Användning av naltrexon med låg dos vid behandling av kronisk smärta

en fallserie på 16 patienter i en interventionell smärtlindringspraxis.

kronisk smärta är ett allvarligt medicinskt tillstånd som påverkar 1 av 5 personer över hela världen och upp till 40% av den amerikanska befolkningen.1,2 För närvarande tillgängliga medicinska terapier för behandling av kronisk smärta kan vara otillfredsställande, riskabelt och dyrt att anställa.3,4 fram till mycket nyligen använde läkare opioidbehandling i stor utsträckning vid hantering av kronisk icke-cancersmärta., På grund av deras mycket beroendeframkallande egenskaper och biverkningar som sedering, yrsel, illamående etc. har opioider blivit stigmatiserade.5

opioidkrisen har orsakat och orsakar fortfarande allvarliga folkhälsoproblem i vårt land. i 2017 missbrukade 29% opioider, 47 000 människor dog av opioidöverdos och nästan 2 miljoner människor diagnostiserades med en drogmissbruksstörning.,6 många receptfria läkemedel (OTC) och receptfria läkemedel är olämpliga alternativ för behandling av kronisk smärta eftersom de har många oönskade biverkningar, inklusive GI-blödning, njure och leverskada, yrsel och illamående.3,7 dessutom kan både OTC-mediciner / kosttillskott och” alternativa ” behandlingar som cannabidiol (CBD) vara kostsamt för patienter, vilket resulterar i tusentals dollar om året utan fickkostnader.4,8 denna ekonomiska börda kan leda till att patienter får lite och ibland ingen vård alls för sina kroniska smärtproblem.,

det finns ett växande intresse hos patienterna att söka efter icke-traditionella behandlingsalternativ för att hantera sin kroniska smärta. Låg dos naltrexon (LDN) är en ny terapi som kan uppfylla ”4 L ’s” som många patienter letar efter när man använder icke-traditionella terapier: låg risk, låg biverkningsprofil, låg dos och låg kostnad. Naltrexon är en mu-receptorantagonistmedicin som ursprungligen utformades och godkändes för behandling av opioidberoende i en dos av 50 mg till 100 mg per dag., På senare tid har det föreslagits att låg dos naltrexon kan användas för behandling av kronisk smärta, på ett off-label sätt vid en mycket lägre dos: 0, 5 mg till 4, 5 mg/dag.9 även om den exakta mekanismen är okänd, antas det att naltrexon i denna lägre dos fungerar som en glial / immuncellmodulator, vilket minskar smärta genom att minska inflammationen.9,10

i detta retrospektiva fall diskuterar författarna resultaten av patienter som tar en gång dagligen LDN för behandling av kronisk smärta.,

Fall Presentation

verkliga bevis presenteras från 16 patienter som tog föreskrivna LDN för 1 till 6 månader och som ansågs LDN-responders (LDN-R) eller LDN-partiella responders (LDN-PR) (Se tabell i). Tio patienter var kvinnor (i åldrarna 28 till 83); 6 var män (i åldrarna 51 till 89) och, med undantag för två yngre extremvärden på 28 och 34 år, var medelåldern cirka 70 år.,

de flesta patienter rapporterade konstant smärta som negativt påverkade dagliga aktiviteter (ADLs) och livskvalitet, inklusive oförmåga att bedriva verksamhet som husarbeten, promenader eller sittande under en längre tid. Smärtintensiteten rapporterades öka under hela dagen.

alla patienters viktigaste klagomål rapporterades som påverkade områdena hals-och/eller ländrygg, höft och/eller sacroiliac, eller en kombination av dessa platser., Strålning av smärta i armar / axlar / käke var vanligt för patienter som rapporterade cervikal ryggsmärta, och smärta som strålar ut i benen eller diffust in i nedre delen av ryggen var vanligt för höft -, ländryggen och SI-patienter. Specifika ICD-10-koder för patienter i denna studie inkluderade de som kodade för skolios, radikulopati, degeneration av diskarna, myalgi, spondylolys, cervicalgia, stenos, neuropati, artrit, spinal entesopati, multipel skleros och artros. Tidigare medicinska och familjehistorier visade sig annars inte vara relevanta för studieresultaten.,

eftersom patienter i denna studie fick vård vid en interventionell smärtlindringspraxis hade många tidigare genomgått interventionella smärtinjektioner, inklusive steroidinjektioner, triggerpunktsinjektioner och trombocytrika plasmainjektioner (PRP), liksom nervblock och radiofrekvensablation i det drabbade området(s).

