leczenie
leczenie pacjentów z VVF musi obejmować ich natychmiastowe, a w większości przypadków późniejsze postępowanie chirurgiczne. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę potrzeby żywieniowe i rehabilitacyjne pacjentów. Gdy planowane jest opóźnione podejście do zabiegu, ważne jest, aby zadbać o ochronę sanitarną i skórę. W 10% przypadków przetoka zamyka się samoistnie po 0.,5-2 miesięcy cewnikowania cewki moczowej i leki przeciwcholinergiczne, zwłaszcza jeśli przetoka ma małą średnicę, jest wcześnie wykryty lub nie ma nabłonka przetoki. Jeśli diagnoza zostanie ustalona późno i przetoka nabłonka, elektrokoagulacja warstwy śluzówki i 2-4 tygodnie cewnikowania może prowadzić do zamknięcia . Jednak u pacjentów z cienką przegrodą pęcherzowo-pochwową, dużym VVF lub z znacznym zapaleniem wokół przetoki, fulguration ryzyko niepowodzenia i możliwość powiększenia rozmiaru przetoki i dewitalizacji sąsiednich tkanek., Uszczelniacz fibrynowy był stosowany jako środek wspomagający w leczeniu VVF. Materiał ten może być wstrzykiwany bezpośrednio do przetoki po elektrokoagulacji. Pęcherz jest następnie odprowadzany przez kilka tygodni. Wynik terapeutyczny tego podejścia jest wynikiem żelowego charakteru uszczelniacza fibrynowego, który zatyka otwór do momentu wrastania tkanki z krawędzi przetoki. Fibrynowy uszczelniacz został również z powodzeniem stosowany w połączeniu z kolagenem jako dodatkowa „wtyczka”. Niestety, w większości przypadków, te konserwatywne metody zawodzą i wydajność operacji jest potrzebna.,
czas interwencji powinien zmierzać do znalezienia kompromisu pomiędzy pragnieniem uwolnienia pacjenta od utraty moczu i oczekiwaniem na optymalne warunki do zamknięcia. Operacja powinna być odroczona, jeśli devitalized tkanek, zapalenie pęcherza moczowego, lub inkrustacji jest obecny. Klasyczna strategia to opóźniona naprawa, podejmowana po 3-6 miesiącach, aby umożliwić gojenie wszelkich stanów zapalnych i obrzęków. Nawet opóźnienie 1-2 lat jest uzasadnione po uszkodzeniu promieniowaniem. Regularne badanie jest podstawą wyboru najwcześniejszej daty operacji., Pierwszym krokiem przed naprawą jest leczenie ostrej infekcji antybiotykami, podczas gdy inkrustowane złogi muszą być usunięte zarówno z pęcherza moczowego, jak i pochwy.
nadal trwają argumenty, czy droga brzuszna lub pochwy jest najbardziej odpowiednia do naprawy przetoki. Ogólnie rzecz biorąc, proste przetoki są leczone za pomocą prostych podejść dopochwowych, podczas gdy złożone przetoki są zwykle leczone albo dopochwowo za pomocą klapy mięśniowo-skórnej lub poprzez podejście brzuszne. Większość chirurgów ginekologicznych faworyzuje podejście do pochwy., Takie podejście minimalizuje powikłania operacyjne, pobyt w szpitalu, utratę krwi i ból po zabiegu i nadal osiąga wskaźniki sukcesu w porównaniu z podejściem brzusznym . Jednocześnie jednak może to być związane ze skróceniem pochwy i tworzeniem martwej przestrzeni, w której może rozwinąć się infekcja i stan zapalny ., Przeciwwskazania do podejścia do pochwy obejmują: silnie osadzony nabłonek pochwy wokół przetoki, małą pojemność lub słabo zgodny pęcherz, naprawę wymagającą reimplantacji moczowodu, zajęcie innych struktur miednicy, zwężenie pochwy lub niemożność uzyskania właściwej ekspozycji . Operacja Przezbrzuszna O ' Connora była do tej pory najbardziej akceptowaną metodą naprawy przetoki nadnerczowej., Tradycyjna operacja O ' Connora wykorzystuje dostęp nadtrzewnowy do rozwarstwienia przestrzeni zaotrzewnowej w celu sekcji pęcherza moczowego, a następnie długą cystotomię strzałkową (bivalving pęcherza moczowego) aż do osiągnięcia przetoki. Przetoka jest wycięta, a następnie dwuwarstwowe zamknięcie Po przeniesieniu tkanki między ścianami pęcherza i pochwy. Podejście brzuszne zostało zalecane w przypadku: (1) wysokich cofniętych przetok w wąskiej pochwie, (2) przetok bliższych moczowodom, (3) przypadków z towarzyszącą patologią miednicy oraz (4) przetok wielokrotnych ., Ponadto podejście brzuszne ma dobre wyniki z trwałym sukcesem (85-100 %) . Podejście przezotrzewnowe daje możliwość szerokiej eksploracji i wykorzystania przeszczepu otrzewnowego lub omenowego w zarządzaniu większymi przetokami. Jeśli istnieje związana patologia wewnątrzbrzuszna, podejście brzuszne pozwala na jednoczesne procedury. Podejście przezotrzewnowe jest konieczne, jeśli obecna jest inna patologia dootrzewnowa lub jeśli były poprzednie nieudane próby, sztywna ściana pochwy lub potrzeba przeszczepu interposed jamy brzusznej., W każdym przypadku, interposed tkanki służy do tworzenia dodatkowej warstwy w naprawie, wypełnić martwą przestrzeń, i przynieść nowe ukrwienie w obszarze. Jako takie są najczęściej stosowane w naprawie przetok promieniowych lub w celu ograniczenia blizn i zmniejszenia wysiłkowego nietrzymania moczu po przetokach naprawczych u pacjentów z przetokami cewki moczowej i szyi pęcherza moczowego.
