koniowate często leżą u podstaw wielu różnych stanów stopy i kostki, chociaż częstość występowania deformacji nie jest powszechnie uznawana. Autor opisuje częstość występowania Koniusza i dzieli się swoimi poglądami na jego wpływ, istotne względy chirurgiczne i korzyści z endoskopowej recesji gastrocnemius.,
Hallux valgus, hallux rigidus, metatarsalgia, zapalenie torebki, adductovarus przykurcz piątej cyfry, PES valgo planus, hipermobilność pierwszego promienia, zespół Hammer digit, klinodaktylia, zespół kolumny bocznej, sezamoiditis i powięź podeszwowa są powszechnymi schorzeniami stopy. Co ich łączy? Najczęściej występuje towarzyszące ograniczenie zgięcia grzbietowego stawu skokowego: equinus.1,2
powszechnie przyjmuje się, że koniowate mogą wynikać z kilku różnych etiologii., Etiologie te obejmują:
• blok kostny między kośćmi kości udowej i dystalnej piszczeli (kończyny kostnej);
• przykurcz lub ucisk mięśnia soleus (kończyny podeszwowej);
• przykurcz lub ucisk mięśni soleus i gastrocnemius (kończyny podeszwowej);
• izolowane ucisk mięśni gastrocnemius (gastrocnemius equinus); i
• kompensacyjna utrata zakresu ruchu stawu skokowego dla niektórych innych schorzeń, takich jak pes Cavus (pseudoequinus).
w moim doświadczeniu klinicznym gastrocnemius stanowi około 85 procent wszystkich koniowatych., Jednak nie jest powszechnie akceptowane w chirurgii ortopedycznej i podiatrycznej, że gastrocnemius equinus jest przede wszystkim przyczynowy w wielu wyżej wymienionych powszechnych warunkach pedałowych.,
w artykule Journal of Bone and Joint Surgery z 2002 roku DiGiovanni i współpracownicy elokwentnie stwierdzają, co następuje:1
„poza kilkoma wciąż kontrowersyjnymi przykładami zapalenia powięzi podeszwy, owrzodzenia przedniej stopy u diabetyków, postępującego palucha koślawego lub płaskostopia, związek między uciskiem powierzchownego przedziału tylnego a postępującymi zmianami patologicznymi stopy u osób nie spastycznych został całkowicie pominięty przez społeczność ortopedyczną., In contradistinction, więcej uwagi poświęcono temu zjawisku w literaturze podatrycznej w ciągu ostatnich trzech dekad …”
Jednak, jest moim twierdzeniem, że nawet w chirurgii podatrycznej, equinus stanowi przytłaczającą większość patologii pedałów i jest w dużej mierze ignorowany, nawet gdy docenia go poprzez dokładną diagnozę i dokładne zrozumienie biomechaniczne.
leczenie kończyn małoinwazyjną, endoskopową techniką gastrocnemiusa (EGR) może skutecznie leczyć patologię globalną., Endoskopowa recesja gastrocnemius eliminuje często niszczące następstwa, które widzi się z rozległą rekonstrukcją przodostopia i zmniejsza zachorowalność pooperacyjną związaną z tymi bardziej rozległymi operacjami. Ponadto procedura eliminuje deformującą siłę sprawczą, która może przyczynić się do trwającej patologii.
co jedna ankieta ujawniła na temat diagnozy i leczenia koniowatych
na przykład kilka lat temu Podiatria przeprowadziła dziś ankietę dotyczącą diagnozy i leczenia koniowatych (patrz http://tinyurl.com/43peeqc)., 269 osób wypełniło ankietę. Tylko 5,58 procent (17 respondentów) nigdy nie postawiło diagnozy equinus. Dwieście pięćdziesiąt cztery (94,42 procent) z 269 respondentów zdiagnozowano stan miesięcznie z 97 (36 procent) dokonywanie diagnozy więcej niż 10 razy w miesiącu, 59 (22 procent) sześć do 10 razy w miesiącu, i 98 (36 procent) diagnozowanie stanu jeden do pięciu razy w miesiącu.
