Perforacja przełyku

objaw lub znak:

przełyk obejmuje trzy odrębne regiony anatomiczne: szyję, klatkę piersiową i brzuch. Jako takie objawy perforacji przełyku różnią się w zależności od lokalizacji i nasilenia perforacji. Objawy kliniczne i przedmiotowe nie zawsze są specyficzne i mogą być często mylone z innymi często spotykanymi schorzeniami, takimi jak zawał mięśnia sercowego lub choroba wrzodowa.

przełyk szyjny. Perforacja przełyku w obrębie szyi, zwykle objawia się bólem szyi, dysfagią lub odynofagią i nasileniem zgięcia szyi i połykania., Wyczuwalny krepitus, jeśli jest obecny, jest zwykle łatwo wyczuwalny na egzaminie.

przełyk piersiowy. Perforacja górnej części przełyku wewnątrz klatki piersiowej powoduje prawostronny wysięk opłucnowy związany z gorączką. Perforacja przełyku w środkowej części klatki piersiowej objawia się bólem podtwardówkowym lub nadbrzusznym; chrupnięcie śródpiersia rzadko jest osłuchiwane.

Triada Macklera. Ból klatki piersiowej, wymioty, rozedma podskórna i zanieczyszczenie lewej przestrzeni opłucnej charakteryzują perforację dystalnego przełyku piersiowego.

przełyk brzuszny., Silny ból nadbrzusza promieniujący do pleców i (lub) lewego ramienia z towarzyszącym zapaleniem otrzewnej sugeruje perforację odcinka przełyku brzucha.

w zależności od czasu, jaki upłynął od urazu i stopnia skażenia kawitacyjnego, objawów ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, jawnej posocznicy lub wstrząsu (tachykardia, tachypnea, niedociśnienie, gorączka itp.) może się pojawić.

perforacja przełyku jest stanem stosunkowo rzadkim., Jego występowanie jest spowodowane historycznie wysoką śmiertelnością pacjentów (>50%) związaną z tą chorobą. Chociaż nadal niebezpieczna i potencjalnie zagrażająca życiu sytuacja, perforacja przełyku staje się coraz bardziej możliwa do opanowania, dzięki postępowi w technologii obrazowania, interwencji ukierunkowanych na obraz, terapii endoskopowej i stentowej oraz ulepszonej chirurgicznej i intensywnej opieki okołooperacyjnej.,

najczęstsza etiologia perforacji przełyku zmieniła się z samoistnej perforacji przełyku – znanej jako zespół Boerrhave ' a po Hermannie Boerrhave za jego niesławny kliniczny i patologiczny opis śmierci wielkiego admirała floty holenderskiej – na perforację jatrogenną powstałą podczas diagnostycznych lub terapeutycznych zabiegów endoskopowych.,

niezależnie od etiologii, osiągnięcie optymalnych wyników w leczeniu perforacji przełyku jest ułatwione przez wczesną diagnozę i nienaganną ocenę lekarzy doświadczonych w medycznych, chirurgicznych i endoskopowych alternatywach zarządzania. Opieka nad każdym pacjentem z perforacją przełyku jest zawsze zindywidualizowana, biorąc pod uwagę (1) stan pacjenta i choroby współistniejące, (2) odstęp czasu do diagnozy, (3) przyczyna i lokalizacja perforacji i (4) podstawowe patologii przełyku.,

znany również jako:

perforacja przełyku, zespół Boerrhave ' a, spontaniczna perforacja przełyku, jatrogenna perforacja przełyku

jakie stany chorobowe mogą wytworzyć ten objaw lub objaw?

wiele ostrych chorób klatki piersiowej i górnych narządów jamy brzusznej może powodować objawy podobne do perforacji przełyku. Ostry zespół wieńcowy, rozwarstwienie aorty, zator płucny, ale także zapalenie przełyku, choroba wrzodowa żołądka, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego lub zapalenie trzustki mogą występować z objawami podobnymi do perforacji przełyku.,

częstość tych diagnoz w oddziałach ratunkowych jest znacznie większa niż u niezbyt częstego pacjenta z perforacją przełyku. Coraz większe wykorzystanie technologii obrazowania w ocenie pacjentów z ostrym bólem w klatce piersiowej lub w jamie brzusznej w większości izb ratunkowych, w szczególności tomografii komputerowej, często prowadzi do nieoczekiwanych wcześniej wyników wskazujących na perforację przełyku.

