Även om Restasis (0.05% ciklosporin a, Allergan) endast har godkänts av Food and Drug Administration för behandling av torra ögon, använder ögonläkare det off-label för att behandla många andra tillstånd. Här är några de användningsområden som kliniker och forskare utforskar.
FDA-indikationer
fas III-studier har visat att cyklosporin A är både säkert och effektivt vid behandling av måttlig till svår ögonsjukdom.
en fas III-studie jämförde effekten och säkerheten av cyklosporin A 0, 05% och 0.,1% Oftalmiska emulsioner till fordon hos patienter med måttlig till svår ögonsjukdom.I denna randomiserade multicenterstudie med dubbelmaskade patienter ingick 877 patienter med måttlig till svår ögonsjukdom. Patienterna behandlades två gånger dagligen med antingen cyklosporin A 0, 05% eller 0, 1% eller vehikel. Behandling med båda koncentrationerna av cyklosporin gav signifikant förbättring jämfört med fordon i hornhinnefärgning och kategoriserade Schirmer-värden. Dessutom cyklosporin 0.,05% behandling gav också betydligt större förbättringar i tre subjektiva åtgärder av torra ögon sjukdom jämfört med fordon: dimsyn, behov av samtidig artificiella tårar, och läkarens utvärdering av global respons på behandling. Det fanns ingen dosrespons effekt, och både cyklosporin A-behandlingar uppvisade en utmärkt säkerhetsprofil, utan några signifikanta aktuella eller systemiska negativa säkerhetsfynd.
Figur 1. Svampinfektion i en hornhinnetransplantationspatient.,
i en separat fas III – studie utvärderades säkerheten av 0, 1% oftalmisk cyklosporinemulsion under en till treårsperiod hos måttliga till svåra patienter med torra ögon.2 Detta var en icke-randomiserad, multicenter, öppen klinisk studie som inkluderade 412 patienter som tidigare doserades i sex till 12 månader med cyklosporin 0, 05% eller 0, 1% i tidigare fas III-studier. Patienter injicerade oftalmisk cyklosporin 0, 1% två gånger dagligen i båda ögonen i upp till tre på varandra följande 12-månadersperioder. Studien fann att cyklosporin 0.,1% oftalmisk emulsion som togs i ett till tre år var säker och väl tolererad och var inte associerad med systemiska biverkningar.
”dessa resultat kompletterar säkerhetsrekordet för den kommersiellt tillgängliga cyklosporin 0.05% oftalmisk emulsion”, säger Stephen C. Pflugfelder, MD, en av studiens författare. Dr. Pflugfelder är professor i oftalmologi vid Baylor College of Medicine i Houston.
lägger till Eric D., Donnenfeld, MD, docent i oftalmologi vid New York University Medical Center, New York, ”FDA studier har visat att detta är ett utomordentligt effektivt läkemedel för behandling av patienter som inte producerar tillräckligt med kvalitet tårar. Dessa studier visade att 15 procent av patienterna som fick Restasis hade en tredubbling av sina Schirmer-poäng.”
dessutom fann en studie utförd av Karl Stonecipher, MD och kollegor att det är en effektiv behandling för patienter som lider av svårt torra ögon.,3 studien omfattade 4 504 ögonläkare, optiker och primärvårdsläkare från hela USA. Data erhölls från patientundersökningar som inkluderade frågor relaterade till patienternas erfarenheter med topisk cyklosporin en 0,05% oftalmisk emulsion. Totalt 5 884 patienter slutförde studien, och de allra flesta patienterna var kvinnor. Patienter som fullföljde studien uppnådde en signifikant minskning med 30 procent av symtomens allvarlighetsgrad och 31-till 36-procentig minskning av aktivitets-försämringarna jämfört med utgångsvärdet., Uppkomsten av lättnad noterades inom en vecka med 32 procent av patienterna och inom tre veckor med 73 procent.
