Equinus ligger ofta vid roten till en mängd olika fot-och fotledsförhållanden, även om förekomsten av deformiteten inte är allmänt erkänd. Denna författare beskriver förekomsten av equinus och delar hans perspektiv på dess inverkan, relevanta kirurgiska överväganden och fördelarna med endoskopisk gastrocnemius recession.,
Hallux valgus, hallux rigidus, metatarsalgia, capsulitis, adductovarus kontraktur av den femte siffran, pes valgo planus, hypermobilitet av den första strålen, hammare siffran syndrom, clinodactyly, lateral kolumn syndrom, sesamoiditis och plantar fasciosis är alla gemensamma villkor för foten. Vad har de alla gemensamt? Oftast finns det en åtföljande begränsning av fotled dorsiflexion: equinus.1,2
det är allmänt accepterat att equinus kan bero på flera olika etiologier., Dessa etiologier är:
• beniga block mellan talus och distala tibia (osseous equinus);
• kontrakturer eller täthet av soleusmuskeln (soleal equinus);
• kontrakturer eller täthet av soleus och gastrocnemius muskler (gastroc-soleal equinus);
• isolerade täthet av gastrocnemius muskler (gastrocnemius equinus), och
• kompenserande förlust av fotleden utbud av rörelse för att några andra villkor, såsom pes cavus (pseudoequinus).
enligt min kliniska erfarenhet svarar gastrocnemius täthet för cirka 85 procent av alla equinus., Det är dock inte allmänt accepterat i ortopedisk och podiatrisk kirurgi att gastrocnemius equinus främst är orsakssamband i många av de ovan nämnda gemensamma pedalförhållandena.,
i sin 2002 Journal of Bone and Joint Surgery-artikel anger DiGiovanni och kollegor vältaligt följande:1
”förutom några fortfarande kontroversiella exempel på plantar fasciit, framfotsår hos diabetiker eller progressiv hallux valgus eller flatfoot, har förhållandet mellan täthet i det ytliga bakre facket och progressiva patologiska förändringar i foten hos icke-spastiska individer förbisetts helt av det ortopediska samhället., I motsats till detta har mer uppmärksamhet ägnats åt detta fenomen i podiatrisk litteratur under de senaste tre decennierna …”
det är dock mitt påstående att även i podiatrisk kirurgi står equinus för den överväldigande majoriteten av pedalpatologin och ignoreras i stor utsträckning även när man uppskattar det via en noggrann diagnos och grundlig biomekanisk förståelse.
Grundläggande behandling av equinus med en minimalt invasiv, endoskopisk gastrocnemius recession (EGR) teknik kan effektivt behandla globala patologi., Den endoskopiska gastrocnemius recessionen undanröjer de ofta förödande följden man ser med omfattande framfotsrekonstruktion och minskar den postoperativa sjukligheten i samband med dessa mer omfattande operationer. Dessutom eliminerar förfarandet den deformerande orsakskraften, vilket sannolikt kommer att bidra till pågående patologi.
vilken undersökning avslöjade om Equinusdiagnos och behandling
för flera år sedan genomförde Podiatry idag en undersökning om diagnos och behandling av equinus (se http://tinyurl.com/43peeqc )., Tvåhundra 69 personer slutförde undersökningen. Endast 5,58 procent (17 respondenter) gjorde aldrig diagnosen equinus. Tvåhundra femtiofyra (94,42 procent) av de 269 respondenterna diagnostiserade tillståndet varje månad med 97 (36 procent) som gjorde diagnosen mer än 10 gånger per månad, 59 (22 procent) sex till 10 gånger per månad och 98 (36 procent) diagnostiserade tillståndet en till fem gånger per månad.
