Dr. Nitin Khanna.
conducerea unui benigne esofagiene strictura este o problemă întâlnită frecvent de endoscopist. Dilatarea unei stricturi esofagiene este o procedură care poate fi destul de satisfăcătoare datorită rezoluției prompte a simptomelor debilitante experimentate de pacienți. Cu toate acestea, cu potențialul de complicații foarte grave, în special perforația esofagiană, este o procedură care poate produce anxietate semnificativă., A existat o lipsă relativă de orientări clinice actualizate pentru practicarea endoscopilor de urmat și este o zonă cu o varietate de tehnici care pot fi utilizate. Scopul prezentului articol este de a revizui abordarea mea de a efectua dilatarea unei stricturi esofagiene benigne și, sperăm, de a oferi unele clarificări cu privire la unele dintre miturile sale. Nu mă voi concentra pe gestionarea stricturilor maligne, care este un subiect cu suficiente probleme pentru o revizuire separată.,boala de reflux gastroesofagian de lungă durată este cauza majorității stricturilor benigne din esofag (1). Aceste „stricturi peptice” apar de obicei în esofagul distal și sunt de obicei scurte în lungime. Alte cauze relativ frecvente ale stricturilor esofagiene benigne includ inelul Schatzki, țesutul esofagian și stricturile ca urmare a radiației externe a fasciculului, scleroterapia, ingestia caustică și anastomoza chirurgicală., Malignitatea trebuie întotdeauna luată în considerare la diagnosticarea unei stricturi esofagiene, cu cele mai frecvente cancere primare, inclusiv carcinomul cu celule scuamoase și adenocarcinomul (2). Infiltrarea esofagului de la alte afecțiuni maligne mediastinale și boala metastatică poate, de asemenea, să apară rar.disfagia este simptomul cardinal al obstrucției esofagiene. Majoritatea pacienților cu o cauză mecanică pentru disfagia lor vor avea cea mai mare dificultate la înghițirea alimentelor solide. O istorie anterioară a bolii de reflux gastroesofagian ridică suspiciunea unei stricturi peptice., Disfagia nonprogresivă, intermitentă, alimentară solidă este cea mai indicativă pentru un inel Schatzki sau o rețea esofagiană. Noul debut al disfagiei, agravarea progresivă a disfagiei, cu sau fără alte simptome de avertizare, cum ar fi scăderea în greutate și sângerarea, ridică îngrijorarea malignității subiacente. Diagnosticul se realizează prin înghițirea bariului și endoscopia. Înghițirea de bariu poate fi utilă pentru a confirma o strictură și pentru a stabili diametrul lumenului, locația și lungimea stricturii. Pot fi diagnosticate și alte anomalii structurale ale esofagului, cum ar fi diverticulul sau hernia hiatusului., Pentru medicii cu timpi lungi de așteptare, o înghițitură de bariu poate ajuta la triajul pacienților cu stricturi de grad înalt sau caracteristici suspecte de malignitate mai urgent. Endoscopia are avantajul achiziției de țesuturi pentru patologie și este esențială pentru dilatarea stricturilor lungi sau de grad înalt. De obicei, este cel mai eficient să efectuați endoscopie și dilatare împreună într-o singură sesiune.există două mari categorii de dilatatoare: mecanice (tip push sau bougie) și balon. Ambele tipuri pot sau nu pot fi utilizate cu un fir de ghidare., Dilatatoarele mecanice pot fi trecute liber sau peste un fir de ghidare. Maloney (Medovations, SUA) este cel mai frecvent utilizat dilatator de bougie. Fabricat din cauciuc și umplut cu mercur sau tungsten, are un vârf conic și este trecut liber fără un fir de ghidare. Savary-Gilliard (Wilson-Cook, SUA) este un dilatator termoplastic conic și este trecut peste un fir de ghidare. Aceste dilatatoare de tip push vin într-o varietate de dimensiuni. Sistemele mai vechi mai puțin utilizate includ dilatatorul cu vârf rotunjit (Hurst, Medovations, SUA) și dilatatorul metalic cu vârf de măsline (Eder-Puestow, Eder Instruments Company, SUA)., Dilatarea stricturii are loc atât prin forță longitudinală, cât și radială și are loc progresiv pe măsură ce partea