diagnostisera och behandla Nasal Septal perforeringar

Abstrakt

författarna presenterar en omfattande behandling guide till nasal septal perforeringar. Framgångsrik kirurgisk reparation kräver vaskulariserade vävnadsflikar, interpositionella vävnadsställningar och spänningsfri stängning. Kirurgiska tekniker varierar dock med defektens storlek, och det finns inget enda universellt effektivt förfarande.,

nasala septala perforeringar kan orsakas av bilaterala sammanhängande avbrott av septal mucoperichondrium och efterföljande nekros eller förstörelse av det underliggande fyrkantiga brosket eller, ofta, genom störning av mucoperichondrium och det angränsande underliggande septalbrusk eller ben., Av de många möjliga orsakerna till denna sjukdom är septalkirurgi den vanligaste.

framgångsrik reparation är utmanande, även för den mest erfarna näskirurgen. Det finns inget enda förfarande eller universellt effektiv reparation för stängning av alla septala perforeringar; dock, framgångsrika reparationer tenderar att ha 3 grundläggande gemensamma egenskaper: användning av vaskulariserad vävnad, placering av interpositionella byggnadsställningar, och spänningsfri stängning. Här kommer vi att undersöka anatomi, fysiologi, presentation, etiologi, diagnos och icke-kirurgisk behandling av nasal septal perforeringar.,

symptom

symptom är relaterade till storleken och placeringen av septal perforeringen. När perforeringar ökar i storlek, blir laminärt luftflöde alltmer stört, vilket resulterar i turbulens, ökad nasal medvetenhet och en känsla av nasal obstruktion. Ökat turbulent flöde orsakar en minskning av nasal temperatur och fuktighet, vilket leder till torrhet och skada på slemhinnan (se anatomi och fysiologi). Mucosal skada leder ofta till kompensatorisk ökning av slemhinnan och sekundär rinorré, som ofta producerar crusting., Epistaxis uppträder vid kanten av perforeringen i områden där slemhinnan inte läker överexponerat brosk. Infektiösa processer, såsom mild låggradig kondrit och svår midfacial osteomyelit kan härröra från områden av exponerat brosk, vilket resulterar i smärta.

patienter med små bakre perforeringar är i allmänhet asymptomatiska och hos sådana patienter är detta tillstånd endast diagnoserbart med noggrann nasal endoskopi. Men när perforeringen förstoras kan dessa patienter klaga på nasal trafikstockning, blödning, crusting, whistling, foul lukt och smärta., I allmänhet har patienter med större främre perforeringar en större grad av nasal medvetenhet och visar uppenbara yttre nasala deformiteter samt förlust av dorsalstöd (sadelnos).

etiologi

orsakerna till nasala septala perforeringar, vanligtvis multifaktoriella, kan klassificeras som iatrogena, traumatiska, inflammatoriska, infektiösa, neoplastiska och kaustiska.

• Iatrogen. Tidigare septal kirurgi är den vanligaste orsaken till septal perforeringar, med frekvensen av förekomst rapporteras så hög som 25% efter submukös resektion.,1-3 när angränsande mucoperichondrialflikar skadas under operationen är det troligt att en perforering kommer att utvecklas, sträcker sig genom och genom. Vi rekommenderar omedelbar upptäckt och reparation av eventuella sammanhängande flikskador, följt av placering av interpositionella byggnadsställningar med brusktransplantat, krossat brosk, postauricular muskelkomplex eller fascia. Nonautologous byggnadsställningar alternativ inkluderar acellulärt mänskliga huden transplantatavstötning (Alloderm LifeCell, Branchburg, NJ); Bioglass S53P4 (Porex Surg.,, Newman, GA); nötkreatur hjärtsäcken (Braile Biomedica, Sao Jose do Rio Preto, Brasilien), eller svin subintestinal submucosa (Surgisis ES Laga Kirurgiska, Bloomington, IN).4-7 andra iatrogena orsaker inkluderar nasal cauterization och / eller förpackning för epistaxis, nasogastrisk rörplacering, kronisk nasal kanylanvändning och långvarig nasal intubation.

