Zastosowanie małej dawki naltreksonu w leczeniu bólu przewlekłego

seria przypadków 16 pacjentów w praktyce leczenia bólu interwencyjnego.

przewlekły ból jest poważną chorobą dotykającą 1 na 5 osób na całym świecie i do 40% populacji USA.1,2 obecnie dostępne terapie medyczne w leczeniu przewlekłego bólu mogą być niezadowalające, ryzykowne i kosztowne w użyciu.3,4 do niedawna lekarze szeroko stosowali terapię opioidową w leczeniu przewlekłego bólu nienowotworowego., Ze względu na ich wysoce uzależniające właściwości i skutki uboczne, takie jak sedacja, zawroty głowy, nudności itp., opioidy stały się napiętnowane.5

kryzys opioidowy spowodował i nadal powoduje poważne problemy ze zdrowiem publicznym w naszym kraju; w 2017 r. 29% osób nadużywało opioidów, 47 000 osób zmarło z powodu przedawkowania opioidów, a prawie 2 mln osób zdiagnozowano zaburzenie nadużywania substancji.,6 wiele leków dostępnych bez recepty (OTC) i bez opioidów na receptę nie nadaje się do leczenia przewlekłego bólu, ponieważ mają wiele niepożądanych skutków ubocznych, w tym krwawienie z przewodu pokarmowego, uszkodzenie nerek i wątroby, zawroty głowy i nudności.3,7 dodatkowo, zarówno leki OTC / suplementy i „alternatywne” zabiegi, takie jak kanabidiol (CBD) mogą być kosztowne dla pacjentów, powodując tysiące dolarów rocznie w wydatkach poza kieszenią.4,8 to obciążenie finansowe może skutkować tym, że pacjenci otrzymują niewielką, a czasami w ogóle nie troszczą się o ich problemy z przewlekłym bólem.,

pojawia się zainteresowanie pacjentów poszukiwaniem nietradycyjnych opcji leczenia chronicznego bólu. Niska dawka naltreksonu (LDN) to nowa terapia, która może spełnić „4 L”, których wielu pacjentów szuka podczas stosowania nietradycyjnych terapii: niskie ryzyko, niski profil efektów ubocznych, niska dawka i niski koszt. Naltrekson jest antagonistą receptora mu pierwotnie zaprojektowanym i zatwierdzonym do leczenia uzależnienia od opioidów w dawce od 50 mg do 100 mg na dobę., Ostatnio zasugerowano, że niska dawka naltreksonu może być stosowana w leczeniu przewlekłego bólu, w sposób poza etykietą w znacznie niższej dawce: 0,5 mg do 4,5 mg / dobę.Chociaż dokładny mechanizm nie jest znany, uważa się, że w tej niższej dawce naltrekson działa jako modulator komórek glejowych/odpornościowych, który zmniejsza ból, pomagając zmniejszyć stan zapalny.9,10

w tym retrospektywnym przypadku autorzy omawiają wyniki pacjentów przyjmujących LDN raz na dobę w leczeniu przewlekłego bólu.,

Prezentacja przypadku

przedstawiono rzeczywiste dane dotyczące 16 pacjentów, którzy przyjmowali przepisane LDN przez okres od 1 do 6 miesięcy i którzy zostali uznani za pacjentów z odpowiedzią LDN (LDN-R) lub z częściową odpowiedzią LDN (LDN-PR) (patrz Tabela i). 10 pacjentów to kobiety( w wieku od 28 do 83 lat); 6 to mężczyźni (w wieku od 51 do 89 lat), a z wyłączeniem dwóch młodszych pacjentów w wieku od 28 do 34 lat średnia wieku wynosiła około 70 lat.,

większość pacjentów zgłaszała stały ból, który negatywnie wpływał na czynności codziennego życia (ADLs) i jakość życia, w tym niezdolność do wykonywania czynności, takich jak prace domowe, chodzenie lub siedzenie przez dłuższy czas. Intensywność bólu zwiększała się w ciągu dnia.

