PMC (Português)

A gestão de um benigna estenose esofágica é um problema encontrado com freqüência pelo endoscopist. Dilatação de uma estenose esofágica é um procedimento que pode ser bastante satisfatório devido à rápida resolução dos sintomas debilitantes experimentados pelos pacientes. No entanto, com o potencial para complicações muito graves, em particular, perfuração esofágica, é um procedimento que pode produzir ansiedade significativa., Tem havido uma relativa falta de diretrizes clínicas atualizadas para a prática de endoscopistas a seguir, e é uma área com uma variedade de técnicas que podem ser utilizadas. O objetivo do presente artigo é rever a minha abordagem para realizar a dilatação de uma estenose esofágica benigna e, esperamos, fornecer algum esclarecimento a respeito de alguns de seus mitos. Não vou concentrar-me na gestão de estenoses malignas, que é um tema com questões suficientes para uma revisão separada.,a doença de refluxo gastroesofágico de longa duração é a causa da maioria das estenoses benignas no esófago (1). Estas “estenoses pepticas” ocorrem geralmente no esôfago distal e são tipicamente curtas em comprimento. Outras causas relativamente comuns de estenose esofágica benigna incluem anel de Schatzki, teia esofágica e estenoses como resultado da radiação externa do feixe, escleroterapia, ingestão cáustica e anastomose cirúrgica., A malignidade tem sempre de ser considerada no diagnóstico de estenose esofágica, com os cancros primários mais comuns, incluindo carcinoma de células escamosas e adenocarcinoma (2). Também raramente pode ocorrer infiltração do esófago por outras doenças malignas mediastinais e doença metastática.a disfagia é o sintoma cardinal de obstrução esofágica. A maioria dos pacientes com uma causa Mecânica para sua disfagia terá a maior dificuldade em engolir alimentos sólidos. Uma história anterior de doença de refluxo gastroesofágico levanta a suspeita de estenose péptica., A disfagia alimentar sólida não-inflamável, intermitente, é mais indicativa de um anel de Schatzki ou teia esofágica. O novo aparecimento de disfagia, agravamento progressivo da disfagia, com ou sem outros sintomas de aviso, tais como perda de peso e hemorragia, suscita a preocupação com a malignidade subjacente. O diagnóstico é realizado por andorinha barium e endoscopia. A andorinha de bário pode ser útil para confirmar uma estenose e para estabelecer o diâmetro do lúmen, a localização e o comprimento da estenose. Outras anormalidades estruturais do esôfago, como um divertículo ou hérnia hiatus também podem ser diagnosticados., Para médicos com longos tempos de espera, uma andorinha de bário pode ajudar na triagem de pacientes com estenose de alto grau ou características suspeitas de malignidade mais urgentemente. A endoscopia tem a vantagem da aquisição de tecidos para a patologia e é essencial para a dilatação de estenoses longas ou de alto grau. Normalmente, é mais eficiente realizar endoscopia e dilatação juntas em uma sessão.

Existem duas grandes categorias de dilatadores: mecânico (Tipo empurrão ou bougie) e balão. Ambos os tipos podem ou não ser usados com um guidewire., Dilatadores mecânicos podem ser passados livremente ou sobre um fio-guia. O Maloney (Medovations, EUA) é o dilator bougie mais usado. Feito de borracha e cheio de mercúrio ou tungsténio, tem uma ponta afunilada e é livremente passado sem um guidewire. O Savary-Gilliard (Wilson-Cook, EUA) é um dilatador Termoplástico cônico e é passado sobre um guidewire. Estes dilatadores do tipo push vêm em uma variedade de tamanhos. Os sistemas mais antigos menos usados incluem o dilator arredondado da ponta (Hurst, Medovations, EUA) e o dilator de ponta de metal guiado por fio (Eder-Puestow, Eder Instruments Company, EUA)., A dilatação da estenose ocorre pela força longitudinal e radial, e ocorre progressivamente à medida que a maior parte do dilator passa pela estenose (3). Os dilatadores de balões são passados através do escopo (TTS). Disponível em uma variedade de diâmetros e comprimentos, a dilatação ocorre por força radial à medida que o balão é expandido. Versões mais recentes do dilator de balões TTS (Boston Scientific Corp, EUA) têm capacidade de guidewire e permitem a expansão para três tamanhos diferentes a incrementos de 1,5 mm sem mudar balões.,antes de efectuar dilatação esofágica, a história do doente deve ser revista e realizado um exame físico. O consentimento informado deve ser obtido com a explicação das potenciais complicações, tais como os efeitos colaterais da sedação, perfuração, hemorragia, aspiração e dor no peito. A pré-medicação com antibióticos deve ser considerada de acordo com as diretrizes atuais, dado o risco de bacteremia transitória (4,5). Devem ser tomadas medidas apropriadas em doentes a tomar antiplaquetários e em doentes a tomar anticoagulantes., Recomendo a descontinuação do ácido acetilsalicílico e do Plavix (Sanofi-Synthelabo Canada Inc) durante uma semana antes da dilatação e visar um rácio normalizado internacional inferior a 1, 3 para os doentes em Coumadin (Bristol-Myers Squibb Canada).a dilatação esofágica é geralmente realizada como procedimento ambulatório usando sedação consciente e anestésico tópico da orofaringe. Com uma estenose apertada, deve-se antecipar um tempo de procedimento mais longo e mais desconforto para o paciente do que uma endoscopia superior de diagnóstico típico., Assim, os pacientes podem exigir mais sedação e a adição de um agente analgésico. A sedação pode não ser necessária para uma dilatação bougie simples em pacientes submetidos a procedimentos repetidos, e anestesia tópica orofaríngea suficiente usando um spray de solução de lidocaína a 1% ou gargalo é muitas vezes tudo o que é necessário. O procedimento é geralmente realizado na posição de decúbito lateral esquerdo; no entanto, pacientes não medicados submetidos a dilatação bougie com um Maloney pode ser colocado na posição sentada.os doentes devem estar em jejum., Se houver suspeita de um elevado grau de obstrução esofágica, deve considerar-se um período mais longo sem ingestão de alimentos sólidos antes da endoscopia para garantir que o esófago não contém alimentos. Um período de 24 horas em líquidos límpidos e jejum durante 4 horas seria uma rotina razoável de preparação pré-procedimento, se possível. Isto deve diminuir o risco de aspiração pulmonar e melhorar a visualização endoscópica do esófago durante o procedimento.

