Table I.
| Organism | Antibiotic | Dose | |
|---|---|---|---|
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum | Penicillin G | 3-4 million units iv every 3-4 h (18-20 million units each day) | Dose adjustment needed in renal failure |
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC., septicum | Piperacillin-tazobactam | 4.5 gm iv every 8 h or 3.375 gm iv every 6 h | Dose adjustment needed in renal failure |
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum | Clindamycin | 600-900 mg iv every 8 h | Should be combined with other empiric medications to (hopefully) reduce toxin production. |
| Same + C. tertium | Vancomycin | 15 mg/kg iv every 12 h | Dose adjustment needed in renal failure |
| Same + C., tertium | Imipenem | 1 gram iv varje 8 h | andra karbapenem är också aktiva.Dosjustering behövs vid njursvikt |
| samma + C. tertium | Metronidazol | 500 mg iv var 8: e timme | viss resistens som rapporterats i C. tertium. |
| samma + C. tertium | kloramfenikol | 50-100 mg / kg po / IV uppdelad q6h (högst 4 gm / dag) | med så många alternativ, detta förmodligen kommer aldrig att behöva användas men är aktiv. |
| Same + C., tertium | Daptomycin | 6 mg/kg iv daily | Monitor CK for myotoxicity. Active in vitro (including C. terium) but few clinical data. |
| Same + C. tertium | Linezolid | 600 mg po or iv q12 h | Like clindamycin, this can probably reduce toxin production. |
| Same + C. tertium | Tigecycline | 100 mg iv load followed by 50 mg iv q12 h | Significant nausea may occur. Low blood levels achieved due to large volume of distribution., |
-
en kombination av betalaktamantibiotikum + betalaktamasinhibitor, såsom tikarcillin + klavulansyra eller piperacillin + tazobaktam: kombinationen av ampicillin + sulbaktam kan användas, men när gastrointestinala bakterier eventuellt är involverade är det bäst att undvika denna läkemedelskombination på grund av ökande resistensnivåer i aerob träning.och anaeroba gramnegativa bakterier. Som ett alternativ till dessa läkemedel kan karbapenemer, inklusive doripenem, ertapenem, imipenem och meropenem, användas., Ertapenem bör undvikas om Pseudomonas misstänks, men detta är sällsynt vid gangrenösa infektioner.
-
klindamycin eller linezolid kan läggas till ovanstående om det finns en möjlighet till toxisk chock syndrom; dessa läkemedel potentiellt minska toxinproduktionen genom chock-inducerande streptokocker, S. aureus, och kanske clostridia. Linezolid och clindamycin har båda aktivitet mot Meticillinresistent S. aureus, även om detta är mindre förutsägbart med klindamycin., Således, om linezolid inte används, ska vankomycin eller en annan MRSA-aktiv förening ordineras förutom klindamycin.
-
för penicillin eller beta laktam allergisk patient, överväga aztreonam PLUS en aminoglykosid (eller fluorokinolon om det finns kontraindikationer för aminoglykosiden) för aeroba gramnegativa bakterier. Tillsätt metronidazol eller klindamycin för att täcka anaerober och tillsätt ett MRSA-aktivt medel (linezolid är att föredra om klindamycin inte används också).
2. Andra viktiga terapeutiska metoder.,
för patienter med toxisk chock syndrom av någon sort (streptokock (vanligast), stafylokock (näst vanligast) eller clostridial (minst vanligt)) bör man överväga att använda empiriskt intravenöst immunglobulin (IVIg). Även om det inte är bevisat nytta, föreslår klinisk användning (och små studier) en fördel vid streptokocktoxisk chock. Teoretisk orsak till användning vid toxiskt chocksyndrom innefattar potentialen för antikroppsbindning av fritt toxin., Hänsyn bör tas till IVIg om det är lättillgängligt och patienten redan får lämpliga antimikrobiella läkemedel.
ett annat kontroversiellt ämne är användningen av hyperbariskt syre (HBO). HBO kan hjälpa till att öppna mjukvävnadsdefekter läker, men patienter med sepsis och hemodynamisk instabilitet ska inte skickas till HBO-kammaren.
vilka komplikationer kan uppstå som en följd av denna sjukdom?
dödligheten hos clostridial gangren utan toxisk chock syndrom är förmodligen cirka 10-30%, även om data inte är definitiva., Hos patienter med komplicerad mjukdelsinfektion och toxiskt chocksyndrom (refraktär hypotension och akut organdysfunktion) orsakad av clostridia är dödligheten hög (över 40% Med C. perfringens och högre med många andra clostridier). Kvinnor med reproduktionsorgan toxisk chock syndrom som orsakas av C. sordellii eller C. perfringens har dödliga närmar sig 100%.