jakie pilne lub nagłe działania należy podjąć jeszcze przed postawieniem diagnozy?

po rozpoznaniu perforacji przełyku pacjent nie powinien,, a dożylne płyny i antybiotyki obejmujące zarówno drobnoustroje tlenowe, jak i beztlenowe zaczęły się jak najszybciej. Ocena stanu psychicznego, stanu układu oddechowego, parametrów hemodynamicznych i wartości laboratoryjnych (czynność nerek, zaburzenia kwasowo-zasadowe) służy następnie jako przewodnik w decyzji o dalszej ocenie i leczeniu.,>

ogólna opieka nad pacjentem z perforacją przełyku opiera się na następujących zasadach:

terminowa i dokładna diagnoza
resuscytacja i optymalizacja funkcji krążeniowo-oddechowej
instytucja szerokiego spektrum działania antybakteryjnego
kontrola zanieczyszczeń pozasłonecznych
usuwanie zanieczyszczeń pozasłonecznych tkanki nietrwałe
wsparcie żywieniowe
przywrócenie ciągłości żołądkowo-jelitowej

jakie jest odpowiednie wstępne podejście diagnostyczne do identyfikacji konkretnej choroby podstawowej?,

u pacjenta z klinicznie podejrzewaną perforacją przełyku pierwszą kolejnością jest ocena stanu klinicznego pacjenta.

hemodynamicznie niestabilny pacjent przejawiający objawy sepsy najlepiej najpierw przyjąć do oddziału intensywnej terapii w celu resuscytacji objętościowej, wsparcia oddechowego i optymalizacji stanu hemodynamicznego. Jeśli zwykłe zdjęcie RTG klatki piersiowej przednio-tylnej ujawnia duży wysięk opłucnowy, torakostomię rurki należy umieścić i płyn wysłany do plamy gram, kultur, dehydrogenazy mleczanowej (LDH) i amylazy., Obecność cząstek pokarmu w rurce piersiowej potwierdza diagnozę perforacji przełyku.

należy rozważyć w krytycznie chorym pacjencie, czy dalsze obrazowanie diagnostyczne (contrast CT) powinny być wykonywane lub po prostu przejść do sali operacyjnej do rozsądnej endoskopii diagnostycznej, a następnie terapeutyczne umieszczenie stentu, pierwotnej naprawy chirurgicznej, z drenażem i oczyszczanie zanieczyszczonych pomieszczeń. Decyzję tę najlepiej podjąć chirurg klatki piersiowej lub przełyku doświadczony w leczeniu perforacji przełyku.,

ocena diagnostyczna stabilnego pacjenta z podejrzeniem perforacji przełyku powinna przebiegać w sposób systematyczny, zaczynając od prześwietlenia klatki piersiowej, a następnie kontrastowego przełyku z Gastrografiną, a następnie cienkiej jaskółki baru. Pozycjonowanie pacjenta w pozycji leżącej lub prawej bocznej zmniejsza czas przejścia bolusa kontrastowego przechodzącego przez przełyk, w porównaniu do pionowej jaskółki; ten zwiększony czas przejścia środka kontrastowego w przełyku ułatwia identyfikację bardziej subtelnych perforacji.,

celem badania kontrastu jest zdiagnozowanie, zlokalizowanie i ustalenie, czy perforacja jest zawarta lub swobodnie komunikuje się z śródpiersia lub jamy opłucnej. Informacje uzyskane w badaniu kontrastu, w połączeniu z ogólnym stanem pacjenta, służą jako wskazówki przy wyborze odpowiedniej strategii terapeutycznej.

