Victoria Ruffing, R. N., C. C. R. P. i Clifton O. Bingham III, M. D.,
- Epidemiologia
- Historia kliniczna
- badanie fizykalne
- choroba Pozawałowa
- badania laboratoryjne
- wyniki radiograficzne
- przebieg kliniczny
epidemiologia
reumatoidalne zapalenie stawów ma zasięg ogólnoświatowy z szacowaną częstością występowania od 1 do 2%. Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem, dochodząc do 5% u kobiet w wieku powyżej 55 lat. Średnia roczna częstość występowania w Stanach Zjednoczonych wynosi około 70 na 100 000 rocznie., Zarówno częstość występowania, jak i częstość występowania reumatoidalnego zapalenia stawów są dwa do trzech razy większe u kobiet niż u mężczyzn. Chociaż reumatoidalne zapalenie stawów może występować w każdym wieku, pacjenci najczęściej są po raz pierwszy dotknięte w trzecim do szóstego dziesięciolecia.
Historia kliniczna
typowy przypadek reumatoidalnego zapalenia stawów zaczyna podstępnie, z powolnym rozwojem objawów w ciągu tygodni do miesięcy. Często pacjent po raz pierwszy zauważa sztywność w jednym lub więcej stawach, zwykle towarzyszy ból podczas ruchu i tkliwość w stawie., Liczba stawów zaangażowanych jest bardzo zmienna, ale prawie zawsze Proces jest ostatecznie wielostawowe, z udziałem pięciu lub więcej stawów. Sporadycznie, pacjenci doświadczają wybuchowego wielostawowego początku występującego w ciągu 24 do 48 godzin. Innym wzorem jest prezentacja palindromiczna, w której pacjenci opisują obrzęk w jednym lub dwóch stawach, które mogą trwać od kilku dni do tygodni, a następnie całkowicie odejść, później powrócić w tym samym lub innych stawach, ze wzorem rosnącym w czasie.,
stawy zaangażowane najczęściej są bliższe międzypaliczkowe (PIP) i śródręczno-paliczkowe (MCP) stawów rąk, nadgarstków i małych stawów stóp, w tym stawów śródstopia (MTP). Barki, łokcie, kolana i kostki są również dotknięte w wielu pacjentów. Dystalne stawy międzypaliczkowe (DIP) są na ogół oszczędzane. Z wyjątkiem kręgosłupa szyjnego, kręgosłup jest nienaruszony.,
niespecyficzne objawy ogólnoustrojowe, głównie zmęczenie, złe samopoczucie i depresja, mogą Zwykle poprzedzać inne objawy choroby o tygodnie lub miesiące i być wskaźnikami trwającej aktywności choroby. Zmęczenie może być szczególnie niepokojącą cechą choroby dla wielu pacjentów. Wzór objawów może woskować i słabnąć w ciągu dnia, a nawet z dnia na dzień. Czasami „rozbłyski” RZS są doświadczane jako wzrost tych objawów ogólnoustrojowych więcej niż dyskretny obrzęk stawów lub tkliwość. Gorączka czasami występuje i prawie zawsze jest niski stopień (37° do 38°C; 99° do 100°F)., Wyższa gorączka sugeruje inną chorobę i zakaźne przyczyny muszą być brane pod uwagę, zwłaszcza u pacjentów, którzy przyjmują terapie biologiczne i leki immunosupresyjne.
poranna sztywność, utrzymująca się dłużej niż godzinę, ale często trwająca kilka godzin, może być cechą każdego zapalenia stawów, ale jest szczególnie charakterystyczna dla reumatoidalnego zapalenia stawów. Jego czas trwania jest użytecznym wskaźnikiem aktywności zapalnej choroby. Podobna sztywność może wystąpić po długim okresie siedzenia lub bezczynności (zjawisko żelu)., Natomiast pacjenci z zwyrodnieniowym zapaleniem stawów skarżą się na sztywność trwającą tylko kilka minut.