mai mare a dilatatorului trece peste strictură (3). Dilatatoarele cu balon sunt trecute prin domeniul de aplicare (TTS). Disponibil într-o varietate de diametre și lungimi, dilatarea are loc prin forță radială pe măsură ce balonul este extins. Versiunile mai noi ale dilatatorului de baloane TTS (Boston Scientific Corp, SUA) au capacitatea de ghidare și permit extinderea la trei dimensiuni diferite la creșteri de 1,5 mm fără a schimba baloanele.,înainte de a efectua dilatarea esofagiană, istoricul pacientului trebuie revizuit și efectuat un examen fizic. Consimțământul informat trebuie obținut cu explicarea complicațiilor potențiale, cum ar fi efectele secundare ale sedării, perforației, hemoragiei, aspirației și durerii toracice. Premedicația cu antibiotice trebuie luată în considerare conform orientărilor actuale, având în vedere riscul de bacteremie tranzitorie (4,5). Trebuie luate măsuri adecvate pentru pacienții care utilizează antiplachetare și pentru cei cărora li se administrează anticoagulante., Recomand întreruperea tratamentului cu acid acetilsalicilic și Plavix (Sanofi-Synthelabo Canada Inc) timp de o săptămână înainte de dilatare și urmăresc un raport normalizat internațional mai mic de 1, 3 pentru pacienții tratați cu Coumadin (Bristol-Myers Squibb Canada).dilatarea esofagiană este de obicei efectuată ca o procedură ambulatorie ambulatorie folosind sedare conștientă și anestezic local al orofaringelului. Cu o strictură strânsă, ar trebui să se anticipeze un timp de procedură mai lung și mai mult disconfort pentru pacient decât o endoscopie superioară tipică de diagnostic., Astfel, pacienții pot necesita mai multă sedare și adăugarea unui agent analgezic. Sedarea poate să nu fie necesară deloc pentru o dilatare simplă a bougiei la pacienții supuși unor proceduri repetate, iar anestezia topică orofaringiană suficientă folosind un spray cu soluție de lidocaină 1% sau gargară este adesea tot ceea ce este necesar. Procedura se efectuează de obicei în poziția de decubit lateral stâng; cu toate acestea, pacienții nesedați supuși dilatării bougie cu un Maloney pot fi plasați în poziția așezată.pacienții trebuie să postească., Dacă există suspiciunea unui grad ridicat de obstrucție esofagiană, trebuie luată în considerare o perioadă mai lungă fără aportul alimentar solid care precede endoscopia pentru a se asigura că esofagul este lipsit de alimente. O perioadă de 24 de ore pe lichide limpezi și postul timp de 4 ore ar fi o rutină rezonabilă de pregătire a preprocedurii, dacă este posibil. Acest lucru ar trebui să scadă riscul de aspirație pulmonară și să îmbunătățească vizualizarea endoscopică a esofagului în timpul procedurii.prima decizie care trebuie luată este selectarea tipului de dilatator care va fi utilizat., Dilatarea Maloney bougie este adecvată pentru stricturile unice, distale, unde diametrul interior al lumenului la locul stricturii este mai mare de 10 mm și poate fi traversat de un endoscop. Acestea sunt de obicei stricturi peptice și inele Schatzki. Utilizarea unui fir de ghidare sau a unui balon nu este necesară în aceste situații (5). Când strictura este strânsă, chinuitoare sau lungă, Bougia Maloney nu poate trece în stomac și vârful dilatatorului se poate prinde pe strictura sau mucoasa esofagiană, provocând o perforație., În mod similar, atunci când stricturile sunt asociate cu o hernie mare de hiatus, diverticul esofagian sau fistula traheoesofagiană, nu trebuie utilizat un Maloney. În aceste condiții, utilizarea unui fir de ghidare sau a unui balon TTS va îmbunătăți succesul dilatării și va reduce riscul de perforare (6).există și alte tehnici raportate în literatura de specialitate, dar nu sunt pregătite pentru prime time, având în vedere lipsa dovezilor. Acestea includ injectarea de corticosteroizi în strictură și stenturi temporare nemetalice (7,8)., Acestea au fost raportate în principal pentru utilizarea în stabilirea stricturilor refractare.