”dessa var milda till svåra torra ögonpatienter som vanligtvis presenterade med torra ögonrelaterade klagomål”, säger Dr Stonecipher, som är i privat praktik vid TLC Eye Center i Greensboro, N. C. ” Den mest anmärkningsvärda skillnaden mellan denna studie och FDA-studierna är snabbheten i svaret., Jag tillskriver det till det faktum att de patienter som ursprungligen var inskrivna i FDA-studierna var de svåra torra ögonpatienterna i vilka inget annat fungerade, i motsats till den allmänna torra ögonpatienten som sågs i daglig praxis.”
icke-FDA indikationer
en av de viktigaste off-label användningsområden för Restasis är för förebyggande och behandling av post-LASIK torra ögon, enligt Dr.Donnenfeld. Han pretreats alla patienter med mild till måttlig torra ögon innan LASIK. Restasis förbättrar inte bara symptomen på torra ögon efter LASIK, men det kan också förbättra synskärpa resultat efter LASIK., ”Den okulära ytan är mer regelbunden, och patienterna uppnår bättre synkvalitet med minskad bländning och halo”, säger han.
Figur 2. Olika fall av meibomian körtel dysfunktion.
En nyligen maskerad studie inkluderade 42 ögon på 21 myopiska torra ögonpatienter som ansågs vara dåliga kandidater för LASIK.4 de var slumpmässigt uppdelade i två behandlingsgrupper. En grupp fick obevarade artificiella tårar, och den andra gruppen fick Restasis., Droppen avbröts i 48 timmar postoperativt och återupptogs sedan i ytterligare tre månader. Ögonen som fick Restasis hade signifikant bättre postoperativ okorrigerad synskärpa på en månad och i många fall på ett år. Dessutom var den bästa veckans korrigerade synskärpa bättre i Restasisgruppen, och det visade sig att dessa ögon återhämtade sig snabbare.
Dr., Stonecipher rapporterade också nyligen att Restasis hos LASIK-patienter med kronisk torra ögon gav förbättring av patientsymptom efter LASIK och minskade effekten av torra ögonsymtom på patienternas dagliga aktiviteter. (Stonecipher KG, McMackin N. uppkomsten av symptom relief hos kroniska torra ögonpatienter efter behandling med cyklosporin 0,05% oftalmisk emulsion. Presenterad vid 2005 American Society of Cataract och Refractive Surgery årsmöte.) I denna studie noterade majoriteten av patienterna lindring av deras symtom inom tre veckor och en minskning av samtidig artificiell tåranvändning.,
enligt Dr.Pflugfelder är en av de mest effektiva off-label-användningarna av Restasis för behandling av allergiska tillstånd. ”Patienter med eksem eller atopisk dermatit kan få mycket svår konjunktival och hornhinneinflammation. Restasis fungerar extremt bra för dessa patienter, säger han.
en ny studie visade att topisk cyklosporin A 0.05% är säker och effektiv för att lindra tecken och symtom på svår atopisk keratokonjunktivit refraktär mot topisk steroidbehandling.,5 i denna studie randomiserades 22 patienter med atopisk keratokonjunktivit till att få topisk 0, 05% cyklosporin A ögondroppar eller placebo under en period av 28 dagar sex gånger dagligen under de första två veckorna och sedan fyra gånger dagligen under de senaste två veckorna. Studien fann att cyklosporin A hade viss effekt för att lindra tecken och symtom på svår atopisk keratokonjunktivit.
Figur 3. Restatis användning kan hjälpa en patient med Thygesons keratit undvika kortikosteroider och deras åtföljande risk för grå starr.
dr., Pflugfelder noterade att Restasis också är effektiv vid behandling av vernal keratokonjunktivit. ”Denna typ av allergisk och inflammatorisk medierad keratokonjunktivit uppträder vanligtvis hos unga män. Det kan vara svårt och bländande, säger han.
Han noterade att Restasis är ett bättre val än steroider för behandling av både atopisk keratokonjunktivit och vernal keratokonjunktivit eftersom förhållandena är kroniska och kan vara i flera år., ”Dessa patienter skulle kräva mycket frekventa steroiddroppar, ibland fyra gånger om dagen, för att kontrollera sjukdomen, så de är benägna att utveckla steroidkomplikationer, såsom katarakt, glaukom eller infektioner. Restasis är en extremt säker medicin som kan användas kroniskt, säger han.