men när du frågas ” hur ofta behandlar du kirurgiskt equinus?”Svarade 147 respondenter ”aldrig” (54.65 procent) medan 113 svarade ”ja” i 25 procent eller mindre av sina fall.,
det är uppenbart att det fortfarande finns en stor konceptuell avgrund som finns idag mellan erkännandet av och den kirurgiska behandlingen av equinus, vilket framgår av detta lilla prov av fotkirurger. Nittiosju procent gör diagnosen men endast 54 procent behandlar kirurgiskt tillståndet, ibland mycket sällan. Det finns flera orsaker till detta mot bakgrund av de övertygande utbredda kliniska bevisen och mängden litteratur, som starkt stöder det biomekaniska förhållandet mellan bristen på fotled dorsiflexion och utvecklingen av pedalpatologi.,
en närmare titt på förekomsten och effekterna av Equinus
låt oss först ta en titt på den prospektiva studien av DiGiovanni och kollegor för att se hur utbredd equinus är hos patienter med fotpatologi.1 författarna bedömde en kontrollgrupp på 34 patienter som aldrig hade fotpatologi och 34 patienter som presenterade ”isolerad” framfot eller midfoot smärta. De screenade 1000 patienter för att få detta 34 på grund av deras uteslutningskriterier. Forskarna uteslutit någon patient med neurom eller neurologiska tillstånd, någon bakfot eller fotled patologi eller en myriad av andra skäl.,
författarna fann att om de använde mindre än 10 grader av dorsiflexion med knäet förlängt som normalt, hade 88 procent av patienterna med patologi equinus i jämförelse med 44 procent i kontrollgruppen.1 vid användning av endast 5 grader eller mindre som ”normal” dorsiflexion hade 65 procent av patologigruppen equinus jämfört med 24 procent av kontrollgruppen.
vad skulle siffrorna vara om deras urvalskriterier inte baserades på isolerad fotpatologi men inkluderade global patologi?, Det är mycket troligt att andelen patienter med patologi och equinus skulle vara högre än 88 procent.
till stöd för detta påstående är en prospektiv studie på 174 patienter i följd av 209 som uppfyllde urvalskriterierna.3 de var indelade i följande grupper: smärta i bakfoten, smärta i den mediala foten, smärta i den laterala foten och blandad etiologi smärta. Av de 174 patienterna hade 168 (97 procent) mindre än 3 grader dorsiflexion.,
kanske den största anledningen till att gastrocnemius equinus, eller alla equinus för den delen, undertreated är helt enkelt på grund av vårt nuvarande Paradigm av kirurgisk träning och förståelse. I en 2008 Podiatry idag artikel Jag medförfattare, jag berättade en intervju Jag hade med Thomas Sgarlato, DPM.4 Dr. Sgarlato hade delat följande:
”… 1963, Rot gjorde tendo-Achilles lengthenings och McGlamry höll på med tungan i skåran gastrocs när jag upptäckte att du bara kunde släppa den mediala gastroc., Podiatry var i de mörka tiderna då och vi hade inte verktygen för att reagera på det (equinus) … problemet är träning. Om fler podiatriska kirurger utbildades för att göra tekniken, och speciellt med det endoskopiska tillvägagångssätt som vi inte hade, skulle fler människor hjälpas.”(Se www.podiatrytoday.com/what-role-does-equinus-play-in-heel-pain )
om de ovan nämnda undersökningsresultaten är representativa för hela yrket, är det omöjligt att tillskriva den relativa bristen på kirurgisk behandling för diagnos, erkännande och förståelse av tillståndet., Även så tidigt som 1971 uppgav Subotnick djärvt och exakt att equinus ”är den största symptomproducenten i foten.”2
överväga följande övertygande fakta.
• Equinus är den enskilt största riskfaktorn för plantar fascios med ett 23,3-faldigt oddsförhållande för utveckling av tillståndet.5
• Digiovannis 2002 studie visade att 88 procent av patienterna med fotpatologi har equinus.1
• Bowers och Castro observerade kliniskt en 50 till 60-procentig incidens av equinus hos alla patienter som undersöktes för något fot-eller ankelproblem.6
• Hill fann att 96.,5 procent av patienterna som fick fotvärk hade equinus.4 r• * ökad spänning i Achillessenen överför direkt till ökad spänning i plantar fascia.7
• Lavery, Armstrong och Bolton utvärderas 1,666 konsekutiva patienter med diabetes och fann, att de med equinus (och deras definition av equinus var 0 grader av dorsalflexion) hade en trefaldig chans för ökad topp plantar tryck, som är kända för att öka risken för sår.,8
• hos 30 barn med neuro-spasticitet som initialt utvärderades och noterades inte ha någon fotdeformitet före viktbäddning utvecklade 19 hallux valgus efter att ha gått medan de andra 11 utvecklade en adducted framfot.9 detta bevis ger ensam en obestridlig demonstration att equinus är en orsaksfaktor vid utvecklingen av framfotens patologi.