jednak na pytanie „jak często leczy się koniowate chirurgicznie?”147 respondentów odpowiedziało „nigdy” (54,65 procent), podczas gdy 113 odpowiedziało ” tak ” w 25 procentach lub mniej ich przypadków.,
Dziewięćdziesiąt siedem procent postawić diagnozę, ale tylko 54 procent chirurgicznie leczyć warunek, czasami bardzo rzadko. Istnieje kilka powodów tego w świetle przekonujących powszechnych dowodów klinicznych i ilości literatury, która zdecydowanie popiera biomechaniczny związek między brakiem zgięcia grzbietowego stawu skokowego a rozwojem patologii pedałów.,
A Closer Look At the prevention And Impact of Equinus
Po pierwsze, let us again take a look at the prospektywne badanie przeprowadzone przez DiGiovanni i współpracowników, aby zobaczyć, jak powszechne jest equinus u pacjentów z patologią stóp.1 autorzy ocenili grupę kontrolną składającą się z 34 pacjentów, którzy nigdy nie mieli patologii stopy i 34 pacjentów, u których wystąpił „izolowany” ból w przedniej części stopy lub śródstopiu. Przebadali 1000 pacjentów, aby uzyskać to 34 ze względu na kryteria wykluczenia. Naukowcy wykluczyli każdego pacjenta z nerwiakiem lub schorzeniami neurologicznymi, patologią kończyn dolnych lub kostek lub niezliczoną ilością innych przyczyn.,
autorzy stwierdzili, że jeśli zastosowali mniej niż 10 stopni zgięcia grzbietowego z kolanem przedłużonym jak zwykle, 88 procent pacjentów z patologią miało equinus w porównaniu do 44 procent w grupie kontrolnej.1 przy stosowaniu tylko 5 stopni lub mniej jako „normalnego” zgięcia grzbietowego, 65 procent grupy patologicznej miało equinus w porównaniu do 24 procent grupy kontrolnej.
Jakie byłyby liczby, gdyby ich kryteria selekcji nie opierały się na izolowanej patologii stóp, ale obejmowały patologię globalną?, Jest bardzo prawdopodobne, że odsetek pacjentów z patologią i koniuszem będzie wyższy niż 88 procent.
na poparcie tego twierdzenia jest prospektywne badanie 174 kolejnych pacjentów z 209, którzy spełnili kryteria selekcji.3 zostały one podzielone na następujące grupy: ból tylnej stopy, ból przyśrodkowy stopy, ból boczny stopy i ból o mieszanej etiologii. Spośród 174 pacjentów 168 (97 procent) miało mniej niż 3 stopnie zgięcia grzbietowego.,
być może największym powodem, że gastrocnemius equinus, lub wszystkie equinus w tej sprawie, jest undertreated jest po prostu ze względu na nasz obecny paradygmat szkolenia chirurgicznego i zrozumienia. W 2008 Podiatry dzisiaj artykuł jestem współautorem, i związane z wywiadem miałem z Thomas Sgarlato, DPM.4 Dr. Sgarlato podzielił się następującymi słowami:
„… w 1963 roku Root robił wydłużenia ścięgien Achillesa i McGlamry robił gastrocs z wpustem w rowku, podczas gdy odkryłem, że możesz po prostu zwolnić gastroc przyśrodkowy., Podiatria była wtedy w średniowieczu i nie mieliśmy narzędzi, aby na nią reagować ( equinus) … problemem jest trening. Gdyby więcej chirurgów podiatrycznych zostało przeszkolonych do wykonywania tej techniki, a zwłaszcza z podejściem endoskopowym, którego nie mieliśmy, więcej osób by pomogło.”(Zobacz www.podiatrytoday.com/what-role-does-equinus-play-in-heel-pain )
Jeśli powyższe wyniki badań są reprezentatywne dla całego zawodu, to nie można przypisać względnego braku leczenia chirurgicznego do diagnozy, uznania i zrozumienia stanu., Już w 1971 roku Subotnick śmiało i dokładnie stwierdził, że equinus „jest największym producentem objawów w stopie.”2
weź pod uwagę następujące istotne fakty.
• Equinus jest jedynym największym czynnikiem ryzyka powięzi podeszwowej z 23,3-krotnym współczynnikiem szans na rozwój choroby.5
* badanie DiGiovanni z 2002 roku wykazało, że 88 procent pacjentów z patologią stóp ma equinus.1
• Bowers i Castro klinicznie zaobserwowali od 50 do 60 procent częstości występowania koniowatych u wszystkich pacjentów badanych pod kątem jakichkolwiek problemów ze stopą lub kostką.6
• Hill znalazł 96.,U 5 procent pacjentów, u których wystąpił ból stopy, stwierdzono koniuszkę końską.4
* zwiększone napięcie ścięgna Achillesa przenosi się bezpośrednio na zwiększone napięcie powięzi podeszwowej.7
• Lavery, Armstrong i Bolton ocenili kolejnych 1666 pacjentów z cukrzycą i stwierdzili, że u pacjentów z koniuszem (a ich definicja Koniusza wynosiła 0 stopni zgięcia grzbietowego)występuje trzykrotne ryzyko zwiększenia maksymalnego ciśnienia podeszwowego, które zwiększa ryzyko owrzodzenia.,8
• u 30 dzieci z neurospastycznością, które były początkowo oceniane i nie miały deformacji stopy przed obciążeniem, U 19 rozwinęło się koślawe koślawe po chodzeniu, podczas gdy u pozostałych 11 rozwinęło się przywodzące przodostopie.9 sam ten dowód stanowi niepodważalny dowód na to, że equinus jest czynnikiem sprawczym w rozwoju patologii przodostopia.