badanie fizykalne
symetryczny obrzęk stawów jest charakterystyczny dla reumatoidalnego zapalenia stawów, które utrzymuje się przez pewien czas. Jednak gdy tylko kilka stawów jest dotkniętych na początku choroby, symetria może nie być widoczna i nie powinna wykluczać rozpoznania RZS., Staranne badanie palpacyjne stawów może pomóc odróżnić obrzęk zapalenia stawów od powiększenia kości widziane w chorobie zwyrodnieniowej stawów, z obrzękiem często opisywane jako jest ciasto lub gąbczaste w RZS w przeciwieństwie do firmy knobby rozszerzenia w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Obrzęk stawów PIP i MCP rąk jest częstym wczesnym stwierdzeniem(Na zdjęciu poniżej). Nadgarstki, łokcie, kolana, kostki i MTP są inne stawy często dotknięte, gdzie obrzęk jest łatwo wykryć. Ból przy biernym ruchu jest wrażliwym testem na zapalenie stawów, jak ściskanie przez MCPs i MTPs., Czasami stan zapalny stawów będzie czuć ciepło w dotyku. Stan zapalny, deformacja strukturalna lub oba mogą ograniczać zakres ruchu stawu. Z biegiem czasu u niektórych pacjentów z RZS rozwijają się deformacje w dłoniach lub stopach. RZS (ang. distal joints of the fingers)-stawy dystalne palców (DIPs) i kręgosłupa, z wyjątkiem odcinka szyjnego kręgosłupa (zwłaszcza stawu łokciowo-osiowego w C1-C2), które mogą być związane zwłaszcza z chorobą dłuższego stania.,
Używany za zgodą American College of Rheumatology.
deformacja stała jest niepożądanym wynikiem procesu zapalnego. Uporczywe zapalenie pochewki ścięgna i błony maziowej prowadzi do powstawania torbieli maziowych oraz do przesunięcia lub zerwania ścięgien. Zerwanie ścięgna prostownika w grzbietowej części ręki jest częstym i wyłączającym problemem.,
Używany za zgodą American College of Rheumatology.
zaawansowane zmiany w RZS (pokazane poniżej) obejmują odchylenie łokciowe palców w stawach MCP, nadmierną rozciągliwość lub hiperfleksję stawów MCP i PIP, przykurcze zgięcia łokci i podwichnięcie kości nadgarstka i palców (cocked-up).,
Używany za zgodą American College of Rheumatology.
choroby pozawałowe
chociaż stawy są prawie zawsze głównym celem RZS, mogą być również zaangażowane inne układy narządów. Pozastawowe objawy RZS występują najczęściej u pacjentów seropozytywnych z cięższą chorobą stawów., Objawy pozawałowe mogą rozwinąć się nawet w chorobie, gdy jest mało aktywnego zaangażowania stawów.
guzki reumatoidalne. Guzek podskórny jest najbardziej charakterystycznym pozawałowym uszkodzeniem choroby. Guzki występują w 20-30% przypadków, prawie wyłącznie u pacjentów seropozytywnych. Znajdują się one najczęściej na powierzchniach prostowników ramion i łokci (pokazano poniżej), ale są również podatne na rozwój w punktach nacisku na stopy i kolana. Rzadko guzki mogą pojawić się w narządach trzewnych, takich jak płuca, serce lub twardówka oka., (dowiedz się więcej o guzkach reumatoidalnych w raporcie przypadku #6)
przedruk z kolekcji Clinical Slide na temat chorób reumatycznych, copyright 1991, 1995, 1997. Używany za zgodą American College of Rheumatology.
choroby układu krążenia. Istnieje kilka objawów płucnych reumatoidalnego zapalenia stawów, w tym zapalenie opłucnej z wysiękiem lub bez, guzki wewnątrzmaciczne i rozproszone włóknienie śródmiąższowe., W badaniu czynnościowym płuc często występuje restrykcyjna wada wentylacyjna ze zmniejszoną objętością płuc i zmniejszoną zdolnością dyfuzyjną tlenku węgla. Chociaż głównie bezobjawowe, największym problemem jest odróżnienie tych objawów od infekcji i guza. (dowiedz się więcej o powikłaniach płucnych w reumatoidalnym zapaleniu stawów w opisie przypadku # 6)
miażdżyca jest najczęstszą manifestacją układu krążenia w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Jest to również główna przyczyna zgonu pacjenta z RZS., Ponieważ przewlekłe zapalenie może być przyczyną miażdżycy, możliwe jest, że wczesne agresywne leczenie RZS może zmniejszyć częstość występowania lub nasilenie chorób serca. Zapalenie osierdzia obserwowane również w przypadku RZS.
choroby oczu. Zapalenie rogówki z zespołem Sjogrena jest najczęstszą oczną manifestacją reumatoidalnego zapalenia stawów. Sicca (suche oczy) jest częstą dolegliwością. Episcleitis występuje sporadycznie i objawia się łagodnym bólem i intensywnym zaczerwienieniem dotkniętego oka. Zapalenie twardówki i owrzodzenia rogówki są rzadkie, ale poważniejsze problemy.