en annan off-label användning är att förebygga hornhinnetransplantatavstötning. I dessa fall används Restasis som ett steroidsparande medel eller som ett tillägg till steroider. ”Transplantatavstötning medieras till stor del av T-lymfocyter, vilka är de främsta immunreglerande cellerna i kroppen., Cyklosporin är en potent hämmare av T-lymfocyter, och det förhindrar deras aktivering, förklarar Dr.pflugfelder.
det är också effektivt för att hantera glaukom efter hornhinnetransplantation, enligt Dr.Donnenfeld, som publicerade ett papper om detta ämne.6 många gånger induceras glaukom av kortikosteroider. ”Hos patienter som har glaukom efter en hornhinnetransplantation, om vi tar dem av deras steroid och lägger dem på Restasis, har de en signifikant minskning av trycket”, säger han. Faktum är att dessa patienter har en genomsnittlig intraokulär tryckminskning på 8,2 mmHg.
enligt Henry D., Perry, MD, Restasis kan också förhindra att en phakic hornhinnetransplantationsmottagare utvecklar grå starr. ”Detta är särskilt användbart för patienter som är unga och som har keratokonus, säger Dr Perry, en docent klinisk professor vid Weill Medical College. ”Restasis skyddar sina hornhinnor och förhindrar de problem som kan uppstå vid långvarig användning av kortikosteroider, när det gäller grå starr och sekundär glaukom.”
Drs Donnenfeld och Perry har också funnit att Restasis är till hjälp vid behandling av svampinfektioner hos keratoplastipatienter (se Figur 1)., (Perry HD, Donnenfeld ED, Kornstein H, Kanellopoulos AJ. Aktuell cyklosporin A i hanteringen av terapeutisk keratoplastik för mykotisk keratit. Presenterad vid 1999 American Academy of Ophthalmology årsmöte.)
”vi använder det tillsammans med nonsteroidaler i ett försök att undvika kortikosteroider postoperativt”, säger Dr Perry. ”Detta är viktigt eftersom steroider postoperativt förstärka svamp överväxt och kan öka sannolikheten för en svamp återfall., Därför, genom att undvika kortikosteroider, förbättrar vi prognosen för våra patienter att keratoplasti kommer att lyckas, både när det gäller klarhet och, viktigast av allt, utrota svampinfektionen.”
förutom vatten-bristfälligt torra ögon behandlar Restasis också effektivt meibomian körtel dysfunktion (se Figur 2).I en prospektiv studie randomiserades 33 patienter med meibomisk körteldysfunktion till antingen restas eller placebo två gånger dagligen i tre månader., De utvärderades vid baslinjen och i slutet av varje månad för subjektiva symtom och objektiva tecken, inklusive meibomiska körtelinklusioner, lockmarginal vaskulär injektion, tarsal telangiektas, fluoresceinfärgning, tårbrytningstid och Schirmer-poäng.
studien fann att vid tremånadersbesöket förbättrades flera objektiva undersökningsresultat statistiskt signifikant i Restasisgruppen jämfört med placebo. Dessa skillnader inkluderade lockmarginal vaskulär injektion, tarsal telangiectasis och fluoresceinfärgning., Det viktigaste resultatet var den större minskningen av antalet meibomiska körtelinklusioner i Restasisgruppen, säger Dr Donnenfeld.
han noterar att Restasis också är effektiv för behandling av inflammatorisk hornhinnesår, reumatoid hornhinnesår, pauciartikulär juvenil reumatoid artrit, iridocyklit och ligneös konjunktivit.
enligt Dr.Pflugfelder är Restasis också effektiv för vissa typer av ytlig keratit som vanligtvis uppträder efter konjunktivit., Han säger att ytlig keratit kan inträffa så tidigt som två veckor efter konjunktivit och kan vara i månader eller år. Eftersom det kan vara kroniskt kan Restasis vara ett bättre behandlingsval än steroider.
Thygesons ytliga punktat keratit har ett liknande utseende, och dess orsak är okänd (se Figur 3). Restasis är ett bra val för dessa patienter eftersom många är mycket unga, och kortikosteroider kan orsaka en katarakt om de används tillräckligt ofta. Barn är mer utsatta för grå starr bara på grund av deras ålder och deras livslängd.
