Esofageal perforering

Symptom eller tecken:

matstrupen sträcker sig över tre distinkta anatomiska regioner: nacke, bröstkorg och buk. Som sådan varierar symtomen på esofageal perforering, baserat på perforationens placering och svårighetsgrad. Kliniska symptom och tecken är inte alltid specifika och kan ofta misstas för andra mycket vanliga tillstånd, såsom hjärtinfarkt eller magsår.

cervikal esofagus. Esofageal perforering i nacken, vanligen presenteras som nacksmärta, dysfagi eller odynofagi och försämring med nackböjning och sväljning., Palpable crepitus, om den är närvarande, är vanligtvis lätt palpabel vid tentamen.

bröstkorg matstrupen. Perforering av den övre delen av den intra-thoracic matstrupen resulterar i en högersidig pleurautgjutning associerad med feber. Mitten bröstkorg esofagus perforation presenterar med subternal eller epigastrisk smärta; mediastinal kritan är sällan auscultated.

macklers triad. Bröstsmärta, kräkningar, subkutant emfysem och förorening av det vänstra pleurala utrymmet karakteriserar perforering av den distala bröstkorgsstrupe.

bukstrupe., Svår epigastrisk smärta som strålar ut mot ryggen och/eller vänster axel med tillhörande peritonit föreslår perforering av buken esofagus segment.

beroende på den tid som förflutit från skadan och graden av kavitförorening, tecken på systemisk inflammatorisk respons, öppen sepsis eller chock (takykardi, takypné, hypotension, feber etc.) kan visas.

perforering av matstrupen är ett relativt ovanligt tillstånd., Dess förekomst larm kliniker på grund av historiskt citerade hög patientdödlighet (>50%) i samband med detta tillstånd. Även om det fortfarande är en farlig och potentiellt livshotande situation har perforering av matstrupen blivit alltmer hanterbar tack vare framstegen inom bildteknik, bildstyrda ingrepp, endoskopisk och stentbehandling och förbättrad kirurgisk och intensiv perioperativ vård.,

Den vanligaste etiologin av esofagus perforation har skiftat från att vara spontan esofagus perforation – känd som Boerrhave syndrom efter Hermann Boerrhave för hans ökända kliniska och patologiska beskrivning av nedläggningen av Grand Admiral av holländsk flotta – till iatrogen perforation som uppkommit under diagnostiska eller terapeutiska endoskopiska procedurer.,

oavsett etiologi, är uppnåendet av optimala resultat i hanteringen av esofageal perforering underlättas av tidig diagnos och oklanderlig bedömning av kliniker som upplevs i de medicinska, kirurgiska och endoskopiska hanteringsalternativ. Vård av varje patient med esofageal perforering är alltid individualiserad, med hänsyn till (1) patientens tillstånd och comorbidities, (2) tidsintervall för diagnos, (3) orsak och placering av perforering, och (4) underliggande esofageal patologi.,

Även känd som:

perforering av matstrupen, Boerrhaves syndrom, spontan esofageal perforering, iatrogen esofageal perforering

vilka sjukdomstillstånd kan producera detta tecken eller symptom?

många akuta sjukdomar i bröstet och övre bukorganen kan ge symtom som liknar esofageal perforering. Akut koronarsyndrom, aortadissektion, lungembolus men även esofagit, magsår, gastrit, akut cholecystit eller pankreatit kan alla presentera med symptomatologi som liknar esofageal perforering.,

frekvensen av dessa diagnoser i akutmottagningar är mycket större än den ovanliga patienten med esofageal perforering. Den ökande användningen av bildteknik vid utvärdering av patienter med akut bröst-eller buksmärta i de flesta akutrum, särskilt CT-skanningar, leder ofta till tidigare oväntade fynd som tyder på esofageal perforering.

vilka brådskande eller akuta åtgärder bör initieras redan innan diagnosen fastställs?

så snart diagnosen esofageal perforering är underhållen, ska patienten inte göras något per o. s., och intravenösa vätskor och antibiotika som täcker både aeroba och anaeroba mikrober började ASAP. Bedömning av mental status, andningsstatus, hemodynamiska parametrar och laboratorievärden (njurfunktion, syra-basstörningar) tjänar sedan som en guide i beslutet om ytterligare utvärdering och behandling.,>

den övergripande vården av en patient med esofageal perforering styrs av följande principer:

snabb och noggrann diagnos
återupplivning och optimering av kardiopulmonell funktion
Institution av bredspektrum antimikrobiell täckning
kontroll av extraluminal kontamination
debridering av nonviable vävnad
näringsstöd
återställande av gastrointestinal kontinuitet

vad är det lämpliga initiala diagnostiska tillvägagångssättet för att identifiera den specifika underliggande sjukdomen?,

hos en patient med kliniskt misstänkt esofageal perforering är den första ordningen av betydelse att bedöma patientens kliniska tillstånd.

