C. difficile kolit terapi är begränsad men effektiv

Manifestation av Clostridium difficile infektion kan variera från asymtomatisk transport till giftig megakolon och livshotande kolit.,

fråga: augusti 2002

Lägg till ämne i e-postvarningar

ta emot ett mail när nya artiklar publiceras på

Vänligen ange din e-postadress för att få ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på .

prenumerera

läggs till e-postmeddelanden

du har framgångsrikt lagt till dina varningar. Du får ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.,
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden

du har framgångsrikt lagt till dina varningar. Du får ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden
tillbaka till Healio

vi kunde inte behandla din förfrågan. Försök igen senare. Om du fortsätter att ha problemet vänligen kontakta [email protected].
tillbaka till Healio

Clostridium difficile är en grampositiv anaerob bacillus som är en normal invånare i tarm mikrobiell flora hos 5% av vuxna., Det är oftare en del av normal tarmflora hos spädbarn, eftersom upp till 50% kommer asymptomatiskt att hysa C. difficile. Denna takt minskar dramatiskt efter 12 månaders liv. C. difficile kan under vissa omständigheter orsaka symtomatisk sjukdom.

C. difficile är inte en del av normal tarmflora hos de flesta barn och vuxna eftersom dess tillväxt hämmas av andra mikrobiella mikroorganismer, såsom Escherichia coli eller Bacteroides. När den normala balansen mellan de många mikrobiella organismerna som lever i människans tarm förändras, en möjlighet för C., difficile att invadera GI-kanalen skapas. Användningen av antibiotika, särskilt oralt och brett spektrum, orsakar en sådan möjlighet. Det primära överföringsläget är fekal-oral. Överföring av förorenade fomites är också möjlig. C. difficile sporer kan förbli livskraftiga i upp till fem månader i miljön. C. difficile är närvarande i jord och är allestädes närvarande i miljön. Avföringsvagnshastigheter ökar signifikant hos inlagda patienter, eftersom upp till 20% av inlagda patienter kan asymptomatiskt hysa C. difficile., Överföring kan ske inom en institution och resultera i sjukdom hos andra patienter. Sporer har odlats från sjukhus golv, sängkläder och toaletter. Överföring från person till person har också dokumenterats i daghem. Riskfaktorer för C. difficile sjukdom inkluderar antibiotikaanvändning, användning av vissa icke-antibiotika, nämligen flera kemoterapeutiska medel (metotrexat, doxorubicin, cylcofosfamid eller fluorouracil), rörmatningar eller andra manipuleringar som äventyrar normal tarmflora.

spektrumet av infektion och sjukdom med C., difficile kan innefatta asymptomatisk vagn eller giftig megakolon och livshotande kolit. Symtom börjar vanligtvis en till tre veckor efter den utlösande händelsen, såsom oral antibiotikabehandling, men kan förekomma upp till sex veckor senare. Allvarlig och livshotande sjukdom uppträder oftare hos barn med neutropeni, inflammatorisk tarmsjukdom eller hos spädbarn med Hirschsprungs sjukdom.

infektion med C. difficile och sjukdomsutvecklingen beror på flera faktorer, såsom stammen hos den infekterande organismen och förekomsten av riskfaktorer hos patienten. Stammar av C., difficile kan skilja sig åt i deras virulens, som infektion med vissa stammar är inte lika sannolikt att resultera i symptomatisk sjukdom som mer hög toxigena stammar. Toxinproduktion och klinisk sjukdom är frånvarande hos cirka 25% av dem med C. difficile kultur-positiva avföring. När infektion leder till sjukdom, kommer de flesta att uppleva mild till måttlig vattnig diarré. Tio till 15% kan utvecklas till blodig diarré med en svårare inflammatorisk process. C. difficile producerar två toxiner-toxin A, en enterotoxin och toxin B, en cytotoxin., Dessa toxiner producerar ett inflammatoriskt svar inom GI-kanalen som leder till vätskesekretion, ökar kapillärpermeabiliteten och peristaltiken och potentiellt vävnadsnekros, vilket resulterar i blodig diarré och eventuellt perforering och peritonit. C. difficile toxiner orsakar inte sjukdom genom direkt vävnadsinvasion, men binder till receptorer på kolonslimhinnan.

nästan alla antibiotika som stör den normala tarmfloran kan resultera i C. difficile infektion och sjukdom., Flera antibiotika är emellertid vanligare: amoxicillin, amoxicillin-klavulanat (Augmentin, GlaxoSmithKline), andra och tredje generationens cefalosporiner och klindamycin. Bredspektrum antibiotika är oftast inblandade, eftersom de är mer benägna att störa normal tarmflora. Antimykotika har också varit inblandade, och ganska överraskande, även metronidazol och vankomycin (de medel som används för att behandla C. difficile kolit) har varit inblandade.

