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La gestion d’un bénignes de l’œsophage sténose est un problème souvent rencontré par les endoscopist. La dilatation d’un rétrécissement de l’œsophage est une procédure qui peut être très satisfaisante en raison de la résolution rapide des symptômes débilitants ressentis par les patients. Cependant, avec le potentiel de complications très graves, en particulier, la perforation de l’œsophage, c’est une procédure qui peut produire une anxiété importante., Il y a eu un manque relatif de lignes directrices cliniques mises à jour pour les endoscopistes pratiquants à suivre, et c’est un domaine avec une variété de techniques qui peuvent être utilisées. Le but du présent article est de revoir mon approche pour effectuer la dilatation d’une sténose œsophagienne bénigne et de fournir, espérons-le, quelques éclaircissements concernant certains de ses mythes. Je ne me concentrerai pas sur la gestion des sténoses malignes, qui est un sujet avec suffisamment de problèmes pour un examen séparé.,

le reflux gastro-œsophagien de longue date est la cause de la majorité des sténoses bénignes de l’œsophage (1). Ces « sténoses peptiques » se produisent généralement dans l’œsophage distal et sont généralement de courte longueur. D’autres causes relativement fréquentes de sténoses œsophagiennes bénignes comprennent l’anneau de Schatzki, la toile œsophagienne et les sténoses résultant du rayonnement externe du faisceau, de la sclérothérapie, de l’ingestion caustique et de l’anastomose chirurgicale., La malignité doit toujours être prise en compte lors du diagnostic d’un rétrécissement de l’œsophage, les cancers primaires les plus courants comprenant le carcinome épidermoïde et l’adénocarcinome (2). L’Infiltration de l’œsophage à partir d’autres tumeurs malignes médiastinales et d’une maladie métastatique peut également se produire rarement.

la dysphagie est le symptôme cardinal de l’obstruction œsophagienne. La plupart des patients ayant une cause mécanique de leur dysphagie auront le plus de difficulté à avaler des aliments solides. Un antécédent de reflux gastro-œsophagien soulève la suspicion d’une sténose peptique., La dysphagie alimentaire non progressive, intermittente et solide est la plus indicative d’un anneau de Schatzki ou d’une toile œsophagienne. La nouvelle apparition de la dysphagie, aggravation progressive de la dysphagie, avec ou sans autres symptômes annonciateurs tels que la perte de poids et des saignements, soulève la préoccupation de la malignité sous-jacente. Le diagnostic est réalisé par hirondelle de baryum et endoscopie. Le transit baryté peut être utile pour confirmer une sténose et d’établir le diamètre de la lumière, l’emplacement et la longueur de la sténose. D’autres anomalies structurelles de l’œsophage telles qu’un diverticule ou une hernie hiatale peuvent également être diagnostiquées., Pour les médecins ayant de longs temps d’attente, une hirondelle de baryum peut aider au triage plus urgent des patients présentant des sténoses de haut grade ou des caractéristiques suspectes de malignité. L’endoscopie présente l’avantage de l’acquisition tissulaire pour la pathologie et est essentielle pour la dilatation des sténoses longues ou de haute qualité. En règle générale, il est plus efficace d’effectuer une endoscopie et une dilatation ensemble en une seule séance.

Il existe deux grandes catégories de dilatateurs: mécanique (push-type ou bougie) et ballon. Les deux types peuvent ou non être utilisés avec un fil-guide., Les dilatateurs mécaniques peuvent être passés librement ou sur un fil-guide. Le Maloney (Medovations, USA) est le dilatateur bougie le plus couramment utilisé. Fabriqué en caoutchouc et rempli de mercure ou de tungstène, il a une pointe conique et est passé librement sans fil-guide. Le Savary-Gilliard (Wilson-Cook, États-Unis) est un dilatateur thermoplastique conique et est passé sur un fil-guide. Ces Dilatateurs de type push sont disponibles dans une variété de tailles. Les anciens systèmes moins couramment utilisés incluent le dilatateur à pointe arrondie (Hurst, Medovations, États-Unis) et le dilatateur à pointe olive métallique à guidage filaire (Eder-Puestow, Eder Instruments Company, États-Unis)., La dilatation du rétrécissement se produit par une force longitudinale et radiale, et se produit progressivement à mesure que la plus grande partie du dilatateur traverse le rétrécissement (3). Les dilatateurs à ballonnet sont passés à travers la portée (TTS). Disponible dans un grand choix de diamètres et de longueurs, la dilatation se produit par la force radiale pendant que le ballon est augmenté. Les nouvelles versions du dilatateur de ballon TTS (Boston Scientific Corp, États-Unis) ont une capacité de fil guide et permettent une expansion à trois tailles différentes par incréments de 1,5 mm sans changer de ballon.,