wszystkie główne dolegliwości pacjentów zgłaszano jako dotyczące odcinka szyjnego i (lub) lędźwiowego kręgosłupa, biodra i (lub) kości krzyżowej lub kombinacji tych miejsc., Promieniowanie bólu ramion / barków / szczęki było powszechne u pacjentów zgłaszających ból kręgosłupa szyjnego, a ból promieniujący do nóg lub rozproszony w dolnej części pleców był powszechny u pacjentów z biodrem, kręgosłupem lędźwiowym i SI. Specyficzne kody ICD-10 dla pacjentów biorących udział w tym badaniu obejmowały kody kodujące skoliozę, radikulopatię, zwyrodnienie krążka międzykręgowego, bóle mięśni, spondylolizę, ból szyjki macicy, zwężenie, neuropatię, zapalenie stawów, entezopatię kręgosłupa, stwardnienie rozsiane i zapalenie kości i stawów. Wcześniejsze historie medyczne i rodzinne nie były w inny sposób uznane za istotne dla wyników badań.,

ponieważ pacjenci biorący udział w tym badaniu otrzymywali leczenie w ramach praktyki interwencyjnego leczenia bólu, wielu pacjentów poddano wcześniej zabiegom interwencyjnego leczenia bólu, w tym zastrzykom steroidowym, zastrzykom z punktu spustowego i zastrzykom z osocza bogatopłytkowego (PRP), a także blokom nerwowym i ablacji o częstotliwości radiowej w obszarze(obszarach) dotkniętym chorobą.

w okresie obserwacji wielu pacjentów przyjmowało i/lub kontynuowało przyjmowanie różnych innych leków przeciwbólowych, takich jak gabapentyna, cyklobenzapryna, naproksen, tramadol, ibuprofen, Tylenol itp.,, które przynosiły niewystarczającą ulgę lub powodowały niepożądane skutki uboczne. W wyniku tych względnych niepowodzeń leczenia pacjentom zaproponowano leczenie LDN.

postępowanie i wyniki

podczas sześciomiesięcznego okresu obserwacji 35 pacjentów otrzymało recepty na małą dawkę naltreksonu. Spośród 35 pacjentów otrzymujących LDN, 16 nadal stosowało LDN ze względu na poprawę bólu i (lub) funkcji. Pacjenci otrzymujący 50% lub lepszą ulgę w przewlekłym bólu zostali uznani za pacjentów, którzy odpowiedzieli na leczenie LDN (LDN-R)., Pacjenci, którzy nie uzyskali 50% ulgi w bólu, ale zdecydowali się kontynuować leczenie LDN ze względu na postrzeganą poprawę jakości życia w wyniku przyjmowania LDN, zostali uznani za pacjentów z częściową odpowiedzią (LDN-PR).

spośród 35 pacjentów, którzy otrzymali recepty na LDN, 10 uznano za LDN-R, a 6 za LDN-PR. Odsetek pacjentów, którzy odpowiedzieli na leczenie (całkowita liczba recept LDN ÷ liczba pacjentów, którzy odpowiedzieli na leczenie LDN + pacjenci, którzy odpowiedzieli na leczenie częściowe ) wynosił 46%., Dziewiętnastu z 35 pacjentów przerwało stosowanie LDN i uznano, że nie reagują na leczenie (LDN-NR) z powodu braku poprawy lub wystąpienia niepożądanych działań niepożądanych, takich jak drgawki lub bezsenność. Rysunek 1 przedstawia rozmieszczenie pacjentów w każdej kategorii.