den potentiella allvarligheten av C. difficile sjukdom är ännu en anledning till att kliniker bör begränsa användningen av antibiotika., Det är viktigt att överväga att diarré efter användning av ett oralt antibiotikum inte alltid beror på C. difficile, eftersom cirka 20% av antibiotikaassocierad diarré inte beror på C. difficile. Diarré efter antibiotikaanvändning är mer sannolikt inte ett resultat av C. difficile infektion och sjukdom hos polikliniker, jämfört med institutionaliserade patienter som behandlas med ett antibiotikum. Användning av ett antibiotikum kan också resultera i lös avföring eller diarré genom att ändra normal tarmflora. Eftersom C., difficile är mer sannolikt att överföras inom den institutionella inställningen, diarré efter antibiotikaanvändning i en institutionaliserad patient är mer sannolikt resultatet av infektion med C. difficile. En noggrann diagnos är viktig för behandlingsbeslut av flera skäl: inte alla C. difficile-stammar är virulenta och producerar toxin, C. difficile kan normalt bo i tarmen hos vissa (utan att orsaka sjukdom) och antibiotikaanvändning kan resultera i tarmfloran förändring och avföring bildning utan C. difficile infektion. Odling för C., difficile i avföring har ett relativt lågt prediktivt värde. Diagnos av avföring cytotoxicitetsanalyser för toxin närvaro föredras.

metronidazol eller vancomycin

specifika farmakoterapi behandlingar för C. difficile sjukdom är begränsade, men behandlingarna är effektiva. Cirka 25% av patienterna kommer att svara på att avbryta den kränkande antibiotika eller läkemedel endast, utan att införa specifik behandling. När detta är otillräckligt kan metronidazol eller vankomycin användas. Metronidazol är väl etablerad som behandling av val.,

CDC: s rådgivande kommitté för infektionskontroll på sjukhus rekommenderar att vancomycin-användningen begränsas till andra linjens behandling för att begränsa utvecklingen och spridningen av vancomycinresistenta enterokocker (VRE) och vancomycinresistenta Staphylococcus aureus (VRSA). Aap Red Book rekommenderar på samma sätt att vancomycin begränsas till patienter som inte svarar på behandling med metronidazol. Både metronidazol och vankomycin är lika effektiva vid behandling av C. difficile-sjukdom, med effektnivåer som visats i kontrollerade kliniska prövningar vara 80% till 100%., Kontrollerade studier har utförts främst med vuxna försökspersoner, även om det inte finns några signifikanta skäl att tro att effektfrekvensen hos barn sannolikt skulle vara annorlunda. Behandling med metronidazol eller vankomycin bör vara oral, eftersom oral administrering resulterar i lokalt höga läkemedelsnivåer och eftersom C. difficile sjukdom påverkar lokala fysiologiska funktioner. Metronidazol är inte kommersiellt tillgängligt i flytande doseringsform,men recept för en suspension finns lätt. Vancomycin är kommersiellt tillgängligt i flytande doseringsform., När oral administrering är svårt eller inte möjligt, vissa har föreslagit användning av IV metronidazol, men endast när de används samtidigt med vankomycin ges enteralt (t.ex. kateter perfusion). Även om metronidazol kan ges intravenöst, är oral behandling att föredra, eftersom bevis för dess effekt är större med denna administreringsväg. Det finns ingen roll för användning av IV vancomycin. Vancomycin absorberas inte systemiskt i märkbar utsträckning när det ges oralt; det finns därför ingen roll för att övervaka blodkoncentrationsnivåerna.

vissa stammar av C., difficile har visat sig vara resistent mot metronidazol, även om detta är ovanligt (<5%). Vancomycin bör reserveras för patienter som inte svarar på metronidazol (även om detta är osannolikt), är allergiska eller intoleranta mot metronidazol (kan orsaka en obehaglig metallisk eftersmak och kommer att interagera med alkoholhaltiga läkemedel) eller är gravida (första trimestern)., Användningen av metronidazol under graviditeten är kontroversiell, för det är märkt en graviditetskategori ” B ” – Läkemedel och har visats av flera studier för att vara säkra när de används under graviditetens andra tredje trimester. Metronidazol anses av CDC vara kontraindicerat under första trimestern graviditet vid användning vid behandling av trichomoniasis. Förbättring med metronidazol eller vankomycinbehandling bör ses med 48 timmar; behandlingssvikt bör inte bedömas förrän dag 6 av behandlingen. Tio dagars behandling är optimal.

Antimotilitetsmedel har ingen roll vid behandling av C., difficile sjukdom, eftersom deras användning kan främja toxinretention och ileusbildning. Eftersom behandling med metronidazol eller vankomycin är så effektiv, bör alternativa behandlingsbeslut vara ovanliga. Alternativen inkluderar dock bacitracin eller kolestyramin (för att binda toxin). Effekt för ingen av dessa terapier är väl dokumenterad.