tak, jest argument za troską zachowawczą., Jednakże, kiedy gastrocnemius equinus jest znacznie obecny z powiązaną potężną deformacją przedniej stopy, czy naprawdę jest coś konserwatywnego w wykonywaniu rozległej rekonstrukcji przedniej stopy bez uwzględnienia ucisku tylnej części powierzchownej Komory nogi?
Grady i Saxena wykazali poprawę tylko o kilka stopni po różnych poziomach i czasach rozciągania mięśnia gastrocnemiusa.,10 Evans faktycznie pokazał, że tylko sześciu z 20 pacjentów było w stanie osiągnąć 10 stopni zgięcia grzbietowego po użyciu nocnych szyn od sześciu tygodni do jednego roku.11
to wychodzi na jaw dwa ważne pytania. Czy pacjenci ze znaczną patologią demonstracyjną nie potrzebują więcej niż 3 stopni poprawy zgięcia grzbietowego, aby złagodzić ich przeciążenie mechaniczne? Czy naprawdę musimy rozciągnąć mięsień czy rozcięgno?, Wytrzymałość na rozciąganie, która byłaby wymagana do rozciągnięcia rozcięgna, znacznie przekroczyłaby siłę wymaganą do utrzymania normalnej integralności więzadeł i ścięgien śródstopia podczas rozciągania.12
kluczowe względy chirurgiczne
historycznie paradygmat chirurgiczny leczenia koniowatych, choć dobrze zarysowany, nie ewoluował, aby korelować z poprawą obecnych technik chirurgicznych.
Equinus może być trudny do zmierzenia lub oceny klinicznej od lekarza do lekarza. Jak zauważa DiGiovanni, klinicystów jest dokładnie 97.,2% czasu, jeśli przykurcz koniuszkowy jest zdefiniowany jako mniej niż 10 stopni zgięcia grzbietowego.13 dokładność spada do 77,8 procent, jeśli 5 stopni jest punktem odniesienia. Z punktu pragmatycznego, oprócz ogromnej ilości literatury, która wspiera potrzebę 10 stopni zgięcia grzbietowego na poziomie stawu skokowego dla prawidłowej funkcji biomechanicznej, lekarze będą oczywiście dokładniejsi w ocenie, czy pacjent ma mniej niż 10 stopni zgięcia grzbietowego z przedłużonym kolanem.,
klinicznie, poszczególnych praktyków łatwo i dokładnie postawić diagnozę, ale ocena prawdziwej liczby stopni może się znacznie różnić w zależności od praktyków. Opis manewru Silfverskiold został dobrze sprecyzowany dla praktyków w celu określenia, jaki typ Koniusza jest obecny. Ważne jest, aby pamiętać, że gdy nie ma zgięcia grzbietowego z zginanym kolanem i zidentyfikowano blok kostny, prawie zawsze istnieje potrzeba uwolnienia tylnej tkanki miękkiej po chirurgicznej eliminacji uderzenia kostnego, ponieważ są zakontraktowane tricepsy.,
jeśli chodzi o rekonstrukcję chirurgiczną w takich warunkach, jak paluch koślawy, zespół palucha młota, ból śródstopia, zapalenie torebki, płaskostopie, zespół niewydolności ścięgna tylnego kości piszczelowej, uwięzienie Mortona, hallux limitus/rigidus, powięź podeszwowa, artropatia Charcota, ścięgno Achillesa/egzostoza tylna lub piętowa, należy Poważnie Rozważyć jednoczesną recesję gastrocnemius lub nawet wykonanie tego przed planowaną rekonstrukcją chirurgiczną.,
jeśli chodzi o złożoną deformację przodostopia, to z mojego doświadczenia wynika, że starannie zaplanowana operacja seryjna i wykonanie recesji gastrocnemius, ponieważ procedura pierwotna zmniejsza rzeczywistą ilość zabiegów chirurgicznych i często całkowicie eliminuje potrzebę drugiego zabiegu. Zalecam ponowną ocenę stanu przedniej stopy po trzech do sześciu miesiącach od powierzchownego uwolnienia tylnej komory., W wielu przypadkach objawy przodostopia ustąpiły do tego stopnia, że dodatkowe zabiegi chirurgiczne po prostu nie są wymagane lub, jeśli nadal istnieje patologia, istnieje znacznie mniejszy stopień wymagający mniej zakłóceń tkanek.