A primeira decisão que precisa ser tomada é a seleção do tipo de dilator que vai ser usado., A dilatação Maloney bougie é adequada para estenoses distais únicas em que o diâmetro interno do lúmen no local de estenização é superior a 10 mm e pode ser atravessado por um endoscópio. Estas são tipicamente estenoses pepticas e anéis Schatzki. A utilização de um guiewire ou balão não é necessária nestas situações (5). Quando a estenose é apertada, tortuosa ou longa, O Maloney bougie não pode passar para o estômago e a ponta do dilator pode pegar na estenose ou mucosa esofágica, causando uma perfuração., Da mesma forma, quando as estenoses estão associadas com uma hérnia hiatus grande, divertículo esofágico ou fístula traqueoesofágica, um Maloney não deve ser usado. Nestas circunstâncias, o uso de um balão guidewire ou TTS melhorará o sucesso da dilatação e diminuirá o risco de perfuração (6).existem outras técnicas relatadas na literatura, mas não estão prontas para o horário nobre, dada a falta de evidência. Estes incluem a injecção de corticosteróides na estenose e stents não-fetais temporários (7, 8)., Estes têm sido relatados principalmente para uso na configuração de estenoses refractárias.quando se utiliza um guidewire, é preferível passar o fio para o antro gástrico ou duodeno para a estabilidade. A fluoroscopia seria necessária para confirmar se o endoscópio não atravessa a estenose. Existem relatórios contraditórios relativamente à vantagem da utilização da fluoroscopia e a eficácia pode estar mais relacionada com a experiência do endoscopista (9-12)., Tendo em conta os limites da disponibilidade da fluoroscopia, os endoscopistas podem precisar de passar o guidewire cuidadosamente pelo lúmen usando a visualização endoscópica da extremidade proximal da estenose e a sensação de qualquer resistência (13). Não há evidência de eficácia e taxas de complicação desta técnica sem fluoroscopia na literatura. O esófago deve ser dilatado progressiva e cuidadosamente até ao ponto em que o endoscópio possa ser passado para o estômago para confirmar o posicionamento do guiewire., Se o guidewire não passar facilmente e houver qualquer dúvida sobre a sua posição, o esófago não deve ser dilatado. Tanto o Dilator Savário quanto o balão TTS podem ser usados com preferência com base na experiência e no nível de conforto do endoscopista.

é importante lembrar que a maioria das estenoses, tais como as estenoses pepticas, desenvolveram-se ao longo de meses a anos, e a restauração do diâmetro normal do lúmen não pode ser apressada. O tamanho do dilator que deve ser utilizado é estimado endoscopicamente comparando o lúmen com o diâmetro do endoscópio., A primeira dilatação realizada deve ser aproximadamente o diâmetro da estenose. Considera-se que a dilatação foi realizada quando existe uma quantidade moderada ou significativa de resistência. Se não houver resistência, a dilatação não foi realizada. A força excessiva não é necessária e não deve ser utilizada. É razoável seguir uma “regra de três”, realizando até três dilações que satisfazem resistência por sessão, com um aumento no diâmetro da estenose de 2 mm (6 Fr) (14,15)., Pode ser necessário realizar menos dilações durante uma sessão se a estenose for muito apertada, o paciente sentir dor significativa ou se houver evidência de sangramento.