avant d’effectuer une dilatation œsophagienne, les antécédents du patient doivent être examinés et un examen physique effectué. Le consentement éclairé doit être obtenu en expliquant les complications potentielles, telles que les effets secondaires de la sédation, de la perforation, de l’hémorragie, de l’aspiration et des douleurs thoraciques. La prémédication avec des antibiotiques doit être envisagée conformément aux directives actuelles, compte tenu du risque de bactériémie transitoire (4,5). Des mesures appropriées doivent être prises pour les patients utilisant des agents antiplaquettaires et pour ceux qui sont anticoagulés., Je recommande l’arrêt de L’acide acétylsalicylique et de Plavix (Sanofi-Synthelabo Canada Inc) pendant une semaine avant la dilatation et vise un rapport normalisé international inférieur à 1,3 pour les patients sous Coumadin (Bristol-Myers Squibb Canada).

la dilatation de l’œsophage est généralement réalisée en ambulatoire en utilisant une sédation consciente et une anesthésie topique de l’oropharynx. Avec un rétrécissement serré, il faut anticiper un temps de procédure plus long et plus d’inconfort pour le patient qu’une endoscopie supérieure diagnostique typique., Ainsi, les patients peuvent nécessiter plus de sédation et l’ajout d’un agent analgésique. La sédation peut ne pas être nécessaire du tout pour une dilatation simple de bougie chez les patients subissant des procédures répétées, et une anesthésie topique oropharyngée suffisante utilisant un spray de solution de lidocaïne à 1% ou un gargarisme est souvent tout ce qui est nécessaire. La procédure est habituellement exécutée dans la position latérale gauche de décubitus; cependant, les patients non sédated subissant la dilatation de bougie avec un Maloney peuvent être placés dans la position assise.

les Patients doivent être à jeun., Si l’on soupçonne un degré élevé d’obstruction de l’œsophage, il convient d’envisager une période plus longue sans prise de nourriture solide précédant l’endoscopie pour s’assurer que l’œsophage est exempt de nourriture. Une période de 24 h sur des fluides clairs, et le jeûne pendant 4 h serait une routine de préparation de préprocédure raisonnable si possible. Cela devrait diminuer le risque d’aspiration pulmonaire et améliorer la visualisation endoscopique de l’œsophage pendant la procédure.

La première décision qui doit être prise est de choisir le type de dilatateur qui va être utilisé., La dilatation de Maloney bougie est appropriée pour les sténoses distales simples où le diamètre interne de la lumière au site de sténose est supérieur à 10 mm et peut être traversé par un endoscope. Ce sont généralement des sténoses peptiques et des anneaux de Schatzki. L’utilisation d’un fil-guide ou d’un ballon n’est pas requise dans ces situations (5). Lorsque le rétrécissement est serré, tortueux ou long, la bougie Maloney peut ne pas passer dans l’estomac et la pointe du dilatateur peut s’accrocher au rétrécissement ou à la muqueuse œsophagienne, provoquant une perforation., De même, lorsque les sténoses sont associées à une hernie hiatale importante, à un diverticule œsophagien ou à une fistule trachéo-œsophagienne, un Maloney ne doit pas être utilisé. Dans ces circonstances, l’utilisation d’un fil-guide ou d’un ballon TTS améliorera le succès de la dilatation et diminuera le risque de perforation (6).

