częstość występowania, Diagnostyka i leczenie hipogonadyzmu w praktyce Podstawowej Opieki Zdrowotnej
Autor: Culley C. Carson III, MD
hipogonadyzm jest definiowany jako niedobór lub brak męskiej funkcji gonad, co powoduje niewystarczające wydzielanie testosteronu., Hipogonadyzm może być pierwotny z powodu niewydolności jąder lub wtórny z powodu dysfunkcji osi podwzgórza-przysadki, co powoduje produkcję lub uwalnianie niewystarczającego testosteronu do utrzymania funkcji i systemów zależnych od testosteronu. Hipogonadyzm może również wynikać z połączenia niewydolności jąder i dysfunkcji osi podwzgórze-przysadka mózgowa.
hipogonadyzm dotyczy około 4 do 5 milionów mężczyzn w Stanach Zjednoczonych, i chociaż może wystąpić u mężczyzn w każdym wieku, niski poziom testosteronu są szczególnie częste u starszych mężczyzn., Ponad 60% mężczyzn w wieku powyżej 65 lat ma poziom wolnego testosteronu poniżej normalnych wartości mężczyzn w wieku od 30 do 35 lat. Badania sugerują, że hipogonadyzm u dorosłych mężczyzn jest często niedostatecznie zdiagnozowany i niedostatecznie leczony. Może to być dlatego, że objawy są łatwo przypisane do starzenia się lub innych przyczyn medycznych, lub ignorowane przez pacjentów i lekarzy. W rzeczywistości tylko około 5% mężczyzn hipogonadalnych otrzymuje zamiennik testosteronu. Niektórzy eksperci uważają również, że musimy ponownie ocenić normalny poziom testosteronu i obniżyć diagnostyczne odcięcia dla hipogonadyzmu., Czyniąc to, wielu pacjentów, którzy obecnie uważają się za „niskie normy” prawdopodobnie być uważane za kandydatów do wymiany androgenów.
objawy hipogonadyzmu
niski poziom testosteronu lub hipogonadyzm u mężczyzn wiąże się z szeregiem objawów podmiotowych i przedmiotowych, w szczególności z utratą libido i zaburzeniami erekcji (ED). Inne objawy niskiego poziomu testosteronu obejmują objawy depresyjne, spadek zdolności poznawczych, drażliwość i letarg lub utratę energii. Niedobór endogennego testosteronu ma również negatywny wpływ na masę kostną i jest znaczącym czynnikiem ryzyka osteoporozy u mężczyzn., Postępujący spadek masy mięśniowej i siły mięśniowej oraz dysfunkcja jąder, często powodująca zaburzenia produkcji plemników, są również związane z niskim poziomem testosteronu.
młodszy pacjent może mieć czysty hipogonadyzm jako zdarzenie pierwotne, podczas gdy starszy mężczyzna może mieć związany z wiekiem spadek produkcji testosteronu, który jest częścią jego profilu ED. Jednak, ponieważ zarówno ED, jak i utrata libido są cechami hipogonadyzmu, każdy pacjent, który przedstawia ED, powinien mieć podstawowy profil hormonalny, aby określić, czy ma niski poziom testosteronu., Zabiegi normalizujące testosteron mogą nie tylko poprawić libido, poziom energii i potencjał normalnej erekcji, ale także poprawić odpowiedź na syldenafil, jeśli zostanie to uznane za odpowiednie leczenie.
badanie przesiewowe na hipogonadyzm
niedrogi i niezawodny test przesiewowy na hipogonadyzm to poranny całkowity poziom testosteronu w surowicy, który mierzy wolny testosteron plus testosteron związany z białkiem. Zaleca się poranną próbkę, ponieważ poziom testosteronu wykazuje dobowy wzór, w którym najwyższy poziom osiąga się we wczesnych godzinach porannych., Poranne wartości testosteronu <300 ng/dL (10, 4 nmol / L) sugerują hipogonadyzm i powinny być potwierdzone przez drugi test.
