Szanowny redaktorze,
opisujemy przypadek głębokiego otępienia po próbie samobójczej Zolpidemem (Stillnox). 64-letni pacjent został przyjęty nieprzytomny na izbę przyjęć. Zgodnie z dokumentem medycznym przywiezionym przez jego rodzinę, pacjent został niedawno zdiagnozowany z zespołem APLA, miał 2 poprzednie CVAs, ostatni z nich, po zlokalizowaniu w płacie potylicznym, spowodował ślepotę korową., Jego żona opisywała pogorszenie pamięci krótkotrwałej, utratę apetytu i obniżony nastrój w ciągu ostatnich kilku miesięcy. Tydzień przed przyjęciem pacjent był hospitalizowany na oddziale neurologicznym cierpiącym na dezorientację i utratę pamięci; wykonano tomografię komputerową mózgu i EEG, zwiększono dawkę Depalet. Przewlekle leczono go Depaleptem, wenlafaksyną( Viepax), Zolpidem( Stillnox), Prednisonem, Plaquenilem (Hydroksychlorochiną), mirtazapiną (Miro), Tioradazyną (Ridazyną), atenololem (Normiten), aspiryną i warfaryną., Załoga karetki poinformowała o znalezieniu nieprzytomnego pacjenta w jego sypialni z pustymi paczkami nieznanych leków rozrzuconych wokół niego.
po przyjęciu na ostry dyżur pacjent wykazywał stabilność hemodynamiczną i oddechową; czynności życiowe były w normie, poziom świadomości określano jako stupor lub śpiączkę (GCS – 6). Badanie fizykalne w normie, badanie neurologiczne wykazało obustronny ból, reakcję źrenic na światło, hipotonus ogólny i pozytywny znak Babińskiego w prawej nodze. Nie obserwowano sztywności karku., Pełne badanie krwi, pełna chemia, w tym elektrolity, gazy we krwi i poziom kwasu walporowego były nie niezwykłe. Płukanie żołądka nie ujawniło żadnych leków ani innych szkodliwych substancji. RTG klatki piersiowej i EKG w normie. U pacjenta nie stwierdzono odpowiedzi na podanie Naloxonu. W nocy pacjent przez większość czasu pozostawał w otępieniu, ale reagował na podawanie Flumazenilu w krótkich odstępach czasu.,
pierwsze badanie toksykologiczne moczu, wysłane pacjentowi około 3 godzin po szacowanym czasie połknięcia leku, okazało się ujemne na obecność jakichkolwiek szkodliwych substancji, w tym benzodiazepin. Drugi test, wykonany rano, około 20 godzin po szacowanym czasie połknięcia, wykazał pozytywny słaby wynik PCP (fencyklidyna). W tym czasie pacjent w pełni wyzdrowiał i był w stanie przyznać się do próby samobójczej przez spożycie około 40 tabletek 5 mg zolpidemu (Stillnox)., Pacjent szczegółowo wyjaśnił przyczyny swoich działań i poprosił o pomoc psychiatryczną. W ciągu kilku następnych dni u pacjenta rozwinęło się ciężkie zachłystowe zapalenie płuc, prawdopodobnie jako powikłanie niskiego poziomu świadomości po przyjęciu. Przewlekłe leczenie Zolpidemem zostało przerwane, a pacjent został wypisany ze szpitala w celu kontynuowania obserwacji ambulatoryjnej.
Zolpidem jest skutecznym, Nie-benzodiazepinowym środkiem nasennym do krótkotrwałego leczenia bezsenności. Działa szybko, zwykle w ciągu 15 minut i ma krótki okres półtrwania od dwóch do trzech godzin., Farmakologiczna aktywność zolpidemu wynika z selektywnego wiązania się z centralnymi receptorami benzodiazepinowymi podtypu omega 1 (Salvà i Costa, 1995), które są receptorami GABAA zawierającymi α1, znajdowanymi głównie w mózgu. Jego ograniczona aktywność agonistyczna w podjednostkach α2 i α3 sprawia, że Zolpidem jest silnym środkiem uspokajającym i nasennym o minimalnej skuteczności anksjolitycznej (Gunja, 2013). Najczęstsze działania niepożądane obejmują ból głowy, zaburzenia żołądkowo-jelitowe i zawroty głowy, wszystkie prawdopodobnie gorsze u pacjentów w podeszłym wieku; dlatego zaleca się zmniejszenie dawki w tej grupie (Drover et al., 2000).,
w przeglądzie 344 przypadków celowego ostrego przedawkowania zolpidemu opublikowanym w 1994 roku, zatrucie można jednoznacznie przypisać Zolpidemowi tylko w 105 przypadkach, przy czym większość pacjentów wykazywała senność, a tylko nieliczni byli w śpiączce lub niewydolności oddechowej (Garnier et al., 1994). W literaturze medycznej opisano bardzo niewiele przypadków śpiączki po przedawkowaniu zolpidemu; większość z nich opisuje krótkotrwałą śpiączkę reagującą na flumazenil, a we wszystkich przypadkach leczenie podtrzymujące doprowadziło do całkowitego wyzdrowienia (Hamad and Sharma, 2001; Kuzniar et al., 2010)., W naszym przypadku obraz kliniczny i historia wzbudziły podejrzenie przedawkowania narkotyków, ale żaden nie został wykryty przy użyciu standardowych narzędzi ER.