când utilizați un fir de ghidare, este de preferat să treceți firul până la antrumul gastric sau duoden pentru stabilitate. Fluoroscopia ar fi necesară pentru a confirma acest lucru dacă endoscopul nu traversează strictura. Au existat rapoarte contradictorii cu privire la avantajul utilizării fluoroscopiei, iar eficacitatea poate fi mai mult legată de experiența endoscopistului (9-12)., Având în vedere limitele disponibilității fluoroscopiei, endoscopii ar putea avea nevoie să treacă cu atenție firul de ghidare în jos pe lumen folosind vizualizarea endoscopică a capătului proximal al stricturii și senzația pentru orice rezistență (13). Există o lipsă de dovezi privind eficacitatea și ratele de complicații ale acestei tehnici fără fluoroscopie în literatura de specialitate. Esofagul trebuie dilatat progresiv și cu atenție până la punctul în care endoscopul poate fi trecut în stomac pentru a confirma poziționarea firului de ghidare., Dacă firul de ghidare nu trece ușor și există îndoieli cu privire la poziția sa, esofagul nu trebuie dilatat. Atât dilatatorul Savary, cât și balonul TTS pot fi utilizate cu preferință pe baza experienței și a nivelului de confort al endoscopistului.este important să ne amintim că majoritatea stricturilor, cum ar fi stricturile peptice, s-au dezvoltat de-a lungul lunilor până la ani, iar restabilirea diametrului normal al lumenului nu poate fi grăbită. Dimensiunea dilatatorului care trebuie utilizat este estimată endoscopic prin compararea lumenului cu diametrul endoscopului., Prima Dilatare efectuată trebuie să fie aproximativ diametrul stricturii. Dilatarea este considerată a fi fost efectuată atunci când există o cantitate moderată sau semnificativă de rezistență. Dacă nu există rezistență, dilatarea nu a fost efectuată. Forța excesivă nu este necesară și nu trebuie utilizată. Este rezonabil să se urmeze o „regulă de trei”, efectuând până la trei dilatații care îndeplinesc rezistența pe sesiune, cu o creștere a diametrului stricturii cu 2 mm (6 Fr) (14,15)., Poate fi necesar să se efectueze mai puține dilatări în timpul unei sesiuni dacă strictura este foarte strânsă, pacientul prezintă dureri semnificative sau există dovezi de sângerare.când se repetă dilatarea depinde de gradul de stenoză și de succesul procedurii inițiale. Procedura trebuie repetată în decurs de una până la două săptămâni pentru stricturi de grad înalt. Dacă există un interval relativ scurt între sesiuni, endoscopistul poate fi capabil să înceapă următoarea serie de dilatații cu dimensiunea care a fost folosită ultima dată în timpul anterior. O dimensiune mai mică poate fi necesară dacă există o întârziere între sesiuni., De asemenea, poate exista o contracție a stricturilor după dilatare, care este dificil de prezis. Stricturile de înaltă calitate vor trebui oricum reevaluate endoscopic, iar alegerea dimensiunii dilatatorului care va fi utilizată mai întâi poate fi estimată pe baza aspectului endoscopic. Momentul dilatărilor ulterioare va depinde de modul în care pacientul face clinic. Înainte de inhibitorii pompei de protoni, mai mult de 50% dintre pacienți au necesitat dilatarea repetată chiar și după rezolvarea disfagiei după dilatarea unei stricturi peptice în primul an (16,17)., Inhibitorii pompei de protoni par să scadă necesitatea dilatărilor repetate la pacienții cu o strictură peptică supusă dilatării (18). Cu toate acestea, în ciuda dilatării adecvate și a suprimării acidului, unii pacienți trebuie să fie readuși în mod regulat (de exemplu, la fiecare trei luni) pentru dilatare.Endoscopistii primesc probabil mai putin antrenament in utilizarea dilatarii balonului TTS. Comparația cu dilatarea mecanică sugerează o eficacitate și o siguranță egală