  anatomi och fysiologi

  nässkiljeväggen har beniga och broskiga segment som omfattas av mucoperiosteum och mucoperichondrium. Slemhinnorna i nässkytten innehåller pseudostratifierat kolumnärt respiratoriskt epitel., Kräkaren (underlägsen) och etmoidens vinkelräta platta (överlägsen) bidrar till septumet bakre. Det fyrkantiga brosket utvecklas embryologiskt som en enda enhet med de övre två tredjedelarna av de övre laterala broskorna. Den fyrkantiga brosk varierar kraftigt i storlek, form och dimension. Den septala fyrkantiga brosket ger dorsalform och stöd från rhinionen till lobulen i supratipområdet.

  blodtillförseln i nässkytten härrör från både de inre och yttre karotidsystemen., Den överlägsna aspekten av nässkytten levereras genom den mediala inre grenen av den främre etmoidartären och septalgrenen i den bakre etmoidartären. Sphenopalatinartären levererar delar av mitten och bakre nasal septum genom sin bakre septal gren. Den större palatinartären levererar den sämre och mid septum. Septalgrenarna i den överlägsna labiala artären levererar den främre septum. Dessa fartyg anastomose lydnad på Kesselbach”s plexus. Nasal septal sensation tillhandahålls av den främre etmoidnerven och nasopalatinnerven., Nässkiljeväggen delar näsgångarna, vilket skapar en miljö för laminärt luftflöde som optimerar uppvärmningen, befuktning och filtrering av luft.

• traumatisk. Nasal septal perforeringar orsakade av trauma kan uppstå från nasala / septala frakturer, obehandlade septala hematom, nasala främmande kroppar, rhinoliter och näsplockning.

• inflammatorisk., Systemisk lupus erythematosus, Crohns sjukdom, polyarteritis nodosa, pyoderma gangrenosum, dermatomyosit, antifosfolipidsyndrom och reumatoid artrit har rapporterats som orsaker till septal perforering. Granulomatösa sjukdomar som orsakar septal perforeringar inkluderar sarkoidos, Wegener ” s granulomatos, spetälska och tuberkulos. Vaskulit, såsom Henoch-Schonlein, mikroskopisk polyangit och Osler-Weber-Rendu ’ s sjukdom, har också varit inblandad.

• infektiös., Syfilis, HIV, svampsjukdomar (mucormycosis, aspergillos), difteri, Mycobac terium kansasii, parasitinfektion (leishmaniasis) och varicella zoster är infektiösa orsaker till nasal septal perforeringar.

• neoplastisk. Karcinom, T-celllymfom och cryoglobulinemier kan presentera med nasala septala perforeringar. Många patienter som har dessa tillstånd närvarande med smärta som är oproportionerligt med storleken på deras skador. Eventuell misstänkt slemhinneskada bör biopsieras.

• Caustic. Olaglig narkotikamissbruk kan leda till septal perforering., Av dessa droger är kokain den värsta gärningsmannen. Septal perforering kan ske genom direkt verkan av äktenskapsbrott, med toxiska effekter förstärkta av kokain”s kärlsammandragande effekter. Kronisk drogmissbruk kan permanent skada nässlemhinnan och leda till ökad nasal medvetenhet och kronisk obstruktion. Liknande fysiologiska förändringar i slemhinnan kan ses från missbruk av oximetazolin, fenylefrin eller mentolinhalatorer., Topikala kortikosteroider har också varit inblandade i bildandet av septal perforeringar och så har yrkesexponering för vissa kemikalier eller aerosoliserat damm, såsom sexvärt krom, kromsyra rök, svavelsyra rök och glasdamm. Mercurials och fosfor har också varit inblandade.,

diagnostisk bedömning

för den mest exakta diagnostiska bedömningen, fokus historia-ta och fysisk undersökning på etiologi, storlek, dimension och anatomisk placering av nasal septal perforering:

• utför en nasal endoskopi, noggrant undersöka septum och näshålan.

• bedöma kvaliteten och kvantiteten av den återstående slemhinnan och undersöka kvarvarande brosk och gränserna för perforeringen.

• utför datortomografi (CT) avbildning av paranasala bihålor och näshålan (Figur 1).,

  Figur 1

  datortomografi av en stor nasal septal perforering.

  Figur 1

  CT-skanning av en stor nasal septal perforering.

• biopsi misstänkta skador.

• i närvaro av en inflammatorisk process, överväga aerob, anaerob, syrafast bacillus och svampkulturer.