Jeśli pacjent nie jest w stanie przełknąć, w planowaniu leczenia może wystarczyć tomografia komputerowa szyi, klatki piersiowej, brzucha., Ponadto starannie wykonana elastyczna esofagoskopia dostarcza cennych informacji na temat zakresu i lokalizacji perforacji oraz wszelkich związanych z nią patologii przełyku. Endoskopia jest najlepiej wykonywana na sali operacyjnej, z dostępnym ustawieniem do natychmiastowej torakostomii rurowej w przypadku wystąpienia odmy naprężeniowej z jawnego insuflacji; alternatywnie, rurka piersiowa może być umieszczona przed endoskopią po stronie wysięku opłucnowego.,

postać kliniczna pacjentów z perforacją przełyku jest różna, w zależności od mechanizmu i lokalizacji urazu, czasu, jaki upłynął od urazu i podstawowych stanów współistniejących.

perforacja szyjki macicy jest związana z dysfagią i odynofagią; ta ostatnia pogarsza się wraz ze zgięciem szyi. Wyczuwalny krepitus szyi jest często wyczuwalny.

perforacja górnej części klatki piersiowej zwykle występuje z prawostronnym wysiękiem opłucnowym, ale może być również związana z bólem podpajęczynówkowym i nadbrzusznym; słyszalne chrupnięcie śródpiersia jest raczej rzadkim stwierdzeniem.,

perforacja przełyku dolnego, częsta w perforacji spontanicznej, charakteryzuje się klasycznie obecnością lewostronnego wysięku opłucnowego i triady Macklera: bólem klatki piersiowej, wymiotami i rozedmą podskórną.

silny ból w nadbrzuszu, sztywność brzucha z zapaleniem otrzewnej i sporadycznie ból promieniujący do tyłu lub lewego ramienia to cechy charakterystyczne perforacji brzusznej części przełyku.,

mogą występować inne objawy ogólnoustrojowej reakcji zapalnej lub posocznicy, takie jak gorączka, tachypnea, tachykardia, leukocytoza i skąpomocz, w zależności od stopnia skażenia cavitary. W skrajnych okolicznościach stan kliniczny pacjenta może przerodzić się w niestabilność krążenia i dysfunkcję wielonarządową.

strategia leczenia

charakter i nieprzewidywalność perforacji przełyku wyklucza badanie tego stanu w prospektywny sposób randomizowany., Praktycznie wszystkie raporty dotyczące leczenia i wyników perforacji przełyku są retrospektywnymi seriami, co utrudnia bezpośrednie porównanie strategii leczenia.

tradycyjnie podstawą leczenia była pierwotna naprawa chirurgiczna, resekcja lub dywersja. Podczas gdy leczenie chirurgiczne nadal odgrywa ważną rolę w leczeniu perforacji przełyku, doskonałe wyniki, w tym śmiertelność, zachorowalność i gojenie przełyku zostały osiągnięte przy nieoperacyjnym leczeniu z lub bez umieszczenia stentu dożwowego., Leczenie perforacji przełyku musi być zindywidualizowane u każdego pacjenta, biorąc pod uwagę wszystkie dostępne nowoczesne metody leczenia. Często hybrydowe podejście opcji medycznych, endoskopowych i chirurgicznych oferuje najlepszą zmianę dla pomyślnego wyniku.

leczenie medyczne

ścisłe leczenie z dokładną obserwacją pacjenta, antybiotykami, dożylnymi antybiotykami i nic na O. S. nie może być stosowane u pacjentów z udokumentowaną, zawartą perforacją i minimalnymi objawami klinicznymi., Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku osób z perforacją wykrytą natychmiast po interwencji, gdzie czas perforacji jest znany i pacjent został NPO.

pierwotne cechy sprzyjające nieoperacyjnemu zarządzaniu zostały zdefiniowane przez Camerona, a później rozszerzone przez Altorjaya. Obejmują one wczesną diagnozę, perforację w obrębie szyi lub śródpiersia z drenażem z powrotem do przełyku, brak choroby przełyku (łagodne lub złośliwe) i minimalne objawy., Wynik w populacji pacjentów z tymi korzystnymi cechami klinicznymi i radiograficznymi jest lepszy w przypadku leczenia nieoperacyjnego w porównaniu z wynikiem naprawy chirurgicznej.