C. perfringens matförgiftning är en självbegränsad sjukdom.
hur kontraherar du denna sjukdom och hur frekvent är denna sjukdom?
C. perfringens matförgiftning är vanlig., Det förvärvas genom oral intag av ett stort antal vegetativa bakterier, replikerade i rött kött eller fjäderfä som satt vid rumstemperatur för länge. Denna bakterie har en mycket kort fördubblingstid i kött, så ett stort antal bakterier kan vara närvarande när köttet är felaktigt kylt efter tillagning. När enterit uppstår kan det vara en del av ett utbrott och är vanligtvis inte en isolerad händelse.
Clostridial gangren är mindre vanlig; den exakta incidensen är okänd., Förorenade sår är en viktig riskfaktor, och clostridia måste övervägas hos alla som presenterar med giftig chock, särskilt i närvaro av en nekrotiserande mjukvävnadsinfektion eller en obstetrisk/gynekologisk infektion.
Clostridial sepsis, chock och gangren måste övervägas hos patienter som är aktiva injektionsmissbrukare.
patienter med gastrointestinala maligniteter, nyligen genomgången gastrointestinal kirurgi, djup immunsuppression och divertikulit löper ökad risk för spontan (icke-traumatisk) gasgangren orsakad av C. septicum.,
förekomsten av clostridial gas kallbrand är inte väl definierad, men förmodligen färre än 3000 fall inträffar i USA varje år.
clostridial toxisk chock hos kvinnor i fertil ålder, orsakad av C. perfringens eller C. sordellii, är sällsynt och exakta incidensdata är okända. En ny studie i Kalifornien föreslog att kanske 1 av 200 dödsfall hos kvinnor i fertil ålder berodde på dessa infektioner.
C. perfringens har varit inblandad i att orsaka nästan en miljon fall av livsmedelsburna sjukdomar varje år i USA.,
det finns mycket liten, om någon, person-till-person spridning av icke-C. difficile clostridial infektioner.
Clostridia kan kolonisera mag-tarmkanalen (GI) i livsmedelskedjan boskap, såsom får, nötkreatur, grisar och kyckling. Köttet kan förorenas med sporer, och detta kan bidra till C. perfringens livsmedelsburna sjukdomar.
Hur orsakar Clostridium arter sjukdom?
Clostridiala infektioner orsakar primärt tecken och symtom genom verkan av deras toxiner., Denna punkt understryks av de fakta som nontoxigenic clostridia är vanligtvis oskadliga och vacciner mot clostridiala infektioner riktar sig i allmänhet mot toxinerna. För många clostridier används termen ”alfa-toxin” för att beskriva deras mest potenta eller dödliga toxin. Detta kan vara en orsak till förvirring, eftersom många clostridia uttrycker alfa toxiner som är strukturellt och mekanistiskt distinkta.
C. perfringens och relaterade clostridia orsakar gangren, nekrotiserande mjukvävnadsinfektioner, chock och gastroenterit genom produktion av en rad toxiner., Dessa inkluderar ett lecitinas (även kallat fosfolipas C och i C. perfringens, alfa-toxin). Alfa-toxinet av C. perfringens är mycket viktigt för att orsaka myonekros och hemolys. Det kan inducera trombocytaktivering, mikrovaskulär trombos och lokal ischemi och kan därför skapa vävnadsnekros och en anaerob miljö för bakterien. C. perfringens uttrycker också ett theta-toxin (även kallat perfringolysin O), vilket är ett kolesterolberoende cytolysin som kan bidra till infektion.
Övrigt C., perfringens toxiner av betydelse inkluderar ytterligare hemolysiner, proteaser, kollagenas, hyaluronidas, DNas och neuraminidas. Det är anmärkningsvärt att enterotoxin av C. perfringens (kallas CPE) bärs på en plasmid och är mycket mindre vanligt förekommande i icke-enterit kliniska isolat.