Jeśli powtarzalny test potwierdza niski poziom testosteronu, należy zmierzyć hormon luteinizujący (LH) w celu określenia, czy przyczyna jest pierwotna czy wtórna. Poziom LH<2 ng/mL sugeruje zmianę podwzgórzową (gruczolak przysadki mózgowej, uraz itp.), podczas gdy poziom LH>10 ng/mL wskazuje na pierwotną niewydolność jąder., Poziomy w normalnym zakresie sugerują związaną z wiekiem, zmniejszoną odpowiedź podwzgórza na spadek poziomu testosteronu. Ponadto prolaktyna w surowicy należy również zmierzyć, aby wykluczyć obecność guza przysadki.
w naszej instytucji dokonujemy również pomiaru poziomu dehydroepiandrosteronu (DHEA) i siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEAS). Niektórzy badacze uważają, że zastąpienie DHEA u pacjentów z niskim libidosem i normalnym lub granicznym testosteronem jest ważnym składnikiem leczenia w celu przywrócenia pożądania seksualnego i wydajności., Chociaż kontrolowane badania kliniczne są potrzebne do potwierdzenia tego podejścia, istnieje coraz więcej dowodów na to, że DHEA może odgrywać ważną rolę w leczeniu zaburzeń seksualnych u mężczyzn.
kwestionariusz Adama
oprócz badań laboratoryjnych i starannego badania fizykalnego opracowano również krótki przyrząd przesiewowy, który pomaga w rozpoznawaniu hipogonadyzmu. Naukowcy w St., Louis University stworzył kwestionariusz niedoboru androgenów w starzejącym się mężczyźnie (ADAM), który okazał się bardzo wrażliwym (88%) narzędziem, ale o niskiej swoistości (66%), głównie ze względu na pytania identyfikujące pacjentów z depresją. Jednak, ponieważ wielu mężczyzn z hipogonadyzmem nie szukać pomocy medycznej, instrumenty takie jak kwestionariusz ADAM może być przydatnym sposobem, aby sprawdzić objawy kliniczne niedoboru androgenów. Po potwierdzeniu niedoboru testosteronu rozważamy terapię zastępczą testosteronem.,
cele leczenia
celem terapii zastępczej testosteronem jest zapewnienie i utrzymanie normalnego poziomu testosteronu, przywracając w ten sposób libido i poprawiając erekcję; poprawa nastroju i zapewnienie dobrego samopoczucia; zmniejszenie zmęczenia; i poprawa beztłuszczowej masy ciała, siły i wytrzymałości. Ponadto, ponieważ hipogonadyzm jest najczęstszą przyczyną osteoporozy u mężczyzn, wymiana testosteronu może poprawić gęstość kości, aby zapobiec tej chorobie i związanym z nią powikłaniom.,
przeciwwskazania
leczenie testosteronem może stymulować wzrost guza w nowotworach androgenozależnych i dlatego jest przeciwwskazane u mężczyzn z rakiem piersi lub prostaty. Niektórzy eksperci uważają jednak, że może być stosowany rozsądnie u mężczyzn, którzy są wyleczeni z raka prostaty, gdy korzyści wyraźnie przeważają nad ryzykiem.
należy podkreślić, że terapia hormonalna nie powoduje raka prostaty. Jeśli jednak pacjent ma już komórki raka prostaty, może to zwiększyć tempo wzrostu tego raka. Tak więc, musimy ściśle monitorować pacjentów na raka prostaty., W związku z tym należy przeprowadzić dokładne badanie piersi i prostaty podczas wizyty wstępnej i podczas wizyt kontrolnych u pacjentów leczonych testosteronem. U starszych mężczyzn ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia raka gruczołu krokowego zaleca się cyfrowe badanie odbytnicy oraz pomiar poziomu PSA przed rozpoczęciem leczenia i po jego zakończeniu.
