Bedömning och hantering av primär hypertoni

introduktion

hypertoni (högt blodtryck (BP)) är en primär modifierbar riskfaktor för utveckling av kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, cerebrovaskulär sjukdom, perifer kärlsjukdom och njursjukdom; dess prevalens ökar med ålder i båda könen (British Heart Foundation, 2012).,

utvecklingen av högt blodtryck är oundviklig hos de flesta människor när de åldras och även om orsaken ofta är okänd (primär hypertoni), genetiska faktorer, fostermiljö, fetma, inaktivitet, rökning, alkoholintag, ålder, kön, etnicitet och saltintag har kopplats till det (Kaplan, 2001)., De tre stadierna av högt blodtryck definieras som:

• Steg 1: klinik BP ≥140/90 och efterföljande ambulerande BP övervakning (ABPM) eller hem BP övervakning (HBPM) dagtid genomsnitt av ≥135/85
• Steg 2: klinik BP ≥160/100 och efterföljande ABPM eller HBPM dagtid genomsnittliga 0f ≥150/95
• Allvarliga: kliniken systoliskt BP ≥180 eller klinik diastoliskt BP ≥110 (Nationella Institutet för Hälsa och Vård Excellence, 2011).

BP är det tryck som utövas av blod på artärväggarna (Wilmore och Costil, 2008)., Systoliskt blodtryck är det tryck som utövas efter ventrikulär sammandragning och återspeglar hjärtets arbetsbelastning, medan diastoliskt BP utövas under ventrikulär Avslappning och indikerar perifer resistens mot blodflödet i blodkärlen (McArdle et al, 2007).

BP mäts i millimeter kvicksilver (mmHg). Normal BP (normotension) är ett systoliskt tryck på ≤120mmHg och diastoliskt av ≤80mmHg högt blodtryck brukar definieras som systoliskt tryck >140mmHg och diastoliskt >90mmHg (Skog, 2005)., Kaplan (2001) anger emellertid att tillståndet definieras av risken för negativa kliniska händelser, såsom närvaron av vänster ventrikulär hypertrofi, retinopati, stroke, kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, aortadissektion och njursvikt.

diagnos av högt blodtryck kompliceras av fenomenet ”white coat syndrome”, där BP höjs vid mätning i GP-kirurgi eller sjukhus. I NICE (2011) betonas vikten av korrekt registrering av BP. Ruta 1 beskriver viktiga punkter för BP-mätning.

hantering av högt blodtryck

hantering av högt blodtryck syftar till att förebygga organskador, inklusive stroke och hjärtsvikt och minska kardiovaskulär risk. Livsstilsinterventioner och farmakologisk behandling utgör hörnstenen i behandlingen.livsstilsförändring har visat sig minska BP med så mycket som 10mmHg (NICE, 2011).,

kostråd

en diet som är hög i mättade fetter och låg i frukt och gröna grönsaker har kopplats till utvecklingen av fetma, hjärt-kärlsjukdom och endoteldysfunktion (Lopez-Garcia et al., 2004).

endotelet (blodkärlsfoder) spelar en viktig roll för att förebygga långsiktiga tillstånd. endotelskada har kopplats till utvecklingen av ateroskleros (förtjockning av artärväggarna) (Mensah, 2007).

fetma kan öka risken för högt blodtryck genom överaktivering av det sympatiska nervsystemet (Esler et al., 2006)., Ökade nivåer av neurotransmittorn noradrenalin minskar blodflödet till njurarna, vilket leder till aktivering av renin-angiotensin-aldosteronsystemet, natriumretention och en ökning av hjärtfrekvensen. Skelettmuskelcirkulationen reduceras på grund av vasokonstriktion, vilket tyder på en ökning av perifert motstånd; hjärtfrekvensen är emellertid relativt opåverkad (Esler et al, 2006). Fetma är också associerad med upphöjda inflammatoriska markörer, i synnerhet C-reaktivt protein, vilket kan leda till endoteldysfunktion (Esler et al, 2006) och onormala lipidprofiler.,

