till redaktören,
Vi presenterar fallet med en manlig patient på 77 år som hänvisades till buksmärta och feber som varade 3 dagar. Med diagnosen kolangit startades parenteral behandling med ciprofloxacin 400 mg två gånger dagligen. Efter 48 h av antibiotikabehandling beslutades att utföra en endoskopisk retrograd kolangio-pankreatografi, ERCP., Vid ankomsten till endoskopi-sviten hade patienten synkope utan prodrom, med snabb återhämtning. Han blev antagen till intensivvården, och upprepade gånger hade bred polymorf QRS takykardi med regelbunden rytm, tillsammans med förlust av medvetande och tonisk-kloniska rörelser som krävde elektrisk kardioversion vid flera tillfällen.
med diagnosen polymorf ventrikulär takykardi och lång QT (QTc, 596 ms) (Figur 1) beslutades att implantera en tillfällig pacemakerelektrod med stimulering i höger ventrikulär spets vid frekvenser under 80 slag/min., Efter detta fanns inga nya kliniska eller elektrokardiografiska episoder. Efter 72 timmar utan ciprofloxacin drogs den temporära stimuleringen tillbaka och försvinnandet av förändringar i hjärtrepolariseringen noterades.
Figur 1. Ekg efter administrering av ciprofloxacin med QT på 620 ms och QTc av 560ms: diffusa förändringar i hjärt-repolarisation.
värden för kalium och magnesium låg alltid inom normala gränser., Det enda ovanliga faktum var att ekokardiogrammet visade en liten hypertrofi i interventrikulär septum (12 mm i apikala och mellansegment).
en studie av myokardiell perfusion vid urladdning visade ingen ischemi eller fasta defekter och under övervakning av patienten led inga ytterligare kardiovaskulära symtom.
detta var ett fall av en patient med kardiogen synkope i förhållande till flera episoder av polymorf ventrikulär takykardi och torsades de pointes (TdP)., Förlängningen av hjärtrepolariseringen i EKG uttryckt med ett ökat QT-intervall är associerad med en ökad förekomst av komplexa ventrikulära arytmier och plötslig död.1
många icke-kardiovaskulära läkemedel är associerade med förlängning av repolarisering. Gruppen kinoloner och särskilt ciprofloxacin (ett antibiotikum som ofta används i vår miljö) ses emellertid inte i grupper med hög risk.2,3 i själva verket är ciprofloxacin den kinolon som är mindre relaterad till TdP jämfört med levofloxacin eller andra.,
i EKG i fall av långt QT initieras TdP av en ventrikulär extrasystol som sammanfaller med toppen av T-vågen i föregående takt (Figur 2). Denna extrasystol genereras spontant i Purkinje vävnad av ett fenomen som utlöses av tidiga efterpotentialer, sekundärt till en längre än vanligt repolarisering.
Figur 2. A: plot som visar icke-ihållande polymorf ventrikulär takykardi, med början föregås av lång kort cykel av för tidig ventrikulär kontraktion (svarta pilar)., B: plot som visar synkope med polymorf ventrikulär takykardi: torsades de pointes.
Isoproterenol har betraktats som en initial terapi mot sådana arytmier, men den bästa metoden för att förhindra ytterligare undertryckande av TdP genom att undertrycka ektopisk aktivitet är den kontrollerade ökningen av hjärtfrekvensen genom extern pacing tills den farmakologiska effekten som orsakar den har försvunnit, 4 som hände med vår patient efter 72 h.,
en invändning är huruvida denna effekt på repolarisering endast är sekundär mot läkemedlet eller en del av en genetisk predisposition med ”tysta” defekter i de olika myokardjonkanalerna. För att undersöka detta har diagnostiska strategier föreslagits, efter den akuta bilden, såsom farmakologiska (adrenalin) eller genetiska studier för att diagnostisera abnormiteter av intermittent eller dold repolarisering.,5
de mekanismer genom vilka kinoloner inducerar QT-förlängning är inte tydliga: olika författare har funnit abnormiteter i IKr-typkaliumkanalerna uttryckta genom förlängning av aktionspotentialen och spridning av repolariseringen.6
även om det fenomen som beskrivs här är ovanligt är det viktigt att optimera vården i klinisk praxis vid användning av ciprofloxacin, särskilt vid höga doser och hos patienter som är predisponerade för QT-förlängning, såsom de som behandlas med icke-kaliumsparande diuretika eller med signifikant bradykardi vid baslinjen.