach klinicznych rotacji) i interpretacji ludzkich zachowań.,
niemniej jednak, można znaleźć pewne trendy mogą być chronione w słowach, i w tym artykule będę starał się wyjaśnić na niektóre względy, które uznałem za cenne w przepisywaniu okularów dla moich pacjentów.
Historia
chociaż od czasu do czasu bada się czternasto-dioptryczną myope, która nigdy nie nosiła okularów i właśnie przypadkiem wpadła do kliniki Optometrii na swoje pierwsze rutynowe badanie, w przeważającej mierze pacjenci, których spotyka, będą mieli istniejące recepty na spektakle (zastrzeżenie: nie badam dzieci)., W związku z tym, jak słusznie dowiaduje się, że historia to połowa badania w odniesieniu do zdrowia i choroby, tak też konieczne jest, aby porozmawiać z pacjentem o aktualnym stanie jej wzroku.
wiele z tego, co zamierzam przepisać, zostało odkryte, zanim kiedykolwiek zbliżyłem się do phoroptera. Pacjent prezentujący się w okularach, nie wyrażający żadnych objawów wzroku i dobrze czytający Wykres Snellena, rzadko otrzyma ode mnie dramatyczną zmianę w recepcie widowiskowej., Jako nawyk wykonuję refrakcję początkową na wszystkich nowych pacjentach (choć może to być tak proste, jak sucha retinoskopia) i chociaż może to być zasłużone, aby odkryć, że mój bezobjawowy pacjent w rzeczywistości jest nadmiernie minusowany przez dioptera i pół, trudno byłoby mi złagodzić to wszystko w daremnym wysiłku refrakcyjnego heroizmu.,
z drugiej strony, pacjent ze specyficznymi dolegliwościami wzroku — na przykład trudnościami w czytaniu znaków drogowych, pomimo komfortu podczas wpatrywania się w ekran komputera przez cały dzień w pracy — poprowadzi mnie w kierunku zmian, które prawdopodobnie wprowadzę, a także do aspektów recepty, które będę wiedział, aby zachować (na przykład w tym przykładzie równoważna moc dodawania).
w większości sytuacji rzadko można doprowadzić do pozytywnej sytuacji, dokonując dramatycznych modyfikacji okularów wygodnej, funkcjonalnej osoby., Odpowiedź nie jest równoznaczna z podjęciem decyzji, a refrakcja nie jest synonimem recepty.
Lensometria
wzdłuż żyłki poprzedniego punktu, lensometria jest niezbędna w okularach, które wykonuję. Wcześniejsze skrypty mogą być pomocne, ale mogą być kłopotliwe, gdy okazuje się, że nawykowe okulary pacjenta w rzeczywistości pochodzą z bardzo innej recepty., To, co jest ważne, niekoniecznie jest tym, co znalazł poprzedni lekarz (choć czasami jest to pomocne w ustaleniu, co nie zadziałało), ale to, co pacjent rutynowo nosi na twarzy i czy doświadcza jasności i komfortu w tym.
Retinoskopia
w dobie szybkich, bardzo dokładnych autofraktorów zastanawia się nad dobrodziejstwami retinoskopii w obrębie Optometrii. Moim zdaniem ta ostatnia nie tylko może być od razu szybsza i tańsza (oczywiście przepływ każdej praktyki jest odrębny), ale ma potencjał, aby zaoszczędzić zarówno późniejszy czas, jak i rozsądek., Jako studenci i na początku naszej kariery, uważam, że możemy zostać przypięci do obowiązków ściśle określonych sekwencji egzaminacyjnych, w których często refrakcja występuje wcześnie, a zatem w których może trwać nadmiernie długo. Retinoskopia może być wygodnym wskaźnikiem, jak spotkanie danego pacjenta powinien iść do przodu.
dodam jeszcze, że retinoskopia zazwyczaj może potrwać od trzydziestu do sześćdziesięciu sekund na oko., Jeśli nie spodziewam się przepisać z moich ustaleń, obiektywna refrakcja pomaga mi ustalić punkt wyjścia dla subiektywnych, a ja nie lubię mdłych dociekań, czy oś pół dioptera cylindra leży wzdłuż 88 stopni czy 87 stopni. Drobne dopracowania, moim zdaniem, są dopasowane przez subiektywne reakcje.,
na przykład odruch retinoskopowy — lub jego brak — sugeruje prawdopodobieństwo, że ostrość słabo widzącej pacjentki jest przejawem problemu optycznego i że nadszedł czas, aby kontynuować badanie, a nie podróżować dwadzieścia minut w otchłań refrakcji, która przenosi ją z 20/200 do fikcyjnie poprawionej 20/100+1.