Drs., Donnenfeld och Perry publicerade också en studie som visar att Restasis är till hjälp som primär eller tilläggsbehandling för överlägsen limbisk keratokonjunktivit.8 ” Vi använder det som en behandling för dessa patienter och också för att hjälpa till att behålla dem i ett tillstånd av relativ quiescence. På detta sätt undviker vi användningen av långsiktiga kortikosteroider, säger Dr Perry.
deras studie inkluderade fem patienter som diagnostiserats med Theodores överlägsna limbiska keratokonjunktivit. Topisk cyklosporin A 0,5% droppar användes fyra gånger dagligen i båda ögonen., Alla fem patienterna hade långvarig förbättring av irritation och känsla av främmande kropp, samt förbättring av injektion och fiberliknande keratit. Förutom att brinna vid instillation fanns inga komplikationer relaterade till denna behandling.
dr.Pflugfelder använder också Restasis hos patienter med herpetisk stromal keratit.
”Jag använder det också profylaktiskt hos patienter med Hashimotos thyroidit”, säger Dr Perry. ”Dessa patienter har en 20 – till 45-procentig chans att utveckla keratokonjunktivit sicca., Med denna höga sannolikhet är det fördelaktigt och motiverat att använda Restasis på ett profylaktiskt sätt, säger han.
framtiden för Restasis
eftersom Restasis är en T-cellmodulator, kommer alla patienter med en T-cellmedierad sjukdom att dra nytta av användningen, och Restasis har flera fördelar jämfört med steroider:
• det hämmar T-lymfocyter.
• * det orsakar ingen ökning av IOP. • * det orsakar ingen minskning av sårläkning.
• det hämmar inte det fagocytiska systemet.
• * det orsakar inte grå starr.
• det har ingen effekt på virusreplikation.,
• det förbättrar tårfunktionen.
”det finns möjligheter för dess användning som vi inte ens har utforskat ännu”, säger Dr.Donnenfeld. ”Eftersom vår komfort med cyklosporin ökar, kommer nya indikationer för dess användning att belysas. Dess unika kombination av en hög terapeutisk effekt och specifik t-cellmodulering utan att påverka de inflammatoriska vägarna gör det till ett mycket lågriskläkemedel för behandling av dessa olika sjukdomar.”
1. Sall K, Stevenson OD, Mundorf TK, Reis BL., Två multicenter, randomiserade studier av effekt och säkerhet av ciklosporin oftalmisk emulsion i måttlig till svår torr ögonsjukdom. Csa Fas 3 Studiegrupp. Oftalmologi 2000;107:1220.
2. Frisör LD, Pflugfelder SC, Tauber J, Foulks GN. Fas III säkerhetsutvärdering av cyklosporin 0, 1% oftalmisk emulsion administrerad två gånger dagligen till patienter med torr ögonsjukdom i upp till 3 år. Oftalmologi 2005;112:1790-1794.
3. Stonecipher K, Perry HD, Brutto RH, Kerney DL. Effekten av topisk cyklosporin en emulsion 0,05% på resultaten av patienter med keratokonjunktivit sicca., Curr Med Res Opin 2005;21:1057-1063.
4. Salib g, McDonald M, Smolek M. säkerhet och effekt av cyklosporin 0,05% droppar vs. obevarade artificiella tårar i torra ögon LASIK patienter. J Cataract Bryter Surg I tryck.
5. Akpek EK, Pil JK, Watson S, et al. En randomiserad studie av topisk cyklosporin 0.05% i topisk steroidresistent atopisk keratokonjunktivit. Oftalmologi 2004;111:476-482.
6. Perry HD, Donnenfeld ED, Kanellopoulos AJ, Grossman GA. Topisk cyklosporin A i hanteringen av glaukom efter keratoplastik. Hornhinnan 1997;16:284-288.
7., Perry HD, Doshi-Carnevale S, Donnenfeld ED, Solomon R, Biser SA, Blommar AH. Effekt av kommersiellt tillgänglig topisk cyklosporin A 0,05% vid behandling av meibomian körtel dysfunktion. Hornhinna i press.
8. Perry HD, Doshi-Carnevale S, Donnenfeld ED, Kornstein HS. Topisk cyklosporin A 0.5% som en möjlig ny behandling för överlägsen limbisk keratokonjunktivit. Oftalmologi 2003;110:1578-1581.