Zolpidem można wykryć głównie we krwi lub moczu, ten ostatni jest bardziej przydatny w rutynowych badaniach przesiewowych leków nadużywania i toksykologii. Przyjmuje się, że okno wykrywania w moczu dla dawek terapeutycznych wynosi około 24-48 godzin i prawdopodobnie będzie zwiększane po przedawkowaniu lub zatruciu (Drover et al., 2000). Najbardziej wiarygodną metodą analizy jest chromatografia gazowa lub cieczowa, z wybraną metodą detekcji jest spektrometria mas., Metody te są drogie, wymagają zaawansowanej technologii i nie są rutynowo używane w oddziałach ratunkowych. Częściej, oddziały ratunkowe i kliniki używać testów na bazie przeciwciał (testy immunologiczne). Te proste zestawy diagnostyczne są bardzo skuteczne, ponieważ zapewniają opiekunom szybki pozytywny lub negatywny wynik dla szerokiego spektrum leków nadużywania.
zestaw do badań toksykologicznych stosowany w naszej placówce to zestaw Multi Drug wyprodukowany przez Innovacon™; jego niższe limity dla benzodiazepin i PCP wynoszą odpowiednio 300 ng/ml i 25 ng / ml., Na całym świecie istnieje bardzo niewiele zestawów testów immunologicznych do specyficznego wykrywania zolpidemu w moczu, a ich specyficzność w oparciu o ograniczoną literaturę istniejącą na ten temat wynosi 25% -90% (Reidy et al., 2011; Huynh et al., 2009). Rozsądnym wyjaśnieniem dla tak wysokiego wskaźnika wykrywalności fałszywie dodatniego jest test reaktywności krzyżowej z metabolitami zolpidemu., Profil wydalania zolpidemu jest różny u pacjentów wcześniej nieleczonych w porównaniu do długotrwałych użytkowników, a metabolity tego leku wydają się mieć różne profile wydalania w czasie, czasami powodując wyższe stężenia specyficznych metabolitów przez dłuższy czas po spożyciu (Reidy et al., 2011).
niemniej jednak, Zolpidem sam nie jest zgłaszane do reaktywności krzyżowej ze standardowymi lekami nadużywania testowanych w badaniach toksykologicznych, w tym PCP (Piergies et al., 1997)., Specjalnie dla PCP, istnieje 5 udokumentowanych leków w literaturze medycznej z możliwą reaktywnością krzyżową z PCP na zestawach badań toksykologicznych opartych na testach immunologicznych: dekstrometorfan, wenlafaksyna, meperydyna, tiorydazyna i mezorydazyna (Krasowski et al., 2009; Sena i in., 2002). Dlatego rozsądnie jest stwierdzić, że w naszym przypadku dodatni odczyt PCP w moczu pacjenta jest przypisany tiorydazynie, który pacjent otrzymał pierwszego ranka hospitalizacji w ramach jego przewlekłego leczenia., Ważne jest, aby pamiętać, że przewlekłe leczenie wenlafaksyny u pacjenta zostało przerwane na początku hospitalizacji i odnowione tylko 3 dni po przyjęciu, co zmniejsza prawdopodobieństwo fałszywie dodatniego powodu.
biorąc pod uwagę bardzo powszechne stosowanie zolpidemu w USA (i na całym świecie), należy rozważyć jako możliwą etiologię stuporu lub śpiączki u każdego pacjenta narażonego na działanie tego leku. Negatywne badania toksykologiczne moczu i pozytywna reakcja kliniczna na Flumazenil (a nie nalokson) mogą służyć jako ważne wskazówki / wskaźniki dla diagnozy., Ponadto nasz raport jest zgodny z wcześniejszymi publikacjami na temat tiorydazyny jako możliwej przyczyny fałszywie dodatnich wyników PCP w zestawach do badań immunologicznych toksycznych leków.