wreszcie, obiektywna refrakcja oferuje swego rodzaju latarnię naprowadzającą do mojego refrakcji., Trzymanie mentalnej (lub pisemnej) notatki o tym, gdzie zaczęliśmy, kieruje do mnie, gdzie prawdopodobnie skończę i czy zostałem wprowadzony niemożliwie na manowce z tego wniosku. Jeśli subiektywne reakcje pacjentki są niejasne lub Drżące, lub jeśli rozciąga tarcze foroptera rozmyślne granice z moich wyników retinoskopii (lub auto-refrakcji) (pod warunkiem, że mam uzasadnione zaufanie do nich), znajduję silną zachętę, aby powstrzymać szaleństwo i odzyskać kontrolę nad moim refrakcji.,
nie słuchaj tylko tego, co chcesz usłyszeć
ludzie mają dziwną tendencję do potwierdzania swoich uprzedzeń, a w medycynie — nawet poza zwykłą pielęgnacją oczu-może to splamić nasze obserwacje i nasze decyzje. Zbyt często wyobraża się sukces po spędzeniu piętnastu minut na refrakcji i przesunięciu pacjenta z 20/25 do 20/20-2, z dwoma nowymi dioptrami kuli i przesunięciem osi o trzydzieści pięć stopni, nie zadając sobie pytania, czy wyniki są rozsądne.,
czasami w Optometrii pogarszamy bałagan, zaniedbując to, że pacjent, przez tę wyczerpującą orkiestrację, wpatrywał się w te same linijki tekstu, zbiegając się w czasie z coraz bardziej żarliwymi prośbami o odgadnięcie liter, którymi byliśmy mniej zaniepokojeni podczas pomiaru ostrości wejścia, niż staliśmy się pod koniec naszych żmudnych wysiłków. Zanim zdecydujemy się na receptę, musimy sprawdzić, czy nasze przekonania rzeczywiście są sensowne.,
sprawdź za pomocą soczewek próbnych
nie wykonuję rutynowo refrakcji soczewek próbnych, jednak gdy chcę potwierdzić, czy zmiana, którą odkryłem, faktycznie pomoże mojemu pacjentowi, uważam, że jestem nieco fanatyczny w używaniu soczewek próbnych-Nie w
ramka próbna (która jest uciążliwa i uciążliwa, i rzadko ustawia się na twarzy, jak w rzeczywistych okularach), ale trzymana nad moim pacjentem.istniejących okularów (pod warunkiem, że są one dobrze wyregulowane i są w odpowiedniej naprawie)., Zanurzenie soczewki próbnej przed okularami pacjentki nie tylko pozwala mi ocenić jej reakcję na moje intencje, ale zaprasza ją do udziału w podejmowanej przez nas decyzji. W przypadku letniej reakcji na wątpliwe modyfikacje pozostawiam rzeczy takimi, jakie są; odwrotnie, silna i konsekwentna pozytywna reakcja potwierdza dla mnie, że zmiana powinna zostać wydana, i pokazuje pacjentowi, który jest teraz wyraźnie zaangażowany w ten proces, że nasza zmiana oczekuje poprawy jej wzroku.
w tym celu lubię mieć pod ręką soczewki próbne plus-cylinder., Są chwile, kiedy chcę potwierdzić, czy przesunięcie osi jest odpowiednie, a o wiele bardziej sensowne jest, aby zneutralizować i wymienić obecny cylinder na plus – i minus-cyl. soczewki odpowiednio, niż angażuję się w jakieś serpentyny maglowanie okularów pacjentki na jej twarzy, przez jej uszy i nos.
spójrz na zwykłe okulary
są przypadki, w których przyczyna czyjejś dolegliwości wzrokowej nie jest widoczna, ponieważ refrakcja daje taki sam wynik jak soczewka, która pasuje do poprzedniej recepty., Istniejące okulary należy sprawdzić pod kątem zadrapań i smug, a także należy sprawdzić, czy ramka prawidłowo leży na twarzy osoby. Te szybkie i drobne obserwacje mogą pomóc wyjaśnić, dlaczego refrakcja jest lub nie jest zgodna z oczekiwaniami lekarza.