wszyscy pacjenci w okresie obserwacji otrzymali wydrukowany formularz informacyjny i instruktażowy dotyczący stosowania LDN w leczeniu przewlekłego bólu., Oprócz pisemnych instrukcji pacjentom doradzano, aby używali LDN tylko wtedy, gdy powodowało to „zero do minimum” skutków ubocznych, i aby zaprzestali stosowania leku, jeśli wystąpią jakiekolwiek nieprzyjemne skutki uboczne. Zastosowano podejście” niskie i powolne „do miareczkowania dawki LDN, a pacjenci zostali ustnie poinformowani, że w porównaniu z terapią LDN” więcej nie musi być lepsze.”Wstępne recepty zostały wysłane drogą elektroniczną do wybranej przez pacjenta apteki. Naltrekson nie jest substancją sklasyfikowaną, a dostawca medyczny nie wymaga numeru DEA, aby go przepisać.,

pacjentom dostarczono początkową ilość naltreksonu w dawce od 90 do 120 tabletek w dawce 1,5 mg. U pacjentów, u których nie stwierdzono ulgi w stosowaniu małych dawek opioidów (MME <20 mg na dobę), zalecono przerwanie stosowania opioidów przez co najmniej 1 do 2 tygodni przed rozpoczęciem leczenia LDN., Pacjenci, którzy przyjmowali minimalną dawkę tramadolu (<100 mg / dobę), zostali poinformowani, że nie muszą przerywać leczenia tramadolem przed rozpoczęciem leczenia LDN, z powodu niskiego powinowactwa tramadolu (6000 razy mniej niż morfiny) do receptora mu, a jedynie częściowe hamowanie przez nalokson.Wszyscy pacjenci, w tym pacjenci przyjmujący tramadol, zostali poinformowani, że zespół odstawienny może rozwinąć się w przypadku jednoczesnego przyjmowania LDN i opioidów, ze względu na mechanizm działania naltreksonu.9,12

niektórzy pacjenci, u których stwierdzono początkową poprawę bólu po dawce 0, 75 mg do 1.,Dawkę początkową 5 mg poproszono o przyspieszenie schematu zwiększania dawki. Lekarz indywidualnie zatwierdził to, jednak pacjentom przypomniano, że niższe dawki LDN mogą być równie skuteczne lub bardziej skuteczne niż wyższe dawki. Żaden pacjent w okresie obserwacji nie przyjmował więcej niż 4, 5 mg/dobę.

dane z obserwacji pobierano podczas rutynowej obserwacji lub telefonicznie. Pacjenci uznani za LDN-NR nie byli poddawani dalszym przesłuchaniom. Z LDN-R i LDN-PR, 25% zaczęło przyjmować 0,75 mg LDN raz na dobę w pierwszym dniu, 69% przyjmowało 1,5 mg w pierwszym dniu, a 6% przyjmowało 4.,5 mg w pierwszym dniu. Osiemdziesiąt osiem procent tych pacjentów zwiększyło dawkę w okresie od 1 tygodnia do 1 miesiąca, aby osiągnąć stałą dawkę 4,5 mg na dobę, a 13% uzależniło dawkę 3 mg na dobę. Wszystkie dawki podawano raz na dobę. Działania niepożądane obserwowane przez tych pacjentów w okresie obserwacji obejmowały bezsenność( 6%), zmęczenie (6%), uderzenia gorąca (6%) i możliwy wzrost migrenowego bólu głowy (6%), jednak 75% pacjentów nie zgłosiło żadnych działań niepożądanych. W wyniku samodzielnego zgłoszenia działań niepożądanych przez pacjenta, zalecamy pacjentom podawanie LDN raz na dobę rano.,

pacjenci zostali poproszeni podczas rutynowej wizyty kontrolnej o ocenę postrzeganego stopnia złagodzenia bólu z powodu LDN za pomocą zmodyfikowanego kwestionariusza PGIC.13 Rysunek 2 przedstawia podsumowanie odpowiedzi pacjentów na pytanie: „w porównaniu z przed rozpoczęciem leczenia LDN, o ile lepiej czujesz się po zażyciu LDN?”To pytanie zadał asystent medyczny podczas wizyty kontrolnej lub asystent badawczy telefonicznie, jeśli pacjent nie był zaplanowany na wizytę kontrolną w okresie obserwacji. Rysunek 3 pokazuje postrzeganą poprawę w stosunku do wartości wyjściowych.,