oprócz bezwzględnych przeciwwskazań, względnymi przeciwwskazaniami do wymiany testosteronu są bezdech senny i łagodny przerost gruczołu krokowego (BPH)., Niektórzy eksperci uważają, że wysoki poziom cholesterolu i zaburzenia hematologiczne powinny być również uważane za względne przeciwwskazania do terapii hormonalnej.
opcje leczenia
istnieje kilka opcji leczenia zastępczego testosteronu, w tym doustne preparaty pochodnych testosteronu; domięśniowe zastrzyki długo działających estrów testosteronu; systemy transdermalne stosowane do moszny lub innych obszarów ciała (np. ramiona, nogi, brzuch lub plecy); i niedawno zatwierdzony 1% żel testosteronu. Każda metoda posiada unikalny profil, jak opisano poniżej.,
klasyczną formą zastępowania androgenów jest terapia iniekcyjna przy użyciu jednego z długo działających preparatów testosteronu, takich jak testosteron enanthate lub Testosteron cypionate. Oba te środki były szeroko stosowane od wielu lat i są najbardziej opłacalną metodą zastępowania męskiego hormonu. Jednak oba preparaty muszą być podawane co 2 do 4 tygodni i chociaż są skuteczne, nie są fizjologiczne. Poziom testosteronu wzrasta do poziomu ponadnormalnego około 72 godzin po wstrzyknięciu, a następnie zmniejsza się przez 14 do 21 dni., W dniu 14 po wstrzyknięciu poziom testosteronu w surowicy ponownie jest poniżej normy. Te wzloty i upadki testosteronu w surowicy mogą powodować znaczące wahania nastroju z zauważalnymi wahaniami libido i funkcjonowania seksualnego.
doustny Testosteron
doustne preparaty testosteronu (methyl testosteron) dostępne w Stanach Zjednoczonych powodują niedopuszczalny poziom hepatotoksyczności i nie powinny być stosowane w terapii zastępczej testosteronem., Ponadto te środki doustne mają nieregularne działanie androgenne, ponieważ zwiększają poziom metabolitów testosteronu w surowicy, a nie wytwarzają prawdziwe zwiększenie poziomu testosteronu.
plastry i żel
transdermalne plastry testosteronu i preparaty żelowe zapewniają względną wygodę, a także kontrolowane uwalnianie testosteronu, który utrzymuje poziom w surowicy w normalnym zakresie. To kontrolowane uwalnianie naśladuje normalne dobowe wzorce wydzielania testosteronu i zapewnia bardziej fizjologiczne podejście do wymiany testosteronu poprzez produkcję wysokiego porannego poziomu hormonu.,
pierwszy dostępny plaster testosteronu został nałożony na mosznę przed snem. Chociaż skutecznie wytwarzał fizjologiczny poziom testosteronu, miał tę wadę, że nadmiernie zwiększał poziom dihydrotestosteronu, budząc obawy dotyczące jego potencjalnego wpływu na prostatę. Ponadto plaster mosznowy wymagał cotygodniowego golenia moszny i niektórym pacjentom trudno było go nałożyć i utrzymać w miejscu przez 24 godziny.
Inne transdermalne plastry testosteronu są już dostępne. Plastry te stosuje się w nocy na skórę ramion, pleców, brzucha, górnych pośladków lub ud., Skutecznie wytwarzają szczytowe fizjologiczne poziomy testosteronu rano, mierzone obiektywnymi metodami laboratoryjnymi. Jednak minusem nonscrotal plastry testosteronu jest to, że wielu pacjentów doświadczenie reakcje dermatologiczne w miejscu plastra. Nawet po wstępnej obróbce miejscowymi sterydami u niektórych pacjentów może rozwinąć się ciężkie, niedopuszczalne zapalenie skóry, wymagające przerwania leczenia.