• När det finns stark misstanke om reumatologisk störning, eller bindvävssjukdom, eller stark familjehistoria, rekommenderar vi serologisk testning., Detta inkluderar SR, reumatoid faktor, angiotensinomvandlande enzym (sarkoidos), Anti-neutrofila cytoplasmatiska antikroppar (Wegener”s granulomatos), och fluorescerande treponemal antikropp-absorption (syfilis). Föregå kirurgisk ingrepp med behandling av någon predisponering av systemisk sjukdom och stabilisering av akut/kronisk rhinosinusit.

Nonsurgical Management

generellt kommer patienter med nasal septal perforering att dra nytta av en behandling av nasal hygien inklusive rutinmässig saltlösning., Natriumhypoklorit kan tillsättas, används nattligt med 1-liters bevattning. Fuktning av miljön med applicering av nasala mjukgörare som petroleumgel, Ayr saline nasal gel (Bf Ascher, Lenexa, KS), Bactroban (Glaxo SmithKline, Research Triangle Park, NC)) kan minska nasal crusting. Topiska östrogener kan minska mukosal squamous metaplasi och öka nasal vaskulatur. Premarin cream eller topikal spray (Wyeth Pharmaceuticals, Philadelphia, PA), 25 mg/60 mL normal saltlösning, kan användas vid dosering bestämd av kliniskt svar.,8

patienter med kroniska sjukdomar, ihållande olaglig droganvändning, eller de som är dåliga kirurgiska kandidater bör erbjudas nasal septal obturation. Men endast 50% av patienterna med nasal obturation rapporterar långsiktig överensstämmelse och tillfredsställelse. Obturator placering kan göras på kontoret under lokalbedövning eller i operationssalen under ”twilight anestesi.”Proteser kan eliminera epistaxis, vissla och minska nasal medvetenhet., Obturatorer finns i en mängd olika material, inklusive kisel, silikon och akryl och kan skräddarsys med hjälp av information från tredimensionell CT-bildbehandling. Skorpbildning kan öka med nasal septal obturation.

kirurgisk hantering

målet med reparation är inte bara defekt stängning, men återställande av normal form och funktion. För att uppnå detta måste kirurgen välja ett korrekt tillvägagångssätt, interpositionellt byggnadsmaterial och en teknik som använder hälsosam vaskulariserad vävnad.,

framgångsrik stängning av septala perforeringar beror främst på perforeringsstorleken och tillgången på nativ nässlemhinnan. Det är alltid bättre, när det är möjligt, att ersätta vävnad med liknande vävnad. Bristen på hälsosam nässlemhinnan kan göra det omöjligt att stänga stora defekter utan att rekrytera vävnad från utsidan av näsan. Den största sårspänningen är typiskt från golv till dorsum, och perforeringar som sträcker sig från golv till dorsum är de svåraste att stänga.,

Nasal septal perforeringar läker mer konsekvent om en bindvävsstav placeras mellan de reparerade septalflikarna. Byggnadsställningen fungerar som en barriär mellan mucoperichondrialflikarna under läkning och minskar risken för incisionell dehiscens och reperforation. Flera författare har dokumenterat mer än 90% stängningshastigheter med hjälp av bilaterala mucoperichondrial avancemang klaffar och interposition byggnadsställningar transplantat av brosk, fascia, pericranium, acellular human dermis, porcine tunntarmen submucosa, bovint perikardium, och bioaktivt glas.,4-6, 9-12

kirurgisk tillvägagångssätt och exponering är också överväganden. Flera framgångsrika tekniker har beskrivits inklusive endonasal, endonasal med alatomy, endoskopisk och extern transcolumellar.1,3,11-15 den externa (öppna) metoden erbjuder förbättrad kirurgisk åtkomst med fördelen av binokulär visualisering för mucoperichondrial klaffhöjning. Genom att lägga endoskopet (4-mm/30-graders) till det öppna tillvägagångssättet uppnår du överlägsen bakre visualisering och belysning, vilket är användbara verktyg för envisa områden runt turbinaterna och maxillary crest posteriort., Nackdelar med det öppna tillvägagångssättet innefattar störningar av tip-stödjande mekanismer och postoperativt supratipödem. Endoskopet kräver en kamera, videomonitor och extra utrustning. Det kan dock användas som ett utmärkt undervisnings-och intranasalt dokumentationsverktyg. Midfacial degloving förfaranden har rapporterats för stängning av nasal septal perforeringar; detta tillvägagångssätt avbryter emellertid den främre blodtillförseln till näsan och har en 20% hastighet av partiell vestibulär stenos.,16