pacjent został zaklasyfikowany jako reagujący na leczenie LDN (LDN–R), jeśli zgłaszał 50% ulgę lub lepszą. Pacjenci z grupy LDN-R zgłaszali średnie złagodzenie bólu w wysokości około 77%. Rycina 3 podsumowuje stopień złagodzenia bólu u pacjentów z LDN-R. W niektórych przypadkach pacjenci, którzy zaliczali się do kategorii LDN–PR, nadal byli bardzo pozytywnie nastawieni do wpływu LDN na jakość ich życia i zdecydowali się kontynuować przyjmowanie LDN.,

jako przykład, jedna z pacjentek LDN-PR zgłosiła tylko 20% ulgi w uśmierzaniu bólu, ale następnie stwierdziła, że kwota ulgi zapewniana przez LDN pomaga jej w codziennym funkcjonowaniu w stopniu wystarczająco znaczącym, że zdecydowała się kontynuować terapię LDN. Inne przykłady usprawnień funkcjonalnych odnotowanych przez pacjentów z LDN–R i LDN–PR przedstawiono w Tabeli II.

dyskusja

niewiele jest dostępnych raportów klinicznych dotyczących bezpieczeństwa, skuteczności i „sposobu stosowania” wielu obecnie dostępnych alternatywnych terapii., Powoduje to, że wielu pacjentów uciekających się do stosowania OTC,” ziołowych „i” naturalnych ” suplementów bez profesjonalnego poradnictwa medycznego, a często bez jakichkolwiek korzyści klinicznych. Chociaż szkody fizyczne mogą nie występować często w wyniku tej praktyki, mogą wystąpić subtelne szkody finansowe, ponieważ wiele „alternatywnych” terapii jest kosztownych; często kosztuje pacjentów setki dolarów miesięcznie.

istnieje ogólny brak wiedzy na temat stosowania małej dawki naltreksonu w leczeniu przewlekłego bólu.,

dwa istotne czynniki wpływające na użyteczność i skuteczność zarówno leków generycznych na receptę, jak i leków OTC to koszty i potencja. Chociaż recepty na LDN nie są zazwyczaj objęte komercyjnymi i federalnymi planami lekowymi, średni miesięczny koszt od 16 do 20 USD został uznany za przystępny (patrz rysunek 4) przez większość pacjentów w przedstawionym badaniu, jak również wcześniej opublikowanych badaniach.,14 obecnie terapia LDN wymaga sformułowania przez farmaceutę, który podlega przepisom federalnym i stanowym i jest w stanie wykonywać przerywane badania potencji i sterylności leków przygotowywanych dla pacjentów.

potencjalny mechanizm działania LDN został omówiony w literaturze (patrz także: „naltrekson jako alternatywne leczenie zespołu chronicznego zmęczenia”, Następna strona); dogłębna analiza MOA LDN wykracza poza zakres tej serii prezentacji.,9,10 jedna z teorii głosi, że LDN działa jako „modulator komórek glejowych / odpornościowych” i w związku z tym może wyjaśniać, dlaczego lek wydawał się mieć szczególne korzyści dla pacjentów cierpiących na bardziej „neuropatyczny” składnik ich bólu. Dodatkowo, warto zauważyć, że niektórzy pacjenci, którzy otrzymywali mniej niż 50% ulgi, zdecydowali się pozostać na LDN, ponieważ poprawiało to tolerancję na aktywność i uogólniało „poziomy energii”.,”Postrzeganie korzyści u pacjentów otrzymujących mniej niż 50% ogólnej ulgi jest zgodne z modelami bólu pooperacyjnego, w których poprawa o 33% jest ogólnie uważana za istotną klinicznie. Mamy wrażenie, że pacjenci oczekują znacznie mniej niż 100% ulgi, aby uznać leczenie za skuteczne.”15,16 kiedy doradzaliśmy pacjentom, czuliśmy, że ważne jest ustalenie realistycznych oczekiwań na początku terapii; w szczególności stwierdzając, że LDN nie jest panaceum i że zawodzi w większej liczbie przypadków niż działa., W tej kohorcie stwierdzono jednak, że u pacjentów z LDN–R stopień ulgi był bardzo wysoki.