zespół Sjogrena., Około 10 do 15% pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów rozwijać zespół Sjogrena, przewlekła choroba zapalna charakteryzująca się naciekiem limfocytowym gruczołów łzowych i ślinowych. Zespół Sjogrena jest chorobą autoimmunologiczną, która wpływa na funkcję gruczołu zewnątrzwydzielniczego, co prowadzi do zmniejszenia produkcji łez (keratoconjunctivitis sicca), suchość jamy ustnej (xerostomia) z zmniejszoną śliną o niskiej jakości, i zmniejszenie wydzieliny pochwy. Ważne jest, aby pacjenci byli regularnie obserwowani przez okulistę i dentystę., Dodatkowe leki są czasami wymagane w leczeniu tego stanu. Obserwuje się również poliklonalną reakcję limfoproliferacyjną charakteryzującą się limfadenopatią, a pacjenci mają zwiększone ryzyko rozwoju chłoniaka. Dodatkowe informacje na temat zespołu Sjögrena można znaleźć na naszej stronie internetowej Centrum Sjögrena.
reumatoidalne zapalenie naczyń. Najczęstszymi objawami klinicznymi zapalenia naczyń są małe zawały cyfrowe wzdłuż paznokci. nagły początek mononeuropatii niedokrwiennej (mononeuritis multiplex) lub postępującego zapalenia twardówki jest typowy dla reumatoidalnego zapalenia naczyń., Zespół zwykle pojawia się po latach seropozytywne, uporczywie aktywne reumatoidalne zapalenie stawów; jednak zapalenie naczyń może wystąpić, gdy stawy są nieaktywne. Dodatkowe informacje na temat zapalenia naczyń można znaleźć na naszej stronie internetowej Centrum Vasculitis.
Używany za zgodą American College of Rheumatology.
choroby neurologiczne.,
najczęstszym objawem neurologicznym reumatoidalnego zapalenia stawów jest łagodna, głównie czuciowa neuropatia obwodowa, zwykle bardziej zaznaczona w kończynach dolnych. Neuropatie uwięzienia (np. zespół cieśni nadgarstka i zespół cieśni nadgarstka) czasami występują u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów z powodu ucisku nerwu obwodowego przez stan zapalny tkanki obrzękowej. Mielopatia szyjki macicy wtórne do podwichnięcia atlantoaxial jest niezbyt częste, ale szczególnie niepokojące powikłanie potencjalnie powodując trwałe, nawet śmiertelne uszkodzenia neurologiczne.,
zespół Felty 'ego
zespół Felty' ego jest rzadziej spotykany niż w przeszłości. Charakteryzuje się powiększeniem śledziony i leukopenią-głównie granulocytopenią. Nawracające infekcje bakteryjne i przewlekłe oporne wrzody nóg są głównymi powikłaniami.
przebieg kliniczny
nie można przewidzieć przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów u danego pacjenta., Opisano kilka wzorców aktywności:
- spontaniczna remisja, szczególnie u pacjenta seronegatywnego w ciągu pierwszych 6 miesięcy objawów (mniej niż 10%)
- nawracające ataki wybuchowe, po których następują okresy wyciszenia, najczęściej we wczesnych fazach
- typowy wzorzec uporczywej i postępującej aktywności choroby, która ulega osłabieniu i osłabieniu.
niepełnosprawność jest większa wśród pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, przy czym 60% nie jest w stanie pracować 10 lat po wystąpieniu choroby., Ostatnie badania wykazały zwiększoną śmiertelność u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Mediana średniej długości życia została skrócona średnio o 7 lat dla mężczyzn i 3 lata dla kobiet w porównaniu z populacjami kontrolnymi. U ponad 5000 pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów z czterech ośrodków śmiertelność była dwukrotnie większa niż w populacji kontrolnej. Pacjenci z większym ryzykiem skrócenia czasu przeżycia to pacjenci z ogólnoustrojowym zajęciem pozawałowym, niską sprawnością czynnościową, niskim statusem społeczno-ekonomicznym, niskim wykształceniem i stosowaniem prednizonu., Wraz z pojawieniem się terapii w celu lepszej kontroli stanu zapalnego i strategii leczenia ukierunkowanych na niską aktywność choroby i remisję, mamy nadzieję, że statystyki dotyczące niepełnosprawności i śmiertelności ulegną poprawie.