defekter mindre än 1 cm

för defekter mindre än 1 cm i diameter föredrar vi endonasalmetoden med endoskopisk Hjälp (4-mm/30-grad). Skapa ett bilateralt bipedicled slemhinnor lock med interpositional byggnadsställningar av krossad septal brosk eller postauricular muskler komplex bindväv.17 fräscha kanterna på perforeringen konservativt tills du uppnår hälsosamt mucoperichondrium. Gör en något längre hemitransmixion snitt och skapa bilaterala mucoperichondrial flikar som omger perforeringen, som sträcker sig från nasal golvet till nasal dorsum., På ena sidan gör du ett crescenteriskt avslappnande snitt dorsally med en nedåtgående kurva bakre, vilket främjar framsteg mot nasalgolvet. Suturera sedan den nedre marginalen av perforeringen till den framåtgående marginalen på klaffen, stänga ena sidan av nasal septal perforering. På den kontralaterala sidan, gör ett avslappnande snitt längs näsgolvet och avancera en mucoperichondrial flik superiorly för stängning. Interpose en krossad brosk eller bindväv transplantat mellan de 2 flikarna och säkra den med horisontella madrass absorberbara suturer och vävnadslim (Vitagel, Orthovita Malvern, PA)., Tillsatsen av vävnadslim hjälper till att säkra ställningen och eliminera dött utrymme. Stäng sedan hemitransmixion snittet, inspektera reparationen och undersök det med endoskopet. Det finns många andra tekniker för stängning av mindre perforeringar, inklusive sämre turbinatflikar, tragala brosktransplantat och fria turbinattransplantat.,9,18

defekter som sträcker sig från 1 till 4 cm

dessa defekter behandlas bäst med en extern näsplastik och endoskopisk hjälp, vilket möjliggör skapandet av bilaterala mucoperichondrial avancemang flikar, och med hjälp av en bindväv interpositional byggnadsställningar (Figur 2). Våra föredragna byggnadsmaterial är krossat brosk och postauricular bindväv.,

använd det externa tillvägagångssättet, Anslut ett transcolumellar snitt med bilaterala marginella snitt och höja huden-mjuk nasalvävnadshöljet., Separera den mediala crura och höja bilaterala mucoperichondrialflikar som omger perforeringen. Bilateralt, förlänga snitt inferiort från de främre marginalerna av perforeringen längs näs vestibulen till huvudet på den sämre turbinaten. Fortsätt med höjd längs den främre och underlägsna delen av nasalgolvet och under den sämre turbinaten. Höj posteriort-baserade, unipedicle bilaterala mucoperichondrialflikar för att stänga den nasala septal mucosal defekten.

endoskopet kan vara till hjälp med dissektion i trånga eller Ärrade områden., Om det behövs, för att främja spänningsfri stängning, avancera mucoperichondrium inferiort under den övre laterala brosket som en bipedicled flik. Var försiktig med denna manöver och använd endast en flik för att förhindra bilateral exponering av dorsal septalbrusk.

Placera sedan lämpligt dimensionerade bindvävsstationer mellan de bilaterala mucoperichondrial advancement flikarna för att åstadkomma perforering stängning (Figur 3). Använd horisontella, absorberbara madrasssuturer och vävnadslim för att säkra den interposerade bindvävsställningen. Säkra silikon spjälor (0.,25 mm tjock) på båda sidor av perforeringen och ta bort 3 till 4 veckor efter operationen. Eftersom silikon spjälor är transparenta kan reparationen visualiseras postoperativt på kontoret, och spjälorna kvar på plats tills fullständig läkning och stängning har ägt rum. Splinten skyddar flikplatsen från torkning och möjliggör säker postoperativ sugning. Genom att hålla detta område fuktigt accelereras läkning. De nakna områdena på golvet i näsan och sämre turbinat kommer att remucosalisera under en 2-månadersperiod., Placera epinefrin-indränkt Gelfoam (Pharmacia/Pfizer, Kalamazoo, MI) under sämre turbinat för att förhindra näsblod. Lätt nasal förpackning kan också användas. Det finns liten risk för vestibulär stenos med denna teknik.

defekter 4 cm eller mer

tre procedurer har beskrivits som tillförlitligt stänger nasala septala perforeringar på 4 cm eller mer., I det första förfarandet beskriver Tardy13 en sublabial flik för stängning av mitten till stora perforeringar som används som en enkelskiktad stängning, förde genom den överlägsna gingivalbuccal sulcus och lämnade bundna till sin pedicle. Tardy fann denna teknik speciellt användbar för främre defekter.