Il existe d’autres techniques rapportées dans la littérature, mais ne sont pas prêtes pour les heures de grande écoute, étant donné le manque de preuves. Ceux-ci comprennent l’injection de corticostéroïdes dans le sténose et les stents non métalliques temporaires (7,8)., Ceux-ci ont été principalement signalés pour une utilisation dans le cadre de sténoses réfractaires.

lors de l’utilisation d’un fil-guide, il est préférable de passer le fil vers l’antre gastrique ou le duodénum pour plus de stabilité. La fluoroscopie serait nécessaire pour confirmer cela si l’endoscope ne traverse pas le sténose. Il y a eu des rapports contradictoires concernant l’avantage de l’utilisation de la fluoroscopie et l’efficacité peut être plus liée à l’expérience de l’endoscopiste (9-12)., Compte tenu des limites de la disponibilité de la fluoroscopie, les endoscopistes peuvent avoir besoin de passer le fil-guide soigneusement le long de la lumière en utilisant la visualisation endoscopique de l’extrémité proximale de la sténose et en ressentant toute résistance (13). Il y a un manque de preuves concernant l’efficacité et les taux de complication de cette technique sans fluoroscopie dans la littérature. L’œsophage doit être dilaté progressivement et soigneusement jusqu’à ce que l’endoscope puisse être passé dans l’estomac pour confirmer le positionnement du fil-guide., Si le fil-guide ne passe pas facilement et qu’il y a un doute sur sa position, L’œsophage ne doit pas être dilaté. Le dilatateur Savary et le ballon TTS peuvent être utilisés avec préférence en fonction de l’expérience et du niveau de confort de l’endoscopiste.

Il est important de se rappeler que la plupart des sténoses telles que les sténoses peptiques se sont développées au fil des mois à des années, et la restauration du diamètre normal de la lumière ne peut pas être précipitée. La taille du dilatateur à utiliser est estimée endoscopiquement en comparant la lumière avec le diamètre de l’endoscope., La première dilatation effectuée doit être approximativement le diamètre de la sténose. On considère que la dilatation a été effectuée lorsqu’il y a une résistance modérée ou significative. Si il n’y a pas de résistance, la dilatation n’a pas été effectuée. Une force Excessive n’est pas nécessaire et ne doit pas être utilisée. Il est raisonnable de suivre une « règle de trois », en effectuant jusqu’à trois dilatations qui rencontrent une résistance par session, avec une augmentation du diamètre du sténose de 2 mm (6 Fr) (14,15)., Il peut être nécessaire d’effectuer moins de dilatations au cours d’une séance si le rétrécissement est très serré, si le patient ressent une douleur importante ou s’il y a des signes de saignement.

quand répéter la dilatation dépend du degré de sténose et du succès de la procédure initiale. La procédure doit être répétée dans un délai d’une à deux semaines pour les sténoses de haute qualité. S’il y a un intervalle relativement court entre les séances, l’endoscopiste peut être en mesure de commencer la prochaine série de dilatations avec la taille utilisée pour la dernière fois la fois précédente. Une taille plus petite peut être nécessaire s’il y a un délai entre les sessions., En outre, il peut y avoir un rétrécissement des sténoses après la dilatation, ce qui est difficile à prévoir. Les sténoses de haute qualité devront de toute façon être réévaluées endoscopiquement, et le choix de la taille du dilatateur qui sera utilisé en premier peut être estimé en fonction de l’aspect endoscopique. Le moment des dilatations ultérieures dépendra de la façon dont le patient fait cliniquement. Avant les inhibiteurs de la pompe à protons, plus de 50% des patients avaient besoin d’une dilatation répétée même après la résolution de la dysphagie suite à la dilatation d’une sténose peptique au cours de la première année (16,17)., Les inhibiteurs de la pompe à protons semblent diminuer le besoin de dilatations répétées chez les patients présentant une sténose peptique en cours de dilatation (18). Cependant, malgré une dilatation adéquate et une suppression de l’acide, certains patients doivent être ramenés régulièrement (par exemple, tous les trois mois) pour une dilatation.