Ja, det finns argumentet för konservativ vård., Men när gastrocnemius equinus är signifikant närvarande med en associerad formidabel framfot global deformitet, finns det verkligen något konservativt om att utföra en omfattande framfotsrekonstruktion utan att ta itu med tätheten i benets bakre ytliga fack?
Grady och Saxena visade en förbättring av endast några grader efter olika nivåer och tider för sträckning av gastrocnemius-muskeln.,10 Evans visade faktiskt att endast sex av 20 patienter kunde nå 10 grader dorsiflexion efter användning av nattstänger som sträcker sig från sex veckor till ett år.11
detta ger upphov till två viktiga frågor. Är inte de patienter med signifikant demonstrativ patologi sannolikt att behöva mer än 3 grader av förbättring av dorsiflexion för att förbättra sin mekaniska överbelastning? Behöver vi verkligen sträcka muskeln eller aponeurosen?, Den draghållfasthet som skulle krävas för att sträcka aponeurosen skulle långt överstiga den kraft som krävs för att upprätthålla normal ligamentös och senintegritet hos mellanfoten under sträckan.12
viktiga kirurgiska överväganden
historiskt sett har det kirurgiska paradigmet för att behandla equinus, även om det är väl avgränsat, inte utvecklats för att korrelera med förbättringen av nuvarande kirurgiska tekniker.
Equinus kan vara svårt att mäta eller bedöma kliniskt från utövare till utövare. Som DiGiovanni påpekar är kliniker korrekta 97.,2 procent av tiden om equinus kontraktur definieras som mindre än 10 grader av dorsiflexion.13 noggrannhet faller till 77.8 procent om 5 grader är riktmärket. Från en pragmatisk punkt, förutom den stora mängden litteratur, som stöder behovet av 10 grader dorsiflexion i nivå med fotleden för normal biomekaniska funktion, kliniker skulle uppenbarligen vara mer exakt vid bedömningen av om patienten har mindre än 10 grader dorsiflexion med knäet förlängt.,
kliniskt gör enskilda utövare enkelt och noggrant diagnosen, men bedömningen av det sanna antalet grader kan variera mycket med olika utövare. Beskrivningen av Silfverskioldmanövern har varit väl avgränsad för utövare att bestämma vilken typ av equinus som är närvarande. Det är viktigt att notera att när det inte finns någon dorsiflexion tillgänglig med knäet böjt och man har identifierat ett benigt block, finns det nästan alltid behovet av bakre mjukvävnadsfrisättning efter kirurgisk eliminering av ben impingementet som triceps surae är kontraherade.,
När det gäller kirurgisk rekonstruktion för tillstånd som hallux valgus, hammer digit syndrom, metatarsalgi, kapsulit, flatfoot, posterior tibial seninsufficiens syndrom, Mortons entrapment, hallux limitus/rigidus, plantar fascios, Charcot artropati, Achilles tendinos/posterior eller calcaneal exostosis, bör man allvarligt överväga en samtidig gastrocnemius recession eller ens utföra detta före den planerade kirurgiska rekonstruktionen.,
När det gäller komplex deformitet av framfoten har det varit min erfarenhet att noggrant planerad seriell kirurgi och utförande av gastrocnemius recession eftersom det primära förfarandet minskar den faktiska mängden kirurgiska ingrepp och ofta helt eliminerar behovet av en andra operation. Jag rekommenderar omvärdering av framfotens tillstånd tre till sex månader efter ytlig bakre fackfrisättning., I många fall har symtomen på framfoten löst sig till den punkt där ytterligare kirurgiska ingrepp helt enkelt inte krävs eller, om det fortfarande finns patologi, finns det en mycket mindre grad som kräver mindre vävnadsstörning.
detta illustreras väl hos patienten som har klagomål på något kontraherade mindre siffror, neuritiska symtom som Mortons infångning i ett eller båda interspaces och en diffus hyperkeratos av plantar framfoten.14 Det är konservativt, mycket enklare och mindre involverat för patienten att genomgå en minimalt invasiv endoskopisk gastrocnemius recession., Detta möjliggör full, omedelbar viktbärande i en känga i jämförelse med panmetatarsal osteotomier, flera nivåer förfaranden för mindre digital kontraktur och resektion av en gemensam plantar digital nerv eller två.
