jak zdiagnozować PFO
echokardiografia przełykowa (TOE) jest lepsza niż echokardiografia przełykowa (TTE) w diagnostyce PFO i określeniu jego szczegółów morfologicznych (rys. 11 i 22).). W związku z tym TOE jest uważany za procedurę obrazowania z wyboru u dorosłych pacjentów z podejrzeniem zatoru paradoksalnego.,9-11 w celu wykrycia przetaczania od prawej do lewej strony przez PFO, mieszany środek kontrastowy z soli fizjologicznej jest zazwyczaj wstrzykiwany do żyły obwodowej podczas fazy naprężenia manewru Valsalva, a przegroda przedsionkowa jest obrazowana podczas fazy uwalniania tego manewru. Najlepszy kąt do wizualizacji to około 90°, co odpowiada bardziej pionowej płaszczyźnie. Jest to najprawdopodobniej spowodowane orientacją PFO, która z większym prawdopodobieństwem wpływa na bardziej czaszkową część fossa ovalis, gdzie spodziewany jest brak zespolenia przegrody pierwotnej i przegrody secundum11 (ryc.,
rysunek schematyczny przedstawiający anatomię przegrody międzykomorowej i potencjalną wyższość stosowania bardziej pionowej płaszczyzny (obraz sektora po lewej stronie). Szczegóły w tekście. Ao, aorta; LA, lewy przedsionek; RA, prawy przedsionek; SVC, żyła główna górna. Zaadaptowane z Chenzbraun et al. J Am Soc Echocardiogr 1993; 6: 417.
echokardiografia przełykowa pacjenta z Patentowym otworem owalnym (PFO), uzyskana pod kątem 85°, wykazująca szerokie oddzielenie w przegrodzie międzykomorowej (strzałka)., Ao, korzeń aorty; IAS, przegroda międzykomorowa; LA, lewy przedsionek; RA, prawy przedsionek.
ten sam pacjent podczas uwalniania produktu Valsalva i po wstrzyknięciu wzburzonej soli fizjologicznej, wykazując obecność kilku pęcherzyków przez przegrodę międzykomorową (IAS) do lewego przedsionka (strzałka).
chociaż palec u nogi jest uważany za „złoty standard” techniki diagnozowania boczników od prawej do lewej, stosowanie sedacji utrudnia wykonywanie manewru Valsalva., Kuhl i współpracownicy 12 zbadali 111 pacjentów z incydentem mózgowym przy użyciu poligelatynowego środka kontrastowego zamiast wzburzonego roztworu soli fizjologicznej. W tej wybranej grupie pacjentów TTE wykonywano bezpośrednio po palcu i w związku z tym pacjent był nadal uśpiony, co mogło ograniczać zdolność do wykonania zadowalającego manewru Valsalva. Mimo to wykazywały podobne dodatnie TTE i TOE dla PFOs. Camp i współpracownicy 13 przebadali 109 kolejnych pacjentów i wykryli 24 pacjentów (22%) z przetoką zarówno przez TTE, jak i palec u nogi., Ponownie w tym badaniu najpierw wykonano palec u nogi, co potencjalnie mogłoby skutkować niezadowalającym manewrem Valsalvy. Ha i współpracownicy 14 w badaniu z udziałem 136 pacjentów po udarze mózgu wykryli 40 pacjentów z PFO. Stwierdzono, że czułość i swoistość TTE z obrazowaniem harmonicznym wynosi odpowiednio 62,5% i 100%, w porównaniu do TOE jako „złoty standard”, bez pacjentów z dodatnim/ujemnym TTE., Ostatnio Clarke i współpracownicy 15 wykazali w grupie 110 pacjentów, że TTE z manewrem Valsalva był tak dobry jak palec u nogi w diagnozowaniu boczników, stwierdzając, że manewr Valsalva zwiększa rozmiar przetoki.15
istnieje również potrzeba standaryzacji identyfikacji i kwantyfikacji PFO, która obecnie nie istnieje. We francuskim badaniu PFO-ASA zdefiniowano obecność PFO, jeśli w lewym przedsionku pojawiły się co najmniej trzy pęcherzyki kontrastowe., Stopień przetaczania określono jako mały, jeśli pojawiły się 3-9 bąbelków kontrastu, umiarkowany, jeśli pojawiły się 10-30 bąbelków kontrastu, a duży, jeśli pojawiło się więcej niż 30 bąbelków kontrastu w lewym przedsionku.W badaniu tym sonografowie nie zgadzali się co do obecności PFO u 13,9% pacjentów oraz co do stopnia przetaczania u 26,6%.,17 w patent foramen ovale in cryptogenic stroke study (PICSS) uznano, że PFO jest obecny, jeśli > 1 pęcherzyk kontrastowy pojawił się w lewym przedsionku, a autorzy użyli punktu odcięcia dla dużej przetoki, jeśli można wykazać więcej niż 10 pęcherzyków w lewym przedsionku.18 bardzo niedawno dobrze pokazano, że dla danego PFO ilość manewru kontrastowego od prawej do lewej jest kwestią ciśnienia wydechowego podczas manewru Valsalva.,19 wcześniej wykazano, że w każdym manewrowaniu od prawej do lewej strony PFO znacznie się różni i że wielkość manewrowania kontrastowego niekoniecznie koreluje z rzeczywistą wielkością anatomiczną PFO.20-22 ze względu na Orientację krwi żyły głównej dolnej (która potencjalnie zawiera zator wynikający z zakrzepu żył miednicy lub żył głębokich) do fossa ovalis, nawet duże PFO może zostać pominięte, jeśli środek kontrastowy jest podawany przez żyłę łokciową, ponieważ pęcherzyki te mogą zostać przekierowane z fossa ovalis przez ten przepływ krwi.,20,23 te wzorce przepływu są pogarszane przez zastawkę Eustachiusza, która kieruje krew z żyły głównej dolnej preferencyjnie do obszaru fossa ovalis i może być badana przez podawanie kontrastowe do żyły stopy.21,23,24 jako Uwaga, zastawka Eustachiusza jest często postrzegana u pacjentów z PFO.24,25 Ponadto istnieją doniesienia wskazujące, że echokardiografia kontrastowa transstorakowa z trybem obrazowania harmonicznego może być zbyt wrażliwa kosztem zmniejszonej swoistości dla detekcji PFO.,Ponadto, czas do pojawienia się pęcherzyków kontrastowych w lewym przedsionku, który jest używany jako jedna z cech odróżniających przetoki wewnątrzczaszkowe od (fizjologicznych) wewnątrzmacicznych, okazał się zawodny.27-30
Przezczaszkowy Doppler jest alternatywną metodą wykrywania PFO i jest uważana przez niektórych za lepszą od stosowania dwuwymiarowego obrazowania echokardiograficznego przegrody przedsionkowej po dożylnym wstrzyknięciu środka kontrastowego soli fizjologicznej.31