terapia chirurgiczna

endoskopowe zastosowanie wyjmowanego, krytego stentu przełyku zrewolucjonizowało leczenie perforacji przełyku. Wiele raportów udokumentowało wykonalność stosowania stentu w perforacji przełyku. Największą użytecznością stentów jest perforacja przełyku środkowego do dystalnego., Optymalnie, proksymalne i dystalne strefy lądowania stentu powinny znajdować się w prawidłowej tkance przełyku. Ostatecznie zakryty stent wewnątrzświatłocznie omija perforację, zapobiega dalszemu zanieczyszczeniu śródpiersia i opłucnej oraz umożliwia gojenie się ściany przełyku. Jednak sam stent nie zawsze jest wystarczający jako jedyna terapia perforacji przełyku. Ogromne znaczenie ma również odpowiednie oczyszczenie i drenaż zanieczyszczonych przestrzeni i tkanek nietrwałych.,

niezależnie od podejścia technicznego wybranego w leczeniu perforacji przełyku, zasady przewodnie terapii pozostają takie same. W zależności od zasobów instytucjonalnych i doświadczenia klinicysty, drenaż porażonej przestrzeni opłucnej lub śródpiersia może być osiągnięty za pomocą technik obrazowych lub torakoskopowo; w ciężkich przypadkach, formalne torakotomii i obkurczania płuc mogą być wymagane do osiągnięcia odpowiedniej ekspansji płuc.,

leczenie chirurgiczne

główną zaletą eksploracji chirurgicznej perforacji przełyku jest możliwość zajęcia się wszystkimi aspektami związanymi z perforacją: wizualizacja perforacji, naprawa, resekcja lub dywersja; drenaż i oczyszczanie otaczających devitalized tkanek, leżących u podstaw przełyku patologii; i dostęp do żywienia dojelitowego. Wybór terapii chirurgicznej wymaga jednak doświadczenia i oceny w doborze pacjenta i podejściu chirurgicznym., Dokładna przedoperacyjna lokalizacja urazu i optymalizacja funkcji krążeniowo-oddechowej są niezbędne w planowaniu odpowiedniej strategii operacyjnej i ekspozycji. Co ważne, czas od perforacji i obecność jakichkolwiek zaburzeń przełyku (achalazja, zwężenie lub guz) dodatkowo wyzwanie planowania operacyjnego chirurga.

podczas gdy ogólne zasady pierwotnej naprawy perforacji przełyku pozostają takie same dla wszystkich segmentów przełyku, zakres interwencji różni się w przypadku perforacji przełyku szyjnego, piersiowego i brzusznego., Po ekspozycji przełyku uszkodzenia, miotomię rozszerza się proksymalnie i dystalnie, aby zapewnić pełną kontrolę perforacji błony śluzowej. Błona śluzowa jest następnie zbliżona przerwanymi drobnymi szwami wchłanialnymi. Warstwa mięśniowa jest następnie zamykana nad naprawą błony śluzowej jako druga warstwa.

Sam drenaż może wystarczyć do perforacji szyjki macicy, szczególnie tych, które są trudne do odsłonięcia lub naprawy., Pierwotna naprawa odcinka piersiowego lub brzusznego przełyku jest trudniejsze, w zależności od czasu od perforacji, adekwatności tkanek pacjenta i wszelkich patologii przełyku.

dwuwarstwowe zamknięcie przełyku piersiowego jest często przytwierdzone do płata mięśni międzyżebrowych, osierdzia lub omentum, a przełyk brzuszny może być wzmocniony dorem żołądkowym, tupetem lub fundoplikacją Nissen., Złożoność podejmowania decyzji chirurgicznych zwiększa się w obecności chorób przełyku, takich jak achalazja, zaburzenia motoryki przełyku, zwężenia lub nowotworu złośliwego. W obecności ciężkiej dysfunkcji przełyku lub nowotworu złośliwego przed perforacją, może być najlepiej kontynuować resekcji przełyku i późniejszej rekonstrukcji z odpowiednim przewodem. Zaangażowanie doświadczonego chirurga przełyku w tym otoczeniu jest nieocenione.