Halperin et al (2006) fann höga lipidnivåer var oberoende associerade med en större risk för högt blodtryck och kan vara närvarande i flera år före starten. Onormala lipider kan skada endotelet, vilket leder till nedsatt produktion av kväveoxid, en potent vasodilator. Detta försämrar ett blodkärls förmåga att slappna av och kontrahera, vilket leder till ett ökat vilande blodtryck (Halperin et al, 2006).,

Kostmodifiering och andra livsstilsinterventioner är avgörande för hanteringen av högt blodtryck och prehypertension för att förbättra endotelfunktionen. Det kan hävdas fördelarna med kostförändring uppstår inte bara från viktminskning utan också från antioxidanteffekterna av frukt och grönsaker, vilket kan bidra till att skydda mot endoteldysfunktion.

Dauchet et al (2007) fann en diet hög i frukt och grönsaker var förknippad med en lägre systolisk och diastolisk BP., Dietary metoder för att stoppa hypertoni (DASH) diet, som är låg i fett och hög i frukt och grönsaker, har visat sig avsevärt minska blodtrycket hos patienter med steg 1 systolisk hypertoni (Moore et al, 2001) (Box 2). I Moore et al: s studie definierades prehypertension som ett systoliskt BP på 140-159mmHg och diastoliskt BP av <90mmHg. Deltagarna randomiserades till en av tre dieter, som de gick med på att äta i 11 veckor. även om siffrorna var låga har resultaten bekräftats., Till exempel fann PREMIER Trial, som involverar 399 deltagare, DASH diet var effektiv för att minska BP hos personer med metaboliskt syndrom (Lien et al, 2007).

diet, motion och viktminskning Interventionstest (DEW – IT) fann också livsstilsinterventioner kunde avsevärt minska BP (Miller et al, 2002); även om endast 20 deltagare slutförde interventionen liknade dietprotokollet DASH-kosten, vilket tyder på att resultaten kunde vara tillämpliga på den bredare befolkningen., Deltagarna var också föreskrivna 30-45 minuter av måttlig intensitet övervakad träning som en löpband eller spårgång tre dagar i veckan. De i DEW-IT-interventionsgruppen förlorade mer vikt än kontrollerna (genomsnitt 5,5 kg jämfört med 0,6 kg); men de i Moore et als studie gick inte ner i vikt.

Motion

medan kost modifiering är viktigt vid hypertoni hantering, dess fördelar kan vara kortlivade om inte genomförs i samband med regelbunden motion.,

hu et al (2004) fann regelbunden fysisk aktivitet var associerad med lägre BP, oavsett kroppsmassindex. Detta kan förklaras av de positiva effekterna av motion på det sympatiska nervsystemet, inflammatoriska markörer och lipidprofil, vilket leder till en förbättring av endotelial funktion. Hambrecht et al (2003) fann övning resulterade i en ökning av endotelialt kväveoxidsyntas, vilket är förknippat med en förbättring av endotelfunktionen. Endotel kväveoxid är en potent vasodilator, och minskad produktion är associerad med endotel dysfunktion.,

saltintag

DASH-Sodium Trial (Bray et al, 2004) fann en positiv koppling mellan saltintag och högt blodtryck. Lågt saltintag kan vara en anledning till att DASH-kosten (eller någon diet som är hög i frukt och grönsaker) är så effektiv för att minska BP.rökning

rökning

rökning är en viktig riskfaktor för CVD och har visat sig öka nivåerna av C-reaktivt protein. Det är förknippat med en ökning av systoliskt BP-index (även känt som fotled brachial pressure index, ABPI), vilket är en indikator på perifer ateroskleros (Cui et al, 2006).,

Ankel brachial tryckindex beräknas genom att dividera det systoliska blodtrycket i fotleden med det systoliska blodtrycket mätt vid brachialartären.

farmakologisk hantering

medan livsstilsinterventioner används vid initial hantering av högt blodtryck, kommer många patienter att behöva medicinering för att förhindra stroke och hjärtsvikt. NICE (2011) guidance on pharmacological management använder en stegmetod (Fig 1).,

angiotensinomvandlande enzymhämmare

valet för initial behandling av hypertoni hos personer under 55 år bör vara en ACE-hämmare eller en låg kostnad angiotensin II-receptorblockerare (ARB) om en ACE-hämmare inte tolereras.