jest to dobrze zilustrowane u pacjenta, który ma dolegliwości lekko zakontraktowane mniejsze cyfry, objawy nerwowe, takie jak uwięzienie Mortona w jednej lub obu przestrzeniach międzykostnych i rozproszona hiperkeratoza podeszwy przedniej.14 jest zachowawcze, o wiele prostsze i mniej zaangażowane dla pacjenta, aby poddać się minimalnie inwazyjnej endoskopowej recesji gastrocnemius., Pozwala to na pełne, natychmiastowe obciążanie buta w porównaniu do osteotomii panmetatarsalnej, wielopoziomowe procedury słabszego przykurczu cyfrowego i resekcji wspólnego nerwu podeszwowego cyfrowego lub dwóch.
nie ma porównania zachorowalności pooperacyjnej związanej z każdym z tych dwóch różnych podejść. To niesamowite, jak często dolegliwości w przedniej części stopy po prostu znikają kilka miesięcy po recesji gastrocnemius. Często planowane seryjne lub etapowe podejście chirurgiczne nie jest po prostu potrzebne przy przywróceniu normalnej funkcji biomechanicznej przedniej i tylnej stopy., Kiedy ktoś wyjaśnia tę koncepcję pacjentom, zwykle akceptują ją łatwo.
co powinieneś wiedzieć o wykonaniu endoskopowej recesji Gastrocnemius
zalety endoskopowego podejścia do recesji gastrocnemius ograniczają się nie tylko do mniej inwazyjnego charakteru zabiegu, ale także do tego, że można go łatwo wykonać z pacjentem w pozycji leżącej na plecach, a to nie wydłuża czasu śródoperacyjnego chirurga. Wcześniej opisałem moją technikę chirurgiczną z wykorzystaniem systemu Endotrac (Instratek).,4 od tego czasu nastąpiła stosunkowo niewielka zmiana techniki. Jednak, jak w przypadku każdej techniki chirurgicznej, zwiększone doświadczenie chirurgiczne w połączeniu z krytyczną oceną doprowadziło do więcej udoskonaleń, których nauczyłem się zarówno w nauczaniu techniki, jak i jej wykonywaniu.
ponieważ dokładna precyzja jest wymagana do idealnego anatomicznego umieszczenia przyrządów endoskopowych w każdej endoskopowej technice chirurgicznej, aby uzyskać maksymalne wyniki, istnieje kilka pereł, które mogą pomóc chirurgowi., W publikacji z 2005 roku przedstawiliśmy wyniki badań anatomicznych zwłok 28 zabalsamowanych okazów.15 udało nam się opisać „strefę endoskopową” dla prawidłowego umieszczenia kaniuli dla endoskopowej recesji gastrocnemius. Należy zauważyć, że w przeciwieństwie do endoskopowej dekompresji nerwów międzymetazowych i endoskopowej powięzi podeszwowej, jest więcej swobody dla umieszczenia endoskopowego oprzyrządowania gastrocnemius recession, a jednocześnie jest w stanie wykonać zabieg z powodzeniem.,16-19
technika chirurgiczna powinna rozpocząć się od oceny anatomii miejscowej z palpacją „krawędzi” przyśrodkowego aspektu bezdechu gastrocnemius na przyśrodkowym aspekcie łydki w „strefie endoskopowej.”Tutaj należy umieścić nacięcie portalu przyśrodkowego. Oddzielenie z tępym rozwarstwieniem tłuszczu podskórnego pozwala chirurgowi na badanie palpacyjne gęstej tkanki rozcięgna.
zazwyczaj pomiędzy skórą właściwą a tą płaszczyzną tkanki znajduje się minimalny (2 do 5 mm) tłuszcz podskórny., U niektórych pacjentów praktycznie nie ma tkanki podskórnej, a przejście oprzyrządowania wydaje się być tuż pod skórą. Po ustaleniu tej płaszczyzny chirurgicznej można użyć windy, aby oddzielić tłuszcz podskórny od powierzchniowej powierzchni rozcięgna.
wykonanie tego kroku rozsądnie ułatwia maksymalną ochronę nerwu suralskiego przed urazami. Jednak chirurg musi zachować ostrożność, ponieważ uszkodzenie nerwów może wystąpić nawet przy najbardziej dokładnej i wyrafinowanej technice chirurgicznej., Biorąc pod uwagę, że jest to tylko nerw skórny z niewielką ilością unerwienia i że jest to biopsja i nerw dawcy z wyboru, ryzyko jest stosunkowo niewielkie w porównaniu do maksymalnej korzyści z poprawy biomechaniki dla pacjenta.