återfall av C. difficile infektion och sjukdom är vanliga. Återfall upp till 33% inom en till sex veckor har rapporterats. De flesta återfall är återinfektion och inte misslyckande av tidigare behandling., Många skov kan förekomma hos vissa barn och upp till 20 skovsepisoder har rapporterats förekomma. Återfall är i allmänhet inte allvarligare än tidigare infektioner. Vissa bevis tyder på att skov är mindre sannolika om tidigare episoder endast behandlades med stödjande behandling. Återfall kan bero på sporers överlevnad under flera månader, med eventuell spiring och sjukdomsproduktion. Metronidazol eller vankomycin minskar inte effektivt sporeöverlevnaden. Efter behandling för C., difficile sjukdom, är det fördelaktigt att begränsa användningen av orala antibiotika i allmänhet, i ett försök att påskynda utvecklingen av normal tarmflora, vilket sannolikt kommer att minska återfall.

När återfall inträffar ska de behandlas som initiala infektioner, med metronidazol den föredragna behandlingen. Ingen behandling har visats överlägsen genom kontrollerad studie, och återfall svarar generellt bra på behandlingen. Svårigheten hos vissa patienter kan förhindra fortsatta återfall. På grund av detta har andra terapier föreslagits, och vissa har utvärderats genom kontrollerade studier., De mest studerade är probiotika-icke-patogena mikrobiella organismer som återställer normal tarmflora och balans. Resultaten av kontrollerade studier med probiotika, nämligen Lactobacillus GG (Culturelle, ConAgra) eller Saccharomyces boulardi (inte kommersiellt tillgängliga i USA), har publicerats som dokumenterar effekten av dessa terapier. De flesta bevis har visats med vuxna ämnen, även om begränsade bevis hos barn också är lovande., I en randomiserad, placebokontrollerad studie på vuxna försökspersoner jämfördes Saccharomyces boulardii med metronidazol eller vankomycin med enbart antibiotikabehandling. Frekvensen av återfall minskade med nästan 50% med Saccharomyces boulardii-behandling.

inte alla probiotika kan ha liknande effekt, eftersom framgång med deras användning beror på organismens förmåga att överleva i och hålla sig till människans tarm, liksom deras förmåga att hämma tillväxten av C. difficile. Effekten av allmänt tillgängliga näringsmässiga yoghurtkulturprodukter är tveksamt.,

andra behandlingar för förebyggande av återfall inkluderar långvarig metronidazol eller vankomycin (t.ex. en till två månader ges intermittent) med eller utan kolestyramin, vankomycin plus rifampin eller IV immunoglobulin (hos barn med dokumenterad IGG anti-toxin A-brist). Användningen av enemas som innehåller avföring från friska ämnen har också föreslagits, även om de praktiska övervägandena för denna behandling är uppenbara. Det är svårt att överskatta betydelsen av viktiga infektionskontrollmetoder, nämligen handtvätt, för att förhindra C. difficile infektion, sjukdom och återfall., effectively control relapses
· Saccharomyces boulardii and Lactobacillus GG most effective
· Not all probiotics may be effective

bacitracin cholestyramine

· Alternative treatment choices, although not as effective or as well studied as metronidazole

antimotility agents

· Contraindicated

For more information:

• Fekety R., Riktlinjer för diagnos och hantering av Clostridium difficile-associerad diarré och kolit. Amer J Gastroenterol. 1997;92:739-50.
• TEASLEY DG. Prospektiv randomiserad studie av metronidazol kontra vankomycin för Clostridium-difficile-associerad diarré och kolit. Lancet. 1983:1043-6.
• rådgivande kommittén för infektionskontroll på sjukhus. Rekommendationer för att förhindra spridning av vankomycinresistenta enterokocker. Amer J Infect Control. 1995;23:87-94.
• McFarland LV., En randomiserad placebokontrollerad studie av Saccharomyces boulardii i kombination med standard antibiotika för Clostridium difficile sjukdom. JAMA. 1994;271:1913-8.
• ashp terapeutisk position uttalande om preferentiell användning av metronidazol för behandling av Clostridium difficile-associerad sjukdom. Amer J Hälso-System Apotek. 1998;55:1407-11.
• Biller JA. Behandling av återkommande Clostridium difficile-kolit med Lactobacillus GG. J Pediatr Gastroenterol Näring. 1995;21:224-6.
• Pruksananonda P., Flera återfall av Clostridium difficile-associerad diarré som svarar på en förlängd kurs av kolestyramin. Pediatr Infect Dis J. 1989;8:175-8.
• Pochapin M. effekten av probiotika på Clostridium difficile diarré. Amer J Gastroenterol. 2000;95 (Suppl 1):S11-S13.
• Leung DY. Behandling med intravenöst gammaglobulin av kronisk recidiverande kolit inducerad av Clostridium difficile toxin. J Pediatr. 1991;118:633-7.,