under observationsperioden tog många patienter och / eller fortsatte att ta olika andra smärtstillande läkemedel som gabapentin, cyklobenzaprin, naproxen, tramadol, ibuprofen, Tylenol etc.,, som antingen gav otillräcklig lindring eller orsakade oönskade biverkningar. Som ett resultat av dessa relativa behandlingssvikt erbjöds patienter behandling med LDN.

hantering och resultat

under den sex månader långa observationsperioden fick totalt 35 patienter recept för naltrexon med låg dos. Av de 35 patienter som fick LDN-recept fortsatte 16 att använda LDN på grund av förbättringar av smärta och/eller funktion. Patienter som fick 50% eller bättre lindring i sin kroniska smärta ansågs LDN-responders (LDN-R)., Patienter som inte mötte 50% smärtlindring, men som valde att fortsätta LDN på grund av upplevd förbättring av livskvaliteten som ett resultat av att ta LDN, betraktades som partiella responders (LDN-PR).

av 35 patienter som fick LDN-recept betraktades 10 som LDN-R, medan 6 betraktades som LDN-PR. Responsfrekvensen (totalt antal LDN-recept antal LDN-responders + partiella responders) var 46%., Nitton av de 35 patienterna avbröt användningen av LDN och bestämdes vara icke-responders (LDN-NR) antingen på grund av att de inte fick någon förbättring eller upplevde oönskade biverkningar som jitteriness eller sömnlöshet. Figur 1 visar fördelningen av patienter i varje kategori.

alla patienter under observationsperioden fick en tryckt information och instruktionsblankett om användning av LDN vid behandling av kronisk smärta., Förutom skriftliga instruktioner rådde patienterna att endast använda LDN om det orsakade ”noll till minimala” biverkningar och att avbryta medicinen om några obehagliga biverkningar inträffade. En” låg och långsam ” inställning till titrering av LDN-dos användes, och patienterna fick verbalt råd att, i förhållande till LDN-behandling, ”mer är inte nödvändigtvis bättre.”Initiala recept skickades elektroniskt till ett kompounderingapotek av patientens val. Naltrexon är inte en planerad substans och en medicinsk leverantör kräver inte ett DEA-nummer för att förskriva det.,

patienter fick en initial mängd av 90 till 120 Tabletter av naltrexon 1, 5 mg. Patienter som inte fann någon lindring med opioider med låg dos (MME <20 mg per dag) rekommenderades att avbryta opioider i minst 1 till 2 veckor innan LDN initierades., Patienter som tog minimal dos tramadol (<100 mg/dag) underrättades om att de inte behövde avbryta tramadol före införandet av LDN-behandling, på grund av tramadols låga affinitet (6 000 gånger mindre än morfin) för Mu-receptorn, och endast partiell hämning av naloxon.11 alla patienter, inklusive patienter som tog tramadol, underrättades om att ett abstinenssyndrom kunde utvecklas om LDN och opioider togs samtidigt, på grund av naltrexons verkningsmekanism.9,12

vissa patienter som noterade initiala förbättringar av smärta vid 0,75 mg till 1.,5 mg startdos ombedd att påskynda titreringsschemat. Läkaren från fall till fall godkände detta, men patienterna påmindes om att lägre doser av LDN kunde vara lika effektiva som eller effektivare än högre doser. Ingen patient under observationsperioden tog mer än 4, 5 mg/dag.

