Ama Journal of Ethics (Svenska)

fall där en familj måste göra svåra, liv och död beslut för en älskad är alltid komplicerat – både för beslutsfattare och för det medicinska teamet. Familjemedlemmar, som ofta kommer till situationen med felaktiga eller orealistiska åsikter om vad modern medicin kan uppnå, kämpar för att förstå okända och skrämmande medicinska begrepp, samtidigt som man hanterar skuld, stress och sorg., Medlemmar i hälso-och sjukvårdsteamet befinner sig ofta och navigerar potentiellt flyktiga familjedynamik samtidigt som de försöker göra sitt bästa för en patient som fångas i ett medicinskt grått område.

en neurologs roll under dessa omständigheter är att ge så mycket prognostisk information som möjligt för att hjälpa till att styra besluten från både familjen och det medicinska laget. Tidig, korrekt information kan vara nyckeln till att undvika missförstånd och ångest och att främja ett beslut som alla är bekväma med., En neurolog bedömer situationen genom att undersöka patienten, initialt och över tiden, för beteenden och reflexer som föreslår eller förebådar medvetande och andra högre hjärnfunktioner och använder den informationen för att prognostisera patientens medicinska kurs.

medvetenhet och koma

medvetandet definieras som en ”medvetenhet om själv och miljö”, även om medvetandets gränser och hur man slutgiltigt bestämmer sin närvaro fortfarande diskuteras i de neurovetenskapliga, bioetiska och filosofiska samhällena ., Coma definieras som” oansvarig oansvarighet ”eller” frånvaron av något psykologiskt förståeligt svar på yttre stimulans eller inre behov”. Med tanke på tvetydigheten i dessa definitioner och svårigheten att bestämma medvetandet, undviker många läkare att använda dessa termer helt och hållet och beskriver i stället patientens beteende.

koma är inte ett permanent tillstånd, och komatospatienter som inte dör börjar vakna inom flera veckor, oavsett svårighetsgraden av den underliggande hjärnskadan ., Vissa patienter kan öppna ögonen och visa begränsad rörelse utan att någonsin återfå medvetandet eller uppnå högre mental funktion. Termen för detta tillstånd är ihållande vegetativt tillstånd, och dessa patienter kan överleva i årtionden utan att någonsin förbättra neurologiskt .

hypoxisk-ischemisk koma

fallet med Mr Abdullah presenterar en patient i koma som ett resultat av hjärtstillestånd, en orsak till hypoxisk-ischemisk koma, ett tillstånd med många etiologier, som alla leder till hjärnvävnadsskada från brist på syre., Hjärtstillestånd orsakar upphörande av cerebralt blodflöde, vilket ger förlust av medvetande inom 6 sekunder . Om syre återställs omedelbart kan medvetandet återvända om några sekunder till minuter. Två minuter av anoxi kan orsaka brännskada. Om anoxi varar längre än 4 minuter börjar hjärnceller gå förlorade permanent . När ischemisk anoxi varar längre än 10 minuter återfår de flesta patienter inte medvetandet . Patofysiologin för hypoxisk-ischemisk celldöd är att, eftersom neuroner berövas syre, är proteinerna och elektrolyterna nödvändiga för att upprätthålla membranpotentialerna (i.,e., elektrisk laddning inuti cellmembranet i förhållande till vätskans strax utanför membranet) är utarmade, vilket gör att cellen depolariserar och cellkroppen sväller. Svullnaden resulterar i irreversibel skada på cellens innehåll, initierar cell autolys .

Avgiftskriterierna

för tjugofem år sedan hade läkare lite att dra på förutom sin egen erfarenhet för att hjälpa till att vägleda familjerna till komatospatienter i att fatta beslut ., I 1985 erkänner behovet av familjer och kritiska vårdläkare för ett korrekt och användbart prognostiskt verktyg för patienter i hypoxisk-ischemisk koma, David E. Levy, MD och hans kollegor på New York Hospital-Cornell Medical Center utnyttjade nya statistiska verktyg och en stor, befintlig dataset för att skapa riktlinjer som nu kallas Levy-kriterierna. Kriterierna förutspår patientens långsiktiga neurologiska resultat inom de första dagarna efter hjärtstillestånd .,

Levy och hans team analyserade 210 komatospatienter efter hypoxisk-ischemiska händelser, utför neurologiska tentor inom den första dagen och sedan i intervaller upp till 14 dagar efter koma. Patienterna följdes sedan i 1 år för att registrera sina resultat, som varierade från kontinuerlig koma till död (från hjärnrelaterade eller icke-hjärnrelaterade tillstånd) till återhämtning av tidigare funktionsnivåer. Med hjälp av en ny statistisk analys och algoritm skapade författarna ett träd som förutspådde bästa funktionella tillstånd inom det första året baserat på tidiga undersökningsresultat., Deras resultat sammanfattas i tabell 1. Av notera fann undersökarna att varken patientens ålder eller kön eller etiologi av koma hade en signifikant inverkan på patientens Sannolikhet för återhämtning .,

Terapeutisk Hypotermi

Efter att Avgiften Kriterier offentliggjordes, läkare kunde leverera mer exakta prognostisk information till familjer till patienter med cerebral ischemi efter hjärtstillestånd, men fram tills nyligen var det inte mycket som kunde göras i terapeutiskt syfte för dessa patienter förutom att behandla underliggande sjukdomar, upprätthålla andning och cirkulation, och tillhandahålla andra stödjande vård., I 2002 publicerades dock två studier som visade att patienter som gjordes mildt hypotermiska (till en temperatur mellan 32 grader och 34 grader Celsius) i 12 till 24 timmar efter återupplivning efter arrestering på grund av ventrikelflimmer hade signifikant bättre långsiktiga neurologiska resultat än patienter som hölls normotermiska ., Den exakta mekanismen genom vilken kylning gynnar patienter är okänd, men det antas relatera till minskad cerebral syreförbrukning, inhibering av excitatoriska neurotransmittorer och en minskning av skadliga fria radikaler och intracellulär acidos .

under 2005 lades hypotermi efter hjärtstillestånd till American Heart Association guidelines for post-resuscitation care, men antagandet av detta protokoll har i stor utsträckning begränsats till stora akademiska centra och tertiära vårdhem ., Orsakerna till denna försening inkluderar komplexiteten i protokollet, som kräver dyra kylutrustning, specialiserad utbildning för läkare, sjuksköterskor och stödpersonal, och bildandet av ett tvärvetenskapligt team bestående av akutläkare, kardiologer, neurologer och intensivister. Terapeutisk hypotermi kan ge verklig fördel för vissa patienter och representerar den första beprövade terapin för att förhindra hjärnskador efter hjärtstopp.

För Mr., Abdullah och hans familj, neurologen kan bäst bidra genom att göra flera noggranna neurologiska undersökningar över tiden och med hjälp av sin egen erfarenhet och historiska resultat litteratur, inklusive Levy kriterier, för att ge patientens familj den bästa informationen om hans chans till meningsfull återhämtning. Forskning inom post-anoxiska ingrepp pågår och inom en snar framtid hoppas vi kunna erbjuda dessa patienter vetenskapligt beprövade terapier, utöver våra bästa prognostiska insatser.,

Table 1 Guidelines to predicting long-term neurologic outcome in hypoxic-ischemic coma patients .,/td>			Motor response obeying commands
2 Weeks	Oculocephalic response not normal Motor response not obeying commands Eye opening not spontaneous Eye opening not improved at least two grades from initial exam	Oculocephalic response normal