ograniczenia

była to niez randomizowana, retrospektywna, nie zaślepiona seria przypadków w ograniczonej kohorcie pacjentów cierpiących na różne dolegliwości bólowe. Uogólniony charakter naszego badania może być postrzegany zarówno jako „pro”, jak i „con”. jeśli przyszłe badania mają na celu „demystify LDN”, to możliwość zastosowania LDN w wielu schorzeniach może być sugerowana przez heterogeniczność kohorty w prezentowanym badaniu., Ograniczony czas trwania okresu obserwacji można uznać za ujemny. Nie wszyscy pacjenci z LDN-R przyjmowali LDN przez 6 miesięcy. Dlatego u niektórych z tych pacjentów może wystąpić efekt placebo. Jeśli okres obserwacji był dłuższy, efekt placebo prawdopodobnie byłby mniejszy.

ponadto rodzaje patologii/bólu leczonych LDN w tym badaniu były dość zróżnicowane. Jednak liberalne stosowanie recept LDN w wielu różnych stanach bólu patologicznego było celowe i niekoniecznie powinno być postrzegane jako negatywne., Innymi słowy, istnieje bardzo niewiele przeciwwskazań do wypróbowania LDN u pacjentów cierpiących na prawie każdy rodzaj bólu, o ile pacjent nie przyjmuje żadnej formy opioidu i nie ma żadnych innych znanych przeciwwskazań do stosowania LDN (alergia, zapalenie płuc, niewydolność wątroby lub umiarkowana do ciężkiej niewydolność nerek) przed założeniem LDN. Większa wielkość próby i bardziej szczegółowe kryteria wyboru ICD-10 pomogłyby wyjaśnić wskazania i skuteczność tej formy terapii.,

aby lepiej zbadać, jak działa LDN i w jakich specyficznych warunkach jest on najbardziej odpowiedni, kohorta musi być bardziej precyzyjna i należy przeprowadzić większe prospektywne, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badania. Ponieważ LDN jest przepisywany poza etykietą i jest generyczny, sponsorowanie dużego, randomizowanego, podwójnie zaślepionego, kontrolowanego placebo badania jest mało prawdopodobne. Dlatego dalsza wiedza na temat LDN MOA, dawkowania i skuteczności może wymagać dodatkowych raportów klinicznych dokumentujących „rzeczywiste dowody”, w przeciwieństwie do ostatecznego badania klinicznego.,

podsumowanie

LDN jest lekiem o niskim ryzyku, niskim koszcie i prostym w użyciu, który może być realną opcją leczenia bez opioidów w leczeniu przewlekłego bólu. Pomimo tych pozytywnych cech klinicznych, brakuje profesjonalnej i publicznej świadomości dotyczącej stosowania LDN, a powszechne zastosowanie LDN w leczeniu przewlekłego bólu nie miało miejsca. Szczególnie w przypadku systemu opieki zdrowotnej, w którym coraz większe obciążenie finansowe związane z opieką spoczywa na pacjentach, potrzebne są bezpieczne i tanie alternatywy w leczeniu bólu., Ponadto w kontekście ostatnich filmów dokumentalnych podkreślających brak spójności w zagranicznych preparatach leków generycznych potrzebne są źródła wiarygodnych i spójnych leków na receptę. Łączenie aptek, które są w stanie dokładnie produkować złożone leki na receptę o stałej sile działania, będzie sojusznikiem zarówno dla pacjentów, jak i klinicystów., Wreszcie, pomimo faktu, że LDN nie zapewnia klinicznie znaczącego zmniejszenia bólu dla dużego odsetka pacjentów, którzy go próbują, odkryliśmy, że pacjenci z kategorii LDN-R Zwykle zgłaszali wysoki stopień ulgi w bólu, spontanicznie opisywany przez niektórych pacjentów jako ” cudowny.”*