Les endoscopistes reçoivent probablement moins de formation à l’utilisation de la dilatation par ballonnet TTS. La comparaison avec la dilatation mécanique suggère une efficacité et une sécurité égales dans la dilatation des sténoses œsophagiennes bénignes (19). Le nombre optimal de dilatations par séance reste inconnu., La taille du ballon à utiliser initialement devrait être approximativement le diamètre de la sténose ou légèrement plus grande. J’effectue jusqu’à trois dilatations en une séance en tenant le ballon gonflé pendant 30 s à 60 s en utilisant un diamètre de plus en plus grand. La capacité de passer le ballon gonflé à travers la sténose aide à confirmer la dilatation réussie. Si la fluoroscopie est utilisée avec dilatation du ballon, le ballon est gonflé à l’aide d’un contraste soluble dans l’eau dilué., Un positionnement Correct et une dilatation réussie sont confirmés par fluoroscopie par la présence et l’oblitération de la « taille » causée par le rétrécissement du ballon.

le point final de la dilatation est la résolution des symptômes. La dysphagie des aliments solides survient avec une lumière œsophagienne inférieure à 13 mm. en général, une dilatation jusqu’à 18 mm (54 Fr) permettra de consommer un régime régulier. En réalité cependant, de nombreux patients pourront suivre un régime alimentaire assez normal après le passage d’un dilatateur de 16 mm (48 Fr)., Il est important de demander aux patients de bien mâcher leur nourriture jusqu’à ce qu’ils soient dilatés jusqu’à au moins 16 mm.

un des mythes concernant la dilatation de l’œsophage concerne un risque théorique de perforation lorsque l’œsophage est biopsié avant la dilatation en créant une « rupture » dans la muqueuse sur laquelle la pointe d’un dilatateur pourrait En conséquence, certains ont recommandé que des biopsies soient effectuées après dilatation. Ce n’est pas nécessairement pratique, car cela nécessite la réinsertion de l’endoscope chez un patient qui vient de subir une dilatation œsophagienne et peut être agité et inconfortable., Une série de 48 patients a été signalée pour lesquels une dilatation de l’œsophage a été effectuée immédiatement après la biopsie de l’œsophage et aucune perforation n’a été rapportée aux biopsies (20). Il n’est probablement pas plus dangereux d’effectuer une dilatation après biopsie que de tenter une réintubation de l’œsophage chez un patient qui vient de subir une dilatation où il peut ne pas très bien tolérer la réintubation. La dilatation par ballonnet TTS éliminerait cette controverse car l’œsophage pourrait être biopsié après dilatation alors que l’endoscope est toujours inséré., Un essai clinique prospectif comparant la biopsie avant et après la dilatation serait nécessaire pour vraiment clarifier cette question.

l’impaction du bol alimentaire peut être la présentation initiale d’un patient présentant un rétrécissement de l’œsophage. Avec une impaction prolongée, le bol alimentaire peut causer des dommages importants à la muqueuse œsophagienne avec ischémie et même perforation de l’œsophage. Cela soulève la question de savoir s’il faut dilater l’œsophage après l’ablation de l’obstruction œsophagienne au cours de la même séance., Avec une courte période d’obstruction et seulement un léger œdème ou une inflammation observés endoscopiquement après le retrait du bol alimentaire, la dilatation œsophagienne peut être effectuée en toute sécurité (21). Si l’obstruction du bol alimentaire a été soulagée en poussant doucement le bol dans l’estomac avec l’endoscope, cette technique elle-même peut dilater le rétrécissement et une dilatation supplémentaire peut ne pas être nécessaire pendant cette séance. Cependant, le patient doit être ramené pour réévaluer le sténose par endoscopie et une dilatation supplémentaire peut être effectuée à ce moment-là si nécessaire., Si le bol alimentaire est retiré par voie orale, il peut être nécessaire de dilater la sténose au cours de la même séance pour éviter une autre obstruction avant l’endoscopie de suivi. Si la muqueuse œsophagienne semble enflammée ou ischémique, la dilatation doit être reportée à une autre séance après la guérison de la muqueuse car, à mon avis, le risque de perforation avec dilatation peut être augmenté.