, W większości przypadków, ze względu na zmiany anatomiczne, procedura jest zarówno pochwy i jamy brzusznej, ale jeśli anatomia jest zachowana, podejście pochwy z klapą zawsze należy rozważyć jako pierwszy. W niektórych przypadkach chirurgiczna naprawa VVF zawiedzie wielokrotnie, prawdopodobnie z powodu istniejącego nowotworu miednicy, poważnego uszkodzenia radiacyjnego i/lub dużej utraty tkanek miękkich, zwłaszcza w ustawieniu przetoki położniczej. Ponadto niektórzy pacjenci mogą po prostu nie być kandydatami do naprawy ze względu na współistniejące choroby medyczne., Dla powyższych grup można rozważyć odprowadzenie moczu w postaci przewodu moczowego lub zbiornika kontynentalnego. Przetoki u pacjentów, którzy nie są kandydatami do interwencji chirurgicznej, mogą być zarządzane przezskórną niedrożnością moczowodu i trwałą nefrostomią . W krajach rozwijających się, gdzie cewniki i urządzenia stomijne są zbyt drogie lub całkowicie niedostępne, kontynentalne odprowadzanie moczu lub urostomia z nietrzymaniem moczu często nie są praktyczne, co przedstawia problemy etyczne z alternatywnymi metodami leczenia ., W takich sytuacjach wewnętrzne odprowadzenie moczu z ureterosigmoidostomią ma pewne zastosowanie u pacjentów z niezniszczalnymi dolnymi drogami moczowymi. Należy go uznać za operację ostateczną ze względu na jego znaczny potencjał metaboliczny i nowotworowy.
bardzo wysokie lub duże VVFs w bliskiej odległości od otworów moczowodowych lub gdy jest związane z wodonerczem, wodobrzuszem lub wodobrzuszem lub brak mankietu pochwy są uważane za złożone przetoki i wymagają przezbrzusznego podejścia przezbrzusznego., Skuteczne leczenie takich przetok jest w dużej mierze uzależnione od rozsądnego stosowania klap międzykomórkowych. Klapa omenalna jest bez wątpienia najbardziej wszechstronna; może być stosowana w zabiegach jamy brzusznej i kombinowanych jamy brzuszno–pochwy. Operacja musi być wykonywana w centrum doskonałości i pytania dotyczące adekwatności doświadczenia chirurgicznego, wiedzy technicznej, opieki pielęgniarskiej i urządzeń do transfuzji krwi muszą być rozwiązane przed próbą skomplikowanych napraw pęcherzowo-pochwowych.,
ponadto wykonalna jest laparoskopowa naprawa przetoki pęcherzowo-pochwowej bez otwierania pęcherza oraz z zastosowaniem szwów wewnątrzczaszkowych i międzykomorowych u wybranych pacjentów. Będzie to przydatne uzupełnienie przezpochwowej naprawy przetok, jeśli zmniejszy się chirurgiczna zachorowalność na otwarte podejście brzuszne. Laparoskopowa naprawa VVF jest najbardziej przydatna w tych samych scenariuszach, co naprawa Przezbrzuszna, na przykład w ustawieniu wysokiego VVF, w którym operacja pochwy byłaby anatomicznie trudna., Chociaż podejście laparoskopowe w rękach ekspertów może zapewnić wysoki wskaźnik sukcesu, nie jest powszechnie praktykowane ze względu na koszty i znaczne krzywe uczenia się narzucone przez wewnątrzustrojowe szwy laparoskopowe, wymóg naprawy VVF, który jest zaawansowaną umiejętnością, której brakuje wielu chirurgów . Udana naprawa robota VVF została po raz pierwszy zgłoszona w 2005 roku . Opisano technikę pięcioportową, wykorzystującą opakowanie dopochwowe w celu utrzymania odmy otrzewnowej w całym przypadku . Udane zamknięcie zostało potwierdzone zatrzymaniem odmy otrzewnowej po usunięciu opakowania pochwowego., Zalety techniki zrobotyzowanej obejmują trójwymiarową wizualizację, oprzyrządowanie nadgarstkowe zmniejszające poważne kątowanie wymagane do laparoskopowej naprawy VVF oraz technicznie prostsze wiązanie węzłów wewnątrzustrojowych. Wątpliwe jest, że pojedyncza procedura pojawi się jako optymalny zabieg dla wszystkich pacjentów z VVF, biorąc pod uwagę zmienność charakteru choroby, pacjentów, u których występuje, i wiedzy poszczególnych chirurga.