în dilatarea stricturilor esofagiene benigne (19). Numărul optim de dilatări pe sesiune rămâne necunoscut., Dimensiunea balonului care trebuie utilizat inițial trebuie să fie aproximativ diametrul stricturii sau puțin mai mare. Efectuez până la trei dilatații într-o singură sesiune ținând balonul umflat timp de 30 s până la 60 S folosind un diametru din ce în ce mai mare. Abilitatea de a trece balonul umflat prin strictură ajută la confirmarea dilatării reușite. Dacă se utilizează fluoroscopie cu dilatarea balonului, Balonul este umflat folosind contrast diluat solubil în apă., Poziționarea corectă și dilatarea reușită sunt confirmate fluoroscopic de prezența și obliterarea „taliei” cauzate de strictura balonului.punctul final al dilatării este rezolvarea simptomelor. Disfagia alimentară solidă are loc cu un lumen esofagian mai mic de 13 mm. în general, dilatarea până la 18 mm (54 Fr) va permite consumarea unei diete regulate. În realitate, însă, mulți pacienți vor putea mânca o dietă destul de normală după trecerea unui dilator de 16 mm (48 Fr)., Este important să instruiți pacienții să-și mestece bine mâncarea până când sunt dilatați până la cel puțin 16 mm.
unul dintre miturile privind dilatarea esofagiană se referă la un risc teoretic de perforare atunci când esofagul este biopsiat înainte de dilatare prin crearea unei „rupturi” în mucoasă pe care vârful unui dilatator ar putea prinde. Drept urmare, unii au recomandat efectuarea biopsiilor după dilatare. Acest lucru nu este neapărat practic, deoarece acest lucru necesită reinserția endoscopului la un pacient care tocmai a suferit dilatarea esofagiană și poate fi neliniștit și inconfortabil., A fost raportată o serie de 48 de pacienți în care dilatarea esofagiană a fost efectuată imediat după biopsia esofagiană și nu au existat perforații legate de biopsii (20). Probabil că nu este mai nesigur să efectuați dilatarea după biopsie decât să încercați reintubarea esofagului la un pacient care tocmai a suferit Dilatare, unde este posibil să nu tolereze foarte bine reintubarea. Dilatarea balonului TTS ar elimina această controversă, deoarece esofagul ar putea fi biopsiat după dilatare în timp ce endoscopul este încă introdus., Un studiu clinic prospectiv care compară biopsia înainte și după dilatare ar fi necesar pentru a clarifica cu adevărat această problemă.afectarea bolusului alimentar poate fi prezentarea inițială a unui pacient cu o strictură esofagiană. Cu afectare prelungită, bolusul alimentar poate provoca leziuni semnificative mucoasei esofagiene cu ischemie și chiar perforarea esofagului. Acest lucru ridică întrebarea dacă dilatarea esofagului după îndepărtarea obstrucției esofagiene în timpul aceleiași sesiuni., Cu o perioadă scurtă de obstrucție și numai edeme ușoare sau inflamații observate endoscopic după îndepărtarea bolusului alimentar, dilatarea esofagiană poate fi efectuată în siguranță (21). Dacă obstrucția bolusului alimentar a fost ameliorată prin împingerea ușoară a bolusului în stomac cu endoscopul, această tehnică în sine poate dilata strictura și este posibil ca dilatarea ulterioară să nu fie necesară în timpul sesiunii respective. Cu toate acestea, pacientul trebuie readus pentru a reevalua strictura endoscopic și dilatarea ulterioară poate fi efectuată la acel moment, dacă este necesar., Dacă bolusul alimentar este îndepărtat pe cale orală, este posibil ca strictura să fie dilatată în timpul aceleiași sesiuni pentru a preveni o altă obstrucție înainte de endoscopia ulterioară. Dacă mucoasa esofagiană arată acut inflamată sau ischemică, dilatarea trebuie amânată la o altă sesiune după vindecarea mucoasei, deoarece, în opinia mea, riscul de perforare cu dilatare poate fi crescut.