badania laboratoryjne
żadne badanie laboratoryjne nie potwierdzi ostatecznie rozpoznania reumatoidalnego zapalenia stawów. Jednak informacje z następujących badań przyczynia się do diagnozy i zarządzania.,
- morfologia krwi (CBC)
- kompleksowy panel metaboliczny (CMP)
- Czynnik reumatoidalny (RF)
- przeciwciała przeciwko peptydom cytrulinowanym, w tym anty-CCP
- wskaźnik sedymentacji erytrocytów (ESR)
- białko C-reaktywne (CRP)
morfologia krwi wykazuje łagodną niedokrwistość u około 25 do 35% pacjentów z RA. Liczba białych krwinek jest zwykle prawidłowa u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, ale może być łagodnie podwyższona wtórnie do stanu zapalnego, a także może być bardzo niska w podgrupie pacjentów z zespołem Felty ' ego., Podobnie, liczba płytek krwi jest zwykle normalne, ale trombocytoza występuje w odpowiedzi na zapalenie.
testy chemiczne są zwykle normalne w reumatoidalnym zapaleniu stawów z wyjątkiem niewielkiego zmniejszenia albumin i wzrostu całkowitego białka odzwierciedlającego przewlekły proces zapalny. Czynność nerek i wątroby są ważne, aby sprawdzić przed rozpoczęciem leczenia i są następnie z czasem z wielu leków.
dodatni czynnik reumatoidalny występuje u 70-80% pacjentów z RZS., Dodatni anty-CCP jest bardziej specyficznym markerem RZS i występuje u podobnego odsetka pacjentów w trakcie choroby. Wysoki poziom anty-CCP wydaje się być również związany z większym nasileniem choroby.
miary stanu zapalnego są często, ale nie zawsze zwiększone w RZS. Szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR) jest zwykle podwyższona u pacjentów z RZS i u niektórych pacjentów jest pomocnym uzupełnieniem w następstwie aktywności choroby. Białko C-reaktywne (CRP) jest innym miarą stanu zapalnego, który jest często podwyższony i poprawia się wraz z kontrolą aktywności choroby.,
badania na wirusowe zapalenie wątroby typu B I C oraz badania na gruźlicę są często wykonywane jako część wstępnej oceny. Wyjściowe rentgenowskie rąk, stóp, i innych dotkniętych stawów są wspólne przy wstępnej ocenie, a czasami wyjściowe RTG klatki piersiowej uzyskuje się.
wyniki badań radiograficznych
nadżerki kości i zniszczenie chrząstki występują szybko i mogą być widoczne w ciągu pierwszych 2 lat choroby, ale nadal rozwijają się w czasie (patrz rysunek poniżej)., Te zmiany anatomiczne powodują ograniczenia w zakresie ruchu, przykurcze zgięcia i podwichnięcie (niekompletne przemieszczenie) kości stawowych. Typowe deformacje obejmują odchylenie łokciowe palców w stawach MCP, hyperextension lub hyperflexion stawów MCP i PIP (łabędź szyi i boutonniere deformacje), przykurcze zgięcia łokci, i podwichnięcie kości nadgarstka i palców (palce młotkowe i cock up deformacje). Wyniki radiologiczne na początku choroby mogą wykazywać nic innego niż obrzęk tkanek miękkich. Następnie może rozwinąć się osteopenia okołostawowa., Wraz z postępem choroby zwężenie przestrzeni stawowej jest spowodowane utratą chrząstki, a nadżerki juxta-stawowe pojawiają się, na ogół w miejscu przyczepu błony maziowej. W schyłkowym stadium choroby mogą być widoczne Duże nadżerki torbielowate kości.
Używany za zgodą American College of Rheumatology.,
niedawno wprowadzenie USG i obrazowania MRI imporved czułość wykrywania uszkodzenia stawów wcześniej w chorobie. Ultradźwięki mogą wykrywać zapalenie błony maziowej, wysięki i nadżerki, oprócz Dopplera mocy, zapewniając szacunki trwającego stanu zapalnego. MRI może wykazywać zapalne zapalenie błony maziowej, które nasila się z Gadolinem i wykazuje wczesne nadżerki. Rola tych metod w śledzeniu pacjentów w czasie w praktyce klinicznej nie jest jeszcze dobrze ustalona, ale metody te mogą poprawić zdolność do wczesnego wykrywania choroby i potwierdzenia diagnozy.,
następny: Patofizjologia reumatoidalnego zapalenia stawów