20/20 może ssać (i, podobnie jak i soczewki i krótkie pasy egzaminacyjne)
jesteśmy zniewoleni niefortunnym reliktem ostrości wzroku „20/20”, uważanym za standard dobrego wzroku., Rutynowo obniżam pacjentów do 20/15 zarówno podczas pomiaru ostrości wejściowej, jak i po refrakcji, a zdecydowana większość, nawet w późniejszych latach życia (pod warunkiem dobrego zdrowia oczu), z powodzeniem czyta linię. Ja sam, w idealnych warunkach, potrafię wyeksploatować ~ 20/6 wizji na wykresach zdolnych do reprezentowania tak małego tekstu.
powód, dla którego to ma znaczenie, to nasza fascynacja plusem i niewytłumaczalna niechęć do minus mocy., Zanim zostanę skazany za Optometryczny grzech kardynalny, powinienem zauważyć, że nadmierna minusacja nie jest pożądanym zachowaniem, a trzeba być świadomym, aby tego uniknąć, biorąc pod uwagę reperkusje estenopii i przedwczesnego starczowzroczności-objawy. Jednak tam, gdzie nadmierne minusowanie może spowodować poziom dyskomfortu, nadmierne plussing prawie na pewno stworzy irytację (i powrót wizyty w biurze).
Jeśli refrakcja poprzedniego lekarza pozwoliła pacjentowi odczytać 20/15 lub 20/10, to naciśnięcie tak dużego plusa, że ledwo zgadnie przy 20/20 Drukuj naprawdę skutkuje uzasadnioną deprecjacją wzroku., Oprócz tego wiele pasów egzaminacyjnych ma tylko 10 stóp i nie używają systemu lustrzanego do symulacji nieskończoności optycznej. Chociaż rozmiar tekstu może być skalibrowany w taki sposób, aby uzyskać „obraz równoważny 20/20” z dowolnej odległości, vergence nie jest negowany po prostu przez zmniejszenie wysokości znaku, a załamanie kogoś na długości 10 stóp (~3 metry) matematycznie powiększa ją o nieco więcej niż jedną czwartą dioptera.,
w połączeniu ideał 20/20, tendencja do duszenia się w mocy zbieżnej i pozorna przewaga refrakcji prowadzonych na odległościach znacznie mniejszych od nieskończoności optycznej, tworzą synergistyczne zagrożenie, które może prowadzić do bólów głowy i ponownych efektów.
Drop ' em (or,…nie)
trudno przewidzieć, czy refrakcja po dylatacji ułatwi lub utrudni ćwiczenie., Z jednej strony, w odniesieniu do retinoskopii, szeroka źrenica pozwala na większą ocenę odruchu świetlnego, z drugiej obwodowe aberracje odbicia mogą utrudnić jego interpretację. Jeśli chodzi o subiektywną refrakcję, pacjent z miotyką może mieć szerszy zakres wyraźnego widzenia na rozszerzoną głębię ostrości, co prowadzi do mniej precyzyjnego refrakcji, podczas gdy aberracje powodowane przez rozszerzenie źrenicy mogą podważać jej zdolność do rozwiązywania małych liter, a tym samym wymusza niedokładne refrakcje.,
biorąc pod uwagę taką niepewność, moim podejściem jest próba załamania się w stanie nierozcieńczonym, a jeśli nie spotka się z sukcesem, ponowne zbadanie procedury na rozszerzenie źrenicy.