en hemodynamiskt instabil patient som manifesterar tecken på sepsis är bäst först antagen till intensivvården för volym återupplivning, andningsstöd och optimering av hemodynamisk status. Om en vanlig främre-bakre lungröntgen avslöjar stor pleurautgjutning, bör tub thoracostomy placeras och vätska skickas för gram fläck, kulturer, laktatdehydrogenas (LDH) och amylas., Närvaron av matpartiklar i bröströret bekräftar diagnosen esofageal perforering.

hänsyn bör tas till den kritiskt sjuka patienten om huruvida ytterligare diagnostisk avbildning (kontrast CT) ska utföras eller helt enkelt att gå vidare till operationssalen för en förnuftig diagnostisk endoskopi, följt av en terapeutisk stentplacering, primär kirurgisk reparation, med dränering och debridering av förorenade utrymmen. Detta beslut görs bäst av en thorax-eller esofageal kirurg med erfarenhet av hantering av esofageal perforering.,

diagnostisk utvärdering av en stabil patient med misstänkt esofageal perforering bör fortsätta på ett systematiskt sätt, som börjar med lungröntgen, följt av ett kontrast esofagogram med Gastrografin och efterföljande tunn bariumsväljning. Positionering av en patient i en benägen eller höger lateral decubitus position minskar transiteringstiden för en kontrast bolus som passerar matstrupen, jämfört med upprätt sväljning; denna ökade transiteringstid för kontrastmedlet i matstrupen underlättar identifiering av mer subtila perforeringar.,

målet med kontraststudien är att diagnostisera, lokalisera och fastställa om perforeringen innehåller eller fritt kommunicerar med mediastinum eller pleurhålan. Information från kontraststudien, tillsammans med den övergripande patientstatusen, tjänar som en guide vid val av lämplig terapeutisk strategi.

om en patient inte kan svälja, kan en hals, bröst, buken datortomografi räcka i terapeutisk planering., Dessutom ger en noggrant utförd flexibel esophagoscopy värdefull information om perforeringens omfattning och plats och om någon associerad esophageal patologi. Endoskopi utförs bäst i operationssalen, med tillgänglig uppsättning för omedelbar rör thoracostomy bör en spänning pneumothorax utvecklas från öppen insufflation; alternativt kan bröströret placeras före endoskopi på sidan av pleurautgjutning.,

den kliniska presentationen av patienter med esofageal perforering varierar beroende på mekanismen och platsen för skada, tid som förflutit från skadan och underliggande comorbidförhållanden.

cervikal perforering är associerad med dysfagi och odynofagi; den senare försämringen med nackböjning. Palpabel nackkrepitus är ofta palpabel.

övre bröst perforering presenterar vanligen med högersidig pleurautgjutning, men kan också vara associerad med substernal och epigastrisk smärta; hörbar mediastinal crunch är ett ganska sällsynt fynd.,

perforering av den nedre matstrupen, vanligt vid spontan perforering, kännetecknas Klassiskt av närvaron av vänstersidig pleurautgjutning och Macklers triad: bröstsmärta, kräkningar och subkutant emfysem.

svår epigastrisk smärta, bukstyvhet med peritonit och ibland smärta som strålar ut mot ryggen eller vänster axel är kännetecken för perforeringen av esofagusens bukdel.,

andra tecken på systemisk inflammatorisk respons eller sepsis såsom feber, takypné, takykardi, leukocytos och oliguri kan vara närvarande, beroende på graden av kavitförorening. Under extrema omständigheter kan en patients kliniska status utvecklas till cirkulationsinstabilitet och multiorgan dysfunktion.

behandlingsstrategi

naturen och oförutsägbarheten hos esofageal perforering utesluter studien av detta tillstånd på ett prospektivt randomiserat sätt., Nästan alla rapporter om behandling och resultat av esofageal perforering är retrospektiv serie, vilket gör direkt jämförelse mellan behandlingsstrategier svårt.