1994 publicerade Meyer19 en modifiering av Tardy ’ s teknik, som framgångsrikt stängde 13 av 16 perforeringar större än 4 cm med hjälp av ett sammansatt buccal transplantat i ett 3-stegsfördröjningsprocedur., Den första etappen av förfarandet innebär att man utformar en buckalflik baserad Nära Övre läppens frenulum som är tillräckligt lång för att nå perforeringen utan spänning. Den är förhöjd och backas upp med en förtunnad conchal brosk transplantat och sedan tillbaka och sys på plats. Den andra etappen utförs 2 till 3 veckor senare när klaffen lyfts upp igen och levereras in i näshålan genom ett snitt i den överlägsna gingivobuccal sulcus in i golvet i vestibulen. Kanterna på perforeringen fräschas och den distala änden av den sammansatta klaffen sutureras på plats., Silastisk plåt placeras på den avtäckta sidan av perforeringen (kontralateral). Tre till 4 veckor senare överförs pedicle och proceduren är klar.

i det andra förfarandet har Romo et al16 beskrivit att öka området av nasal mucoperichondrium tillgängligt för stängning genom att infoga bilaterala 1 × 3 cm vävnadsutvidgare på näsgolvet i en subperiosteal ficka. Två veckor efter original insättning,.5 till 1,0 mL alikvoter av steril saltlösning injiceras transoralt i den perifera fyllningsporten som ligger på den främre maxillärväggen., Detta upprepas varje vecka tills önskad mängd expansion (typiskt 4 – till 7 mL) uppnås. Perforeringen är därefter stängd via en midfacial degloving strategi utformad för att fullt ut exponera nasal valv och septal perforering. Expanderarna avlägsnas och de expanderade posteriort-baserade mukosala flikarna roteras för att stänga defekten över en byggnadsställning av mänsklig acellulär dermal matris. En full tjocklek hudtransplantat används för att linje golvet i näsan i ett försök att förhindra vestibulär stenos. Romo rapporterade en 82% stängningshastighet med denna teknik för defekter 2.0 till 4.5 cm.,

det tredje förfarandet, som först rapporterades 1998,20, är användningen av fri vävnad för att stänga stora septala perforeringar. Temporoparietal fascia, radiell underarm och perforatorflikar20–23 har använts för att stänga stora defekter. Walton et al23, 24 rapporterade framgångsrik stängning i 8 av 11 fall av stora septal defekter, med genomsnittlig uppföljning av 2,8 år med underhåll av reparationen. Mallar för rekonstruera nasal foder formaterades från 3-dimensionella modeller med högupplösta CT-skanning., Efter avslutad rekonstruktion visade alla patienter en patenterad nasal luftväg, förbättring av nasal form och estetik och tillfredsställelse med resultat. Fri vävnadsöverföring bör nu betraktas som ett lönsamt alternativ för stängning av stora nasala septala perforeringar

slutsats

nasala septala perforeringar uppstår när patologiska tillstånd orsakar bilateral angränsande störning av nasal septal mucoperichondrium och nekros av det underliggande fyrkantiga brosket., Nonsurgical management kräver upptäckt av orsak, behandling av kausala systemiska sjukdomar och optimering av nasal mukosal hälsa. Optimal kirurgisk behandling av nasal septal perforeringar innebär inte bara stängning av defekten, men också återupprättande av normal nasal funktion. Ingen enda konsekvent teknik finns för stängning av alla perforeringar, men framgångsrik stängning innebär vanligtvis användning av vaskulariserade vävnadsflikar, interpositionella bindvävsstationer och spänningsfri stängning., I våra händer tillhandahålls detta bäst av mucoperichondrial advancement flaps och interpositional byggnadsställningar av krossade brosktransplantat eller postauricular bindväv. Större perforering kan kräva speciella tillvägagångssätt och olika flikar, inklusive fri vävnadsöverföring för optimal reparation och långsiktig stängning.