C. sordellii-stammar finns i tre större sorter med avseende på toxinproduktion. De viktigaste virulensfaktorerna för C. sordellii är dess två stora clostridiala cytotoxiner, kallade dödliga toxin (TcsL) och hemorragisk toxin (TcsH)., Dessa toxiner orsakar cytoskeletala störningar i endotelceller, vilket leder till vaskulär kollaps och giftig chock. Stammar som finns i naturen och i mänskliga infektioner bär gener som kodar för båda toxinerna, endast dödligt toxin eller varken toxin. Hittills har inga stammar som bara bär genen för hemorragisk toxin identifierats. Enbart dödligt toxin är tillräckligt för att orsaka toxiskt chocksyndrom och antikroppar mot TcsL skyddar djur från döden, vilket tyder på att intravenöst immunoglobulin kan vara av viss användning hos patienter med C. sordellii toxisk chock.,
det är inte känt om antikroppar mot antingen TcsL eller TcsH finns i poolat humant immunoglobulin, men dessa toxiner korsreagerar med C. difficile toxiner B respektive A; och antikroppar mot dessa toxiner kan hittas i normalt serum. Nontoxigenic C. sordellii (negativ för TcsL och TcsH) kan förmodligen inte orsaka typiskt toxiskt chocksyndrom, men dessa stammar har associerats med bakteriemi, sepsis och endometrieinfektioner. Det verkar som om de flesta stammar av C. sordellii har DNas, kollagenas och fosfolipas C (lecitinas) aktiviteter.
C., septicum producerar fyra stora toxiner som tros vara viktiga för dess patogenes. Dessa inkluderar ett alfa-toxin (dödligt, hemolytiskt, nekrotiserande aktivitet), beta-toxin (DNas), gamma-toxin (hyaluronidas) och ett delta-toxin (ett syrelabilt hemolysin). Det gör också ett proteas och neuraminidas.
C. novyi gör ett fosfolipas och ett stort cytotoxin, kallat alfa-toxin (TcnA), som förmodligen är viktigt för att orsaka gangrenösa mjukvävnadsinfektioner.
vilka andra kliniska manifestationer kan hjälpa mig att diagnostisera och hantera clostridiala infektioner?,
Tänk på clostridial gangren när snabbt progressiva mjukvävnadsinfektioner är närvarande, särskilt om det finns smärta i proportion till examen eller crepitus. Om en röntgen visar gas i mjuka vävnader, tänk clostridia.
refraktär chock hos en tidigare frisk kvinna bör höja begreppet clostridial toxisk chock syndrom. Både Grupp A streptokocker och S. aureus kan också orsaka giftig chock hos friska kvinnor.
Leukemoid reaktion, hemokoncentration, och frånvaron av feber tyder C. sordellii toxisk chock.,
fråga om injektionsdroganvändning hos patienter med clostridial mjukvävnadsinfektioner eller bakteriemi.
fråga om konsumtion av köttbaserade livsmedel som kan ha utelämnats vid rumstemperatur för länge. Om nära kontakter hade riklig vattnig diarré samtidigt som din patient, fråga om de åt liknande mat.
fråga om ny förlossning, abort, amniocentes eller gynekologiska förfaranden för att föreslå clostridial endometrit och giftig chock.
hur kan clostridial infektion förebyggas?
förhindra livsmedelsburna C., perfringens infektion görs bäst genom att hålla kött vid rätt temperatur. Kokt kött ska serveras varmt (>140ºF) så snart som möjligt efter tillagningen. Skålen ska snabbt kylas på is eller genom kylning om den inte kommer att konsumeras omedelbart. Återuppvärmning av kallskuret bör uppnå en inre temperatur på 165ºF eller högre för att döda bakterier som kan ha vuxit under kylning.
det finns inga vacciner eller förebyggande läkemedel tillgängliga för clostridial mjukvävnadsinfektioner, även om detta är ett aktivt forskningsområde.,
vad är bevisen för specifika hanterings-och behandlingsrekommendationer?
(detta är en användbar resurs som tillhandahålls av CDC.)
Stevens, DL, Aldape, MJ, Bryant, AE. ”Livshotande clostridiala infektioner”. Anaerob. vol. 18. 2012. sid 254-9. (Detta är en underbar översyn av patogenes, klinisk presentation, diagnos och hantering av allvarliga clostridiala infektioner. Bibliografin är också mycket bra. Dessa författare är experter på svåra clostridiala infektioner.)
Zane, s, Guarner, J. ”gynekologisk clostridial toxisk chock hos kvinnor i reproduktiv ålder”., Curr Infect dis rep.vol. 13. 2011. sid 561-70. (Detta är en mycket fullständig översyn av postpartum och postabortion clostridial toxic shock syndrome. Dessa författare har studerat detta fenomen i ett antal år.)