prawdziwe uszkodzenie nerwu suralowego występuje tylko rzadko, prawie zawsze bez żadnych następstw, z wyjątkiem „drętwienia”, ale pacjent może skończyć z nerwiakiem amputacyjnym, który może wymagać operacji rewizyjnej. Neuropraksja nerwu suralowego jest powszechna., Jednak ze względu na późniejszą trakcję nerwu suralowego ze zwiększonym zakresem zgięcia grzbietowego, prawie zawsze jest to przemijające i zanika w ciągu sześciu do ośmiu tygodni.
Po umieszczeniu oprzyrządowania zaleca się rozpoczęcie transekcji rozcięgna od przyśrodkowego do bocznego, ponieważ często konieczne jest tylko jedno trzecie uwolnienie przyśrodkowe, aby osiągnąć pożądany poziom zgięcia grzbietowego. Jeśli konieczne jest przecięcie większej ilości tkanki, może to być oparte na śródoperacyjnej ocenie chirurga., Wiele razy, w ciężkich przypadkach, z mojego doświadczenia wynika, że konieczne jest całkowite uwolnienie przyśrodkowe do bocznego.
podstawowe Perły pooperacyjne
postępowanie pooperacyjne metodą gastroskopii endoskopowej jest podporządkowane w zakresie wymaganym przez inne jednocześnie wykonywane zabiegi. Jeśli wykonuje się tylko izolowaną endoskopową recesję gastrocnemius, pacjenci mogą natychmiast ponieść ciężar w wysokim bucie spacerowym. Zachęć pacjenta do usunięcia buta i wykonaj delikatny aktywny ruch kostki, stopy i dolnej części nogi., Odlewanie lub inne całkowite unieruchomienie nie jest zalecane, ponieważ może to zwiększyć możliwy rozwój zakrzepicy żył głębokich.
w ciągu ostatnich dwóch lat mój schemat pooperacyjny obejmuje stosowanie przerywanego urządzenia do kompresji i chłodzenia, co znacznie zmniejszyło obrzęk i dyskomfort pooperacyjny. Najlepiej, aby pacjent korzystał z urządzenia w dniu zabiegu. Endoskopowy gastrocnemius recesja jest zwykle minimalnie bolesne procedury, jeśli ktoś wykonuje go prawidłowo.,
w podsumowaniu
chirurdzy, którzy dodają leczenie operacyjne koniczyny (endoskopowe lub otwarte) do swojego armamentarium, jeśli nie jest już obecne, znajdą optymalizację wyników operacyjnych pacjenta i zwiększoną satysfakcję pacjenta. Dla wielu chirurgów będzie to wymagało ogromnej zmiany paradygmatu psychicznego, ale moim zdaniem przytłaczająca poprawa wyników pacjentów sprawi, że chirurg będzie zadowolony z przyjęcia pozornie trudnej zmiany.,
minimalnie inwazyjna technika endoskopowa gastrocnemius recession pozwala na poprawę funkcji biomechanicznych kończyn dolnych, co często eliminuje potrzebę dodatkowych zabiegów chirurgicznych, z których wiele ma znacznie zwiększoną zachorowalność pooperacyjną. Ponadto, ponieważ endoskopowa recesja gastrocnemiusa często pozwala na wyeliminowanie tego, co pacjenci uważali za wymagane od planowanej rekonstrukcji chirurgicznej, czasami postrzegają zabieg jako stosunkowo ” nieinwazyjny.”
Dr., Barrett jest adiunktem w ramach Arizona Podiatric Medicine Program w Midwestern University College of Health Sciences. Jest członkiem American College of Foot and Ankle Surgeons.
Dr Barrett jest płatnym konsultantem medycznym Instratek, Inc., który produkuje oprzyrządowanie stosowane w tej endoskopowej technice gastroskopowej. Nie ma żadnych powiązań finansowych z Maldonado Medical, firmą produkującą system TEC.
aby przeczytać więcej, zobacz „jaką rolę odgrywa Equinus w bólu pięty?,”w wydaniu z listopada 2008 roku Podiatry Today,” istotne wskazówki dotyczące procedur koniowatych „w wydaniu z czerwca 2007 roku lub” kluczowe spostrzeżenia na temat roli koniowatych w bólu stóp ” w wydaniu z maja 2007 roku. Aby uzyskać dostęp do archiwów, odwiedź www.podiatrytoday.com.