traditionellt var primär kirurgisk reparation, resektion eller avledning grunden för behandlingen. Medan kirurgisk terapi fortsätter att spela en viktig roll vid behandling av esofageal perforering, har utmärkta resultat inklusive dödlighet, sjuklighet och esofageal läkning uppnåtts med icke-operativ behandling med eller utan placering av intraluminal stent., Behandling av esofageal perforering måste därför individualiseras i varje patient, med hänsyn till alla tillgängliga moderna behandlingsformer. Ofta erbjuder en hybridmetod av medicinska, endoskopiska och kirurgiska alternativ den bästa förändringen för ett framgångsrikt resultat.

medicinsk behandling

strikt medicinsk behandling med noggrann patientövervakning, antibiotika, intravenösa antibiotika och ingenting per o.s. kan användas hos patienter med dokumenterad, innehöll perforering och minimala kliniska symptom., Detta gäller särskilt för dem med perforering detekteras omedelbart efter en intervention, där tiden för perforering är känd och patienten har varit NPO.

de ursprungliga egenskaperna som gynnar icke-operativ hantering definierades av Cameron och utvidgades senare av Altorjay. De inkluderar tidig diagnos, perforering i nacken eller mediastinum med dränering tillbaka in i matstrupen, frånvaro av esofageal sjukdom (godartad eller elakartad), och minimala symtom., Resultatet i en patientpopulation med dessa gynnsamma kliniska och radiografiska egenskaper är överlägsen med icke-operativ hantering jämfört med resultatet av kirurgisk reparation.

kirurgisk terapi

endoskopisk utplacering av en flyttbar, täckt esofageal stent har revolutionerat behandlingen av esofageal perforering. Flera rapporter har dokumenterat genomförbarheten av stent användning i esofageal perforering. Den största nyttan av stenter är i perforeringen av mitten till distal matstrupe., Optimalt bör de proximala och distala landningszonerna för stenten ligga inom normal esofageal vävnad. I slutändan omger en täckt stent intra-luminalt perforeringen, förhindrar ytterligare förorening av mediastinum och pleura och möjliggör läkning av esofagusväggen. Men stent ensam är inte alltid tillräckligt som en enda terapi för esofageal perforering. Tillräcklig debridering och dränering av förorenade utrymmen och nonviable vävnad är också av största vikt.,

oavsett det tekniska tillvägagångssätt som valts för hantering av esofageal perforering, förblir de vägledande principerna för terapi desamma. Beroende på institutionell resurser och erfarenhet av kliniker, dränering av angripna pleural utrymme eller mediastinum kan uppnås via bildstyrda tekniker eller thoracoscopically; i svåra fall, formell thorakotomi och dekortiering av lungan kan krävas för att uppnå tillräcklig lungutvidgning.,

kirurgisk terapi

den största fördelen med kirurgisk utforskning av esofageal perforering är möjligheten att ta itu med alla aspekter som är förknippade med perforering: visualisering av perforering, reparation, resektion eller avledning; dränering och debridering av omgivande devitaliserade vävnader, underliggande esofageal patologi; och tillgång till enteral näring. Valet av kirurgisk terapi kräver emellertid erfarenhet och bedömning av patientval och kirurgisk tillvägagångssätt., Noggrann preoperativ lokalisering av skada och optimering av hjärt-lungfunktion är avgörande för planeringen av lämplig operativ strategi och exponering. Viktigt är att tiden från perforering och närvaron av någon esofagusstörning (akalasi, striktur eller tumör) ytterligare utmanar kirurgens operativa planering.

medan de allmänna principerna för primär reparation av esofageal perforering förblir desamma för alla segment av matstrupen, varierar graden av intervention i cervikal, bröstkorg och buken esofageal perforering., Efter exponering av esofageal skada, myotomi förlängs proximalt och distalt för att säkerställa fullständig inspektion av mucosal perforering. Slemhinnan approximeras sedan med avbrutna fina absorberbara suturer. Muskelskiktet stängs sedan över mukosalreparationen som ett andra lager.

dränering ensam kan räcka för cervikal perforering, särskilt de som är svåra att exponera eller reparera., Primär reparation av bröst-eller buksegmentet i matstrupen är mer utmanande, beroende på tiden från perforering, tillräcklighet hos patientens vävnader och eventuell esofageal patologi.