Testosteron Gel 1%
najnowszą metodą transdermalnego zastępowania androgenów jest testosteron gel 1%, który jest dostępny w opakowaniach 2,5 i 5 g., Pacjenci są poinstruowani, aby stosować żel testosteronowy 1%, najlepiej codziennie rano, na czystą, suchą, nienaruszoną skórę na ramionach, ramionach i (lub) brzuchu. Wzrost testosteronu w surowicy wytwarzanego przez żel może być ściśle monitorowany, co pozwala dokładnie przywrócić testosteron pacjenta do normalnego zakresu. Podczas gdy plastry testosteronu są nakładane w nocy, aby dostosować ich powolne wchłanianie, żel testosteronowy jest nakładany codziennie rano po prysznicu, ponieważ jest szybko wchłaniany w ciągu zaledwie 2 godzin.,
monitorowanie i monitorowanie
gdy pacjent zaczyna zastępować hormony, niezwykle ważne jest regularne wizyty kontrolne w celu monitorowania dawkowania i skutków ubocznych, z których najważniejsze dotyczy obaw związanych z rakiem prostaty. Jak wspomniano wcześniej, chociaż wymiana testosteronu nie powoduje raka prostaty, może zwiększyć tempo wzrostu istniejących komórek nowotworowych. Nawet przy starannym badaniu przesiewowym niektórzy pacjenci mogą mieć ukryte komórki nowotworowe, które uciekają przed wykryciem., W rezultacie mamy pacjentów wrócić 4 do 8 tygodni po rozpoczęciu terapii zastępczej testosteronem i zrobić PSA, aby sprawdzić,czy mieli zmianę Od początku. Mierzymy również poziom testosteronu, aby potwierdzić, że ich dawka jest odpowiednia. Następnie śledzimy je co 6 miesięcy z badaniem doodbytniczym, testem PSA i testem testosteronu. Czynność wątroby, stężenie hemoglobiny i cholesterolu są monitorowane co 6 miesięcy, jak również. Jeśli PSA wzrośnie, przerywamy terapię i wykonujemy biopsję., W mało prawdopodobnym przypadku wykrycia raka jest on leczony-i prawdopodobnie wcześniej niż byłoby to możliwe, gdyby pacjent nie był poddawany leczeniu i starannej kontroli. Jednak to naprawdę jest dość rzadkie, że pacjent będzie miał problemy z rakiem prostaty z którymkolwiek z tych zamienników.
wnioski
terapia zastępcza testosteronem może przywrócić poziom hormonów do normalnego zakresu i pomóc złagodzić objawy związane z hipogonadyzmem. Gdy poziom testosteronu zostanie znormalizowany, może być konieczne dodanie syldenafilu lub innych metod leczenia do schematu u mężczyzn, którzy doświadczają zaburzeń erekcji., Jednak najpierw normalizacja testosteronu znacznie zwiększa prawdopodobieństwo, że syldenafil lub inne zabiegi ED będą skuteczne.
sugerowane odczyty
Arver S, Dobs AS, Meikle AW, et al. Poprawa funkcji seksualnych u mężczyzn z niedoborem testosteronu leczonych przez 1 rok z przenikaniem wzmocnionego systemu transdermalnego testosteronu. J. Urol. 1996; 155:1604-1608.
Basaria S. Dobs AS. Ryzyko a korzyści terapii testosteronem u starszych mężczyzn. Leki & 1999; 15:131-142.
Hajjar RR, Kaiser FE, Morely JE., Wyniki długotrwałej wymiany testosteronu u starszych mężczyzn hipogonadalnych: analiza retrospektywna. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82:3793-3796.
Harman SM, Metter EJ, Tobin JT, et al. Podłużny wpływ starzenia się na stężenie całkowitego i wolnego testosteronu w surowicy u zdrowych mężczyzn. J. Clinol Metab. 2001; 86: 724-731.
Morales a, Heaton J, Carson CC III. Andropause: a misnomer for a true
clinical entity. J. Urol. 1999; 163:705-712.
Tenover JL. Męska hormonalna terapia zastępcza, w tym ” andropauza.”Endocrinol Metab Clin North Am. 1998; 27:969-987.