szanuj „20/happy”
konieczne jest określenie, na jakim poziomie szczegółowości oko jest w stanie rozwiązać, ponieważ pomaga to ustalić, czy należy przeprowadzić dalsze badania w obecności patologii., Jednak pacjent, u którego widzenie na odległość jest 20/25-2 i który nie ma trudności z wykonywaniem codziennych zadań, niekoniecznie potrzebuje korekcji okularowej; odwrotnie, ktoś widząc 20/20-1, z potencjałem 20/15+2, i styl życia, który korzysta z tak wysokiej rozdzielczości wizualnej, bardzo dobrze może skorzystać z soczewek na receptę. Po ustaleniu, co dana osoba może zobaczyć, ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że naszym zadaniem nie jest wymuszanie maksymalnej jasności na ludziach, ale stworzenie sytuacji, w której ich oczy wspomagają działalność ich życia.,
właściwe ustawienie oczekiwań pacjentki jest konieczne, aby zapobiec zanikowi jej zaufania do lekarza, a także jest konieczne, aby mieć szacunek dla człowieka, który pozwolił nam uczestniczyć w trosce o jej zdrowie i wzrok. Chociaż staram się osiągnąć najlepszy wzrok, jaki mogę zapewnić mojemu pacjentowi( połączenie jasności i komfortu), błądzę przeciwko zawyżaniu oczekiwań do poziomu, z którego mogą się tylko załamać.,
gdy duże zmiany są dokonywane, lub nowy rodzaj soczewki jest wybrany (takich jak progresywnych zamiast wyłożone dwuogniskowe), to powinno być wyjaśnione, a pacjent musi być ostrzega, że okres adaptacji (mówię tak długo, jak dwa tygodnie) może być wymagane dla nowej recepty czuć się komfortowo. Co więcej, mówię jej, że po tym etapie, jeśli pozostanie niespokojna w przepisanych okularach, jest zachęcana do powrotu na ponowną ocenę., Szkoda, że pacjentka nosi swoje stare soczewki od poprzedniego badania, ponieważ nowy zestaw nie działał dobrze dla niej, ale starała się nie „niepokoić się tym.”
na drugim końcu spektrum staram się być szczery, gdy nie nastąpiła istotna zmiana recepty. Nie jest to esej na temat etycznych lub finansowych problemów zapewnienia opieki medycznej, jednak jest intuicyjny dla praktykującego, gdy jego motywacje opierają się na finansach, a nie na wynikach klinicznych., Osoba poszukująca nowej pary okularów ze względów kosmetycznych lub innych jest mile widziana do ich zakupu, jednak obowiązkiem lekarza jest ujawnienie, gdy recepta jest identyczna lub w sposób niedbały różni się od istniejącej korekty. Jeśli chodzi o przedsiębiorczość, jak również o moralność, istnieją nie do utrzymania udręki w wprowadzaniu pacjenta w błąd, wierząc, że nowa para okularów pomoże jej lepiej widzieć, gdy w rzeczywistości tak nie jest.,
nie załamuj wszystkich
czuję skłonność do aktywowania mojej osłony płomieniowej w tym czasie, ale naprawdę nie wierzę, że każde rutynowe badanie ustalonego pacjenta wymaga refrakcji. Jak wspomniano powyżej, u bezobjawowego pacjenta, który dobrze widzi, nie oczekuje się istotnych zmian w stanie refrakcji. Uważam, że czasami jesteśmy napędzani do nawiasów plus i minus KWADRO-dioptrii sfer i może poruszamy J. C. C. na miejscu przez kilka sekund, z niewytłumaczalnego przymusu psychicznego, a nie jako kwestia dobrej praktyki., Przechodzenie przez ruchy tego obsesyjnego obowiązku nie poprawia wyniku dla pacjentów, ponieważ albo znajdujemy drobne zmiany, które prawdopodobnie nie będą miały spójnej różnicy w stosunku do wizji danej osoby, albo duże zmiany, które nie mają sensu i pozostawiają nas kontemplując, czy je przepisać (czego zazwyczaj nie powinniśmy).
podsumowując, Sztuka refrakcji jest ważna dla zdecydowanej większości optometrystów do opanowania i z czasem najprawdopodobniej to zrobi.,
mam nadzieję, że powyższe obserwacje mogą pomóc w pokonaniu niektórych przeszkód, które napotykamy w tej podróży, jednocześnie omijając dolegliwości uczenia się ich na osobistym szaleństwie.
moje własne koncepcje i podejście wciąż ewoluują, i pokornie zastanawiam się, czy wracając do tego eseju kiedyś w przyszłości, jak bardzo mogę kiwać głową lub potrząsać głową.