en tvåskiktsförslutning av bröstkorgsstrupe är ofta knäckt med en interkostal muskelflik, perikardium eller omentum och bukstrupe kan förstärkas med gastrisk fundus genom att bygga en Dor, Toupet eller Nissen fundoplication., Komplexiteten i kirurgiskt beslutsfattande förstärks i närvaro av esofageal sjukdom som akalasi, esofageal motilitetsstörningar, strikturer eller malignitet. I närvaro av allvarlig esofagusdysfunktion eller malignitet före perforering kan det vara bäst att fortsätta med esofageal resektion och efterföljande rekonstruktion med en lämplig ledning. Medverkan av en erfaren esophageal kirurg i denna inställning är ovärderlig.

vad är diagnosmetoden om den första utvärderingen inte identifierar orsaken?,

tvärsnitts visualisering av halsen, mediastinum, och övre delen av buken under en kontrast esofagogram är mycket känslig (> 90%) för att identifiera extra-luminal luft och vätskesamlingar, och därför bör vara den första studien av val i en stabil och samarbetsvillig patient. Datortomografi är mycket användbar hos patienter som inte kan genomgå formell kontrastsväljning.,

om diagnosen esophageal perforering fortfarande är ifrågasatt, har noggrant utförd flexibel endoskopi associerats med 100% känslighet och 83% specificitet vid diagnos av esophageal perforering. Dessutom har endoskopi fördelen av direkt visualisering av mukosala tårar, perforeringar, patologiska lesioner och strikturer, vilket ytterligare hjälpmedel vid hantering av patienter med esofageal perforering.

vad är bevisen?

Nesbit, JC, Sawyers, JL. ”Kirurgisk hantering av esofageal perforering”. Jag är Surg vol. 53. 1987. s.183-91.,

Brinster, CJ, Singhal, S, Lee, L. ”Utvecklas alternativ i förvaltningen av esofagus perforation”. Ann Thorac Surg. vol. 77. 2004. sid 1475-83. (Den mest omfattande översynen av esofageal perforering inom det senaste decenniet. Omdömen litteratur esofageal perforering från diagnos till behandling och ger utfall uppgifter om olika behandlingar.)

Vogel, SB, Rout, WR, Martin, TD, Abbitt, PL. ”Esophageal perforering hos vuxna: aggressiv, konservativ behandling sänker sjuklighet och dödlighet”. Ann Surg.vol. 241. 2005. sid 1016-21., (En av de första rapporterna dokumenterar genomförbarheten av icke-operativ hantering av esofageal perforering. I synnerhet användes ett aggressivt interventionellt tillvägagångssätt med flera imagine-studier och bildstyrda förfaranden.)

Sutcliffe, RP, Forshaw, mj, Datta, G. ”kirurgisk hantering av Boerhaaves syndrom i ett tertiärt esofagogastriskt centrum”. Ann R Coll Surg Engl. vol. 91. 2009. sid 374-80. (Artikel beskriver modern kirurgisk behandling av spontan esofageal perforering.)

Shaker, H, Elsayed, H, Whittle, i, Hussein, s, Shackcloth, M., ”Påverkan av den” gyllene 24-h-regeln ””på prognosen för esofageal perforering i modern tid”. Eur J Cardiothorac Surg. vol. 38. 2010. sid 216-22. (Betydelsen av tidig diagnos och intervention diskuteras i denna artikel. Diagnostisera esofageal perforering och inleda behandling inom första 24 timmar efter händelsen har varit den mest konsekventa prediktor för positivt resultat i litteraturen.)

Kavic, SM, Basson, MD. ”Komplikationer av endoskopi”. Am J Surg. vol. 181. 2001. sid 319-32. (Iatrogen perforering har blivit den vanligaste orsaken till esofageal perforering., Denna artikel diskuterar komplikationer av endoskopi.)

Abbas, g, Schuchert, mj, Pettiford, BL. ”Samtida hantering av esofageal perforering”. Kirurgi. vol. 146. 2009. 749,55; diskussion 755-6. (Nyare stor-serie retrospektiv granskning av resultaten av esofageal perforering i en enda institution. Författare försöker konstruera en klinisk poäng förutsäga resultatet och fungerar som en guide till terapi.)

Freeman, RK, Van Woerkom, JM, Ascioti, AJ. ”Esophageal stent placering för behandling av iatrogen intratorakal esofageal perforering”. Ann Thorac Surg. vol. 83., 2007. sid 2003-7.

Kim, Aw, Liptay, mj, Snow, N. ”Utility of silicone esophageal bypass stents in the management of delayed complex esophageal disruptions”. Ann Thorac Surg. vol. 85. 2008. sid 1962-7.