ACE-hämmare hämmar omvandlingen av angiotensin i till angiotensin II av ACE (Greenstein och Gould, 2004a). Detta resulterar i vasodilatation genom en ökning av nivåerna av bradykinin, en peptid som får blodkärlen att dilatera och BP att därför falla., ACE-hämmare påverkar också produktionen av hormonet aldosteron, som reglerar vatten-och elektrolytbalansen, vilket leder till en ökning av natrium-och vattenutskiljning och minskning av BP. Dessutom minskar de strokevolymen och hjärtproduktionen, vilket leder till en sänkning av BP.

i studien Heart Outcomes Prevention minskade administreringen av ACE-hämmaren ramipril kardiovaskulär morbiditet och mortalitet., En substudie av studien tyder på att detta uppnåddes genom att minska 24-timmars ambulatorisk BP-och särskilt nattetid BP-vilket indikerar att administrationstidpunkten är viktig (Svensson et al, 2001). Detta har konsekvenser för sjuksköterskor som administrerar ramipril eller ger råd till patienter om tidpunkten, eftersom Svensson et als resultat tyder på att det är effektivare om det tas vid sänggåendet. Ramipril har också visat sig minska ventrikulär hypertrofi (utvidgning) (Lièvre et al, 1995), som har kopplats till en ökad risk för dödsfall och utveckling av hjärtsvikt.,

hos patienter över 55 år eller hos patienter med afrikansk eller Karibisk ursprung av vilken ålder som helst, är kalciumkanalblockerare de första drogerna som valts. Detta beror på att lägre nivåer av cirkulerande rennin hos patienter med afrikansk eller Karibisk ursprung tros göra ACE-hämmare mindre effektiva för att sänka blodtrycket än hos kaukasier.

kalciumkanalblockerare resulterar i vasodilation och minskad perifer vaskulär resistens genom att hämma rörelsen av kalciumjoner i muskelcellerna i artärväggarna (Greenstein och Gould, 2004a)., Om en kalciumkanalblockerare inte tolereras bör en tiaziddiuretikum användas; dessa rekommenderas också för resistent hypertoni, som används i kombination med ACE-hämmare och kalciumkanalblockerare. Tiaziddiuretika minskar blodvolymen genom att förhindra natriumabsorption av njurarna (Greenstein och Gould, 2004b); de har också en vasodilaterande effekt, vilket minskar perifer vaskulär resistans och minskar BP.,

betablockerare rekommenderas inte längre som en förstahandsbehandling för högt blodtryck, men kan övervägas hos yngre patienter och kvinnor i fertil ålder (NICE, 2011).

slutsats

farmakologisk behandling av högt blodtryck, vilket sänker blodtrycket genom att ändra perifer vaskulär resistens och hjärtminutvolym, är en viktig del av hanteringen av tillståndet, men patienter kan behöva en kombination av läkemedel. Livsstilsförändring är också lika viktigt; en helhetssyn behövs., Regelbunden fysisk aktivitet och en diet som är hög i frukt och grönsaker, och låg i fett och sockersötad mat/dryck, förbättrar endotelfunktionen och sänker BP.

båda aspekterna av ledningen innebär att man arbetar i samarbete med patienten, använder målinställning och flyttar sig bort från ett paternalistiskt tillvägagångssätt., modifierbar riskfaktor för utveckling av hjärt-kärlsjukdom