uppföljningsdata samlades in antingen under rutinuppföljning eller via telefon. Patienter som bedömdes vara LDN-NR var inte inblandade i ytterligare förhör. Av LDN-r och LDN-PR började 25% ta 0.75 mg LDN en gång dagligen på dag ett, 69% tog 1.5 mg På dag ett och 6% tog 4.,5 mg dag ett. Åttioåtta procent av dessa patienter ökade sin dos under en period mellan 1 vecka och 1 månad för att nå en stabil dos på 4, 5 mg dagligen och 13% bosatte sig på en dos på 3 mg dagligen. All dosering var en gång dagligen. Biverkningar som noterades av dessa patienter under observationsperioden inkluderade sömnlöshet (6%), trötthet (6%), heta blinkar (6%) och eventuell ökning av migränhuvudvärk (6%), men 75% av patienterna rapporterade inga biverkningar alls. Som ett resultat av patientens självrapporter om biverkningar rekommenderar vi nu att patienter doserar LDN en gång dagligen på morgonen.,

patienter ombads under rutinuppföljningsbesök att betygsätta sin upplevda grad av smärtlindring från LDN med hjälp av ett modifierat pgic-frågeformulär.13 Figur 2 visar en sammanfattning av patienternas svar på frågan, ” jämfört med innan du började LDN, hur mycket bättre känner du efter att ha tagit LDN?”Denna fråga ställdes av en medicinsk assistent vid uppföljningsbesök, eller av Forskningsassistenten via telefon om patienten inte var planerad till ett uppföljningsbesök under observationsperioden. Figur 3 visar upplevd förbättring jämfört med baslinjen.,

en patient kategoriserades som en LDN–responder (LDN-R) om de rapporterade 50% lättnad eller bättre. Patienter i LDN–r-gruppen rapporterade Genomsnittlig smärtlindring på cirka 77%. Figur 3 sammanfattar graden av smärtlindring hos LDN–r-patienter. I vissa fall kände patienter som föll i LDN–PR-kategorin fortfarande mycket starkt och positivt om LDN: s inverkan på deras livskvalitet och valde att fortsätta ta LDN.,

som ett exempel rapporterade en LDN-PR-patient endast 20% lindring i smärtlindring men fortsatte med att säga att den mängd lättnad som LDN tillhandahöll hjälpte henne när det gäller daglig funktion till en tillräckligt stor grad att hon valde att fortsätta behandlingen med LDN. Andra exempel på funktionella förbättringar som noterats av LDN-r-och LDN-PR-patienter noteras i tabell II.

diskussion

det finns liten klinisk rapportering tillgänglig om säkerhet, effekt och ”hur man använder” av många tillgängliga alternativa terapier., Detta resulterar i att många patienter tillgriper användningen av OTC, ”herbal” och ”natural” kosttillskott utan professionell medicinsk vägledning, och ofta utan någon klinisk fördel alls. Medan fysisk skada inte kan uppstå ofta som ett resultat av denna praxis, kan subtila ekonomiska skador uppstå, eftersom många ”alternativa” terapier är dyra; ofta kostar patienter hundratals dollar per månad.

det finns en allmän brist på kunskap om användningen av lågdos naltrexon vid behandling av kronisk smärta.,

två signifikanta faktorer som bidrar till nyttan och effekten av både receptbelagda generiska läkemedel och OTC-läkemedel är out-of-pocket kostnader och styrka. Även om recept för LDN inte normalt omfattas av kommersiella och federala läkemedelsplaner, konstaterades den genomsnittliga månatliga kostnaden för $ 16 till $ 20 vara överkomlig (se Figur 4) av de flesta patienter i den presenterade studien, liksom tidigare publicerade studier.,14 för närvarande kräver LDN-terapi formulering av en sammansatt apotekare, som är föremål för federala och statliga föreskrifter och kan utföra intermittent styrka och sterilitetsstudier på de mediciner som förbereds för patienter.