Jakie jest podejście diagnostyczne, jeśli ta wstępna ocena nie wskaże przyczyny?,

Wizualizacja przekrojowa szyi, śródpiersia i górnej części brzucha podczas przełyku kontrastowego jest bardzo wrażliwa (> 90%) w identyfikacji pozasłonecznych zbiorów powietrza i płynów, dlatego powinna być początkowo badaniem z wyboru u stabilnego i współpracującego pacjenta. Tomografia komputerowa jest bardzo przydatna u pacjentów niezdolnych do poddania się formalnej jaskółce kontrastowej.,

jeśli diagnoza perforacji przełyku jest nadal kwestionowana, starannie wykonana endoskopia elastyczna wiąże się ze 100% czułością i 83% swoistością w diagnostyce perforacji przełyku. Ponadto endoskopia ma zaletę bezpośredniego wizualizacji łez śluzówki, perforacji, zmian patologicznych i zwężeń, co dodatkowo pomaga w leczeniu pacjentów z perforacją przełyku.

jakie są dowody?

Chirurgiczne leczenie perforacji przełyku. Amaaaaaaaaaaaaa 53. 1987. 183-91,

Brinster, CJ, Singhal, S, Lee, L. „Evolving options in the management of esophageal perforation”. Ann Thorac 77. 2004. 1475-83 (Najbardziej wszechstronny przegląd perforacji przełyku w ciągu ostatniej dekady. Przegląd literatury perforacji przełyku od diagnozy do leczenia i dostarcza danych wyników różnych zabiegów.)

Vogel, SB, Rout, WR, Martin, TD, Abbitt, PL. „Perforacja przełyku u dorosłych: agresywne, zachowawcze leczenie obniża zachorowalność i śmiertelność”. Anna123 241. 2005. 1016-21, (Jeden z pierwszych raportów dokumentujących wykonalność nieoperacyjnego postępowania z perforacją przełyku. W szczególności agresywne podejście interwencyjne zostało wykorzystane w wielu badaniach wyobraźni i procedurach ukierunkowanych na obraz.)

Sutcliffe, RP, Forshaw, MJ, Datta, G. „leczenie chirurgiczne zespołu Boerhaave' a w ośrodku trzeciorzędowym przełyku”. Ann R Coll Surg Engl. o. 91. 2009. 374-80 (Artykuł przedstawia współczesną chirurgiczną terapię spontanicznej perforacji przełyku.)

Shaker, H, Elsayed, H, Whittle, I, Hussein, S, Shackcloth, M., „Wpływ” złotej reguły 24-h” na rokowanie perforacji przełyku w epoce nowożytnej”. Eur J 38. 2010. 216-22 (Znaczenie wczesnej diagnozy i interwencji omówiono w tym artykule. Diagnozowanie perforacji przełyku i rozpoczęcie leczenia w ciągu pierwszych 24 godzin od zdarzenia było najbardziej spójnym predyktorem korzystnego wyniku w literaturze.)

Kavic, SM, Basson, MD. „Powikłania endoskopii”. Am J. T. 181. 2001. 319-32 (Perforacja jatrogenna stała się najczęstszą przyczyną perforacji przełyku., W artykule omówiono powikłania endoskopii.)

Abbas, G, Schuchert, MJ, Pettiford, BL. „Współczesne Postępowanie w perforacji przełyku”. Operacja. o. 146. 2009. S. 749,55; dyskusja 755-6. (Nowszy wielkoformatowy przegląd retrospektywny wyników perforacji przełyku w jednej instytucji. Autorzy próbują skonstruować wynik kliniczny przewidujący wynik i służyć jako przewodnik po terapii.)

Freeman, RK, Van Woerkom, JM, Ascioti, AJ. „Umieszczenie stentu przełyku w leczeniu jatrogennej perforacji śródmózgowej przełyku”. Ann Thorac 83., 2007. 2003-7. miejsce

Kim, AW, Liptay, MJ, Snow, N. „zastosowanie silikonowych stentów obejściowych przełyku w leczeniu opóźnionych złożonych zaburzeń przełyku”. Ann Thorac 85. 2008. 1962-7.miejsce