Quando repetir a dilatação depende do grau de estenose e do sucesso do procedimento inicial. O procedimento deve ser repetido no prazo de uma a duas semanas no caso de estenose de grau elevado. Se houver um intervalo relativamente curto entre as sessões, o endoscopista pode ser capaz de iniciar a próxima série de dilações com o tamanho que foi usado pela última vez. Um tamanho menor pode ser necessário se houver um atraso entre as sessões., Além disso, pode haver retracção de estenoses após dilatação, o que é difícil de prever. Estenoses de alto grau terão que ser reavaliadas endoscopicamente de qualquer maneira, e a escolha do tamanho do dilator que será usado primeiro pode ser estimada com base na aparência endoscópica. O momento das dilações subsequentes dependerá da forma como o doente o fizer clinicamente. Antes dos inibidores da bomba de protões, mais de 50% dos doentes necessitaram de repetir a dilatação mesmo após a resolução da disfagia após dilatação de uma estenose péptica no primeiro ano (16,17)., Os inibidores da bomba de protões parecem diminuir a necessidade de dilatação repetida em doentes com estenose péptica submetidos a dilatação (18). No entanto, apesar da dilatação e supressão ácida adequadas, alguns pacientes precisam ser trazidos de volta em uma base regular (eg, a cada três meses) para dilatação.

endoscopistas provavelmente recebem menos treinamento na utilização de dilatação de balão TTS. A comparação com a dilatação mecânica sugere igual eficácia e segurança na dilatação de estenose esofágica benigna (19). O número ideal de dilações por sessão permanece desconhecido., O tamanho do balão a ser usado inicialmente deve ser aproximadamente o diâmetro da estenose ou ligeiramente maior. Eu realizo até três dilações em uma sessão segurando o balão insuflado por 30 s a 60 s usando um diâmetro cada vez maior. A capacidade de passar o balão insuflado através da estenose ajuda a confirmar a dilatação bem sucedida. Se a fluoroscopia é usada com dilatação de balão, o balão é insuflado usando contraste diluído solúvel em água., O posicionamento correto e a dilatação bem sucedida são confirmados fluoroscopicamente pela presença e obliteração da “cintura” causada pela estenose no balão.o ponto final da dilatação é a resolução dos sintomas. A disfagia alimentar sólida ocorre com um lúmen esofágico inferior a 13 mm. em geral, a dilatação até 18 mm (54 Fr) permitirá a ingestão de uma dieta regular. Na realidade, porém, muitos pacientes serão capazes de comer uma dieta bastante normal após a passagem de um dilator de 16 mm (48 Fr)., É importante dar instruções aos doentes para mastigarem bem os seus alimentos até serem dilatados até, pelo menos, 16 mm. um dos mitos relativos à dilatação esofágica refere-se a um risco teórico de perfuração quando o esófago é biopsiado antes da dilatação, criando uma “ruptura” na mucosa, sobre a qual a ponta de um dilator pode apanhar. Como resultado, alguns recomendaram que biopsias devem ser realizadas após dilatação. Isto não é necessariamente prático, porque isso requer reinserção do endoscópio em um paciente que acabou de passar por dilatação esofágica e pode ser inquieto e desconfortável., Foi notificada uma série de 48 doentes em que a dilatação esofágica foi realizada imediatamente após a biópsia esofágica e não houve perfurações relacionadas com as biopsias (20). Provavelmente não é mais inseguro realizar dilatação após biópsia do que tentar reintegração do esôfago em um paciente que acabou de sofrer dilatação onde eles podem não tolerar reintegração muito bem. Dilatação do balão TTS eliminaria esta controvérsia porque o esófago poderia ser biopsiado após dilatação enquanto o endoscópio ainda está inserido., Um estudo clínico prospectivo que compare biópsia antes e depois da dilatação seria necessário para realmente esclarecer este problema.a impactação em bólus alimentar pode ser a apresentação inicial de um doente com estenose esofágica. Com a impactação prolongada, o bólus alimentar pode causar danos significativos na mucosa esofágica com isquemia e até mesmo perfuração do esófago. Isto levanta a questão de se dilatar o esófago após a remoção da obstrução esofágica durante a mesma sessão., Com um curto período de obstrução e apenas edema ligeiro ou inflamação observados endoscopicamente após a remoção do bólus alimentar, a dilatação esofágica pode ser realizada com segurança (21). Se a obstrução do bólus alimentar tiver sido aliviada empurrando suavemente o bólus para o estômago com o endoscópio, esta técnica em si pode dilatar a estenose e pode não ser necessária uma dilatação adicional durante essa sessão. No entanto, o doente deve ser trazido de volta para reavaliar a estenose endoscópica e pode ser realizada uma dilatação adicional nessa altura, se necessário., Se o bólus do alimento for removido por via oral, a estenose pode necessitar de ser dilatada durante a mesma sessão para evitar outra obstrução antes da endoscopia de acompanhamento. Se a mucosa esofágica parecer inflamada ou isquémica aguda, a dilatação deve ser adiada para outra sessão após a cura da mucosa porque, na minha opinião, o risco de perfuração com dilatação pode ser aumentado.