den potentiella verkningsmekanismen för LDN har diskuterats i litteraturen (se även ”naltrexon som en alternativ behandling för kroniskt trötthetssyndrom”, Nästa sida); en fördjupad granskning av MOA av LDN ligger utanför ramen för denna fallserie presentation.,9,10 en teori är att LDN fungerar som en” glial/immuncellmodulator”, och i detta avseende kan förklara varför medicinen tycktes ha särskild fördel för patienter som lider med en mer” neuropatisk ” komponent till deras smärta. Dessutom var det intressant att notera att vissa patienter som fick mindre än 50% lättnad valde att stanna kvar på LDN eftersom det förbättrade aktivitetstolerans och generaliserade ”energinivåer.,”Uppfattningen av nytta hos patienter som får mindre än 50% total lindring överensstämmer med postkirurgiska smärtmodeller, där förbättringar på 33% generellt anses vara kliniskt signifikanta. Vårt intryck är att patienter förväntar sig mycket mindre än 100% lättnad för att överväga behandling med LDN ”framgångsrik.”15,16 när rådgivning patienter vi kände det viktigt att ställa realistiska förväntningar i början av behandlingen; specifikt anger att LDN är inte ett universalmedel, och att det misslyckas i fler fall än det fungerar., I denna kohort fann vi dock att för LDN–r-patienter var graden av lättnad mycket hög.

begränsningar

detta var en icke-randomiserad, retrospektiv, icke-Blind fall serie i en begränsad kohort av patienter som lider med en mängd olika smärttillstånd. Den generaliserade naturen hos vår studie kan ses som en både en ”pro” och en ”con”. om framtida forskning syftar till att ”demystify LDN”, kan tillämpligheten av LDN i flera medicinska tillstånd föreslås av kohortens heterogenitet i den presenterade studien., Observationsperiodens begränsade varaktighet kan anses vara negativ. Inte alla LDN-r-patienter hade tagit LDN i 6 månader. Därför kan vissa av dessa patienter ha upplevt en placeboeffekt. Om observationsperioden var längre skulle placeboeffekten sannolikt vara mindre av en faktor.

dessutom var de typer av patologi/smärta som behandlades med LDN i denna studie ganska varierande. Den liberala tillämpningen av LDN-recept över många olika patologiska smärttillstånd var dock avsiktligt och bör inte nödvändigtvis ses som en negativ., Med andra ord, det finns mycket få kontraindikationer för att försöka LDN hos patienter som lider av nästan alla typer av smärta, så länge patienten inte tar någon form av opioid, och inte har någon annan känd kontraindikation för användning av LDN (allergi, lunginflammation, leversvikt, eller måttlig till svår njursvikt) före Institutionen för LDN. En större urvalsstorlek och mer specifika ICD-10-urvalskriterier skulle bidra till att klargöra indikationer för och effekt av denna form av terapi.,

för att bättre studera hur LDN fungerar, och för vilka specifika förhållanden det passar bäst, måste kohorten vara mer exakt, och större prospektiva, dubbelblinda, placebokontrollerade studier bör utföras. Eftersom LDN är ordinerad off-label och är Generisk är sponsring för en stor, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie osannolikt. Därför kan ytterligare kunskap om LDN MOA, dosering och effekt behöva komma från ytterligare kliniska rapporter som dokumenterar ”Real World evidence” i motsats till en definitiv klinisk studie.,

sammanfattning

LDN är en låg risk, låg kostnad och enkel att använda läkemedel som kan vara ett livskraftigt icke-opioid behandlingsalternativ för hantering av kronisk smärta. Trots dessa positiva kliniska egenskaper saknas professionell och offentlig medvetenhet om användningen av LDN, och utbredd antagande av LDN för behandling av kronisk smärta har inte inträffat. Särskilt när det gäller att inrätta ett hälso-och sjukvårdssystem där man i allt högre grad lägger den ekonomiska bördan för vård på patienternas axlar behövs säkra och billiga alternativ för behandling av smärta., Dessutom behövs källor till tillförlitliga och konsekventa receptbelagda läkemedel vid fastställandet av de senaste dokumentärerna som belyser bristen på konsekvens i utländska generiska läkemedelspreparat. Kompoundering apotek som kan exakt tillverka sammansatta receptbelagda läkemedel med konsekventa potenser kommer att vara en allierad för både patienter och kliniker., Slutligen, trots att LDN inte ger kliniskt meningsfull minskning av smärta för en stor andel patienter som försöker det, fann vi att patienter i LDN-R-kategorin tenderade att rapportera en hög grad av smärtlindring, som spontant beskrivs av vissa patienter som ”mirakulösa”.”*