det finns ingen jämförelse av den postoperativa sjukligheten i samband med var och en av dessa två olika tillvägagångssätt. Det är otroligt hur ofta framfoten maladies bara försvinner några månader efter en gastrocnemius recession. Ofta är det planerade seriella eller iscensatta kirurgiska tillvägagångssättet helt enkelt inte nödvändigt med återupprättande av normal framfot och bakfotens biomekaniska funktion., När man förklarar detta begrepp till patienter, de brukar acceptera det lätt.
vad du bör veta om att utföra en endoskopisk Gastrocnemius Recession
fördelarna med endoskopisk inställning till gastrocnemius recession är inte bara begränsade till procedurens mindre invasiva natur utan också till det faktum att man enkelt kan utföra det med patienten i den bakre positionen och det ökar inte intraoperativ tid för kirurgen. Jag har tidigare beskrivit min kirurgiska teknik med hjälp av Endotrac-systemet (Instratek).,4 Det har varit relativt få teknikförändringar sedan dess. Men som med någon kirurgisk teknik har ökad kirurgisk erfarenhet i kombination med kritisk bedömning lett till fler förbättringar, vilket jag har lärt mig både i att undervisa tekniken och utföra den.
eftersom exakt precision krävs för idealisk anatomisk placering av endoskopisk instrumentation i någon endoskopisk kirurgisk teknik för att ge maximala resultat, finns det ett par pärlor som kan hjälpa kirurgen., I en publikation från 2005 presenterade vi resultat från en kadaverisk anatomisk studie av 28 balsamerade exemplar.15 vi kunde beskriva en ”endoskopisk zon” för korrekt placering av kanylen för en endoskopisk gastrocnemius recession. Det bör noteras att i motsats till endoskopisk dekompression av intermetatarsala nerver och endoskopisk plantar fasciotomi finns det mer latitud för placering av endoskopisk gastrocnemius recession instrumentering samtidigt som man fortfarande kan utföra proceduren framgångsrikt.,16-19
den kirurgiska tekniken bör börja med uppskattning av den aktuella anatomin med palpation av ” kanten ”av den mediala aspekten av gastrocnemius aponeurosen på den mediala aspekten av kalven inom” endoskopisk zon.”Det är där man ska placera den mediala portalen snittet. Separation med trubbig dissektion av subkutant fett gör det möjligt för kirurgen att palpera den täta vävnaden hos aponeurosen.
vanligtvis finns det minimalt (2 till 5 mm) subkutant fett mellan dermis och detta vävnadsplan., Hos vissa patienter finns det praktiskt taget ingen subkutan vävnad och instrumentets passage känns som om den ligger strax under huden. Efter upprättandet av detta kirurgiska plan kan man använda en hiss för att separera det subkutana fettet från aponeurosens ytliga yta.
genom att utföra detta steg underlättar det maximala skyddet av suralnerven från skada. Kirurgen måste dock vara försiktig eftersom nervskada kan uppstå även med den mest exakta och raffinerade kirurgiska tekniken., Med tanke på att detta bara är en kutan nerv med en liten mängd innervation, och att det är biopsi och donatornerven i valet, är risken relativt liten i jämförelse med den maximala fördelen med förbättring av biomekanik för patienten.
sann sural nervskada uppstår endast sällan, nästan alltid utan några följdsjukdomar förutom ”domningar”, men patienten kan sluta med en amputation neurom, vilket kan kräva revisionskirurgi. Neuropraxi hos suralnerven är vanlig., På grund av den efterföljande dragningen av suralnerven med det ökade området av dorsiflexion är detta nästan alltid övergående och bleknar inom sex till åtta veckor.
När du har placerat instrumenten, rekommenderas att börja transektion av aponeurosen från medial till lateral eftersom det ofta bara finns behov av en medial en tredjedel frisättning för att nå önskad nivå av dorsiflexion. Om mer vävnad krävs för att skäras, kan den baseras på kirurgens intraoperativa bedömning., Många gånger, i svåra fall, har det varit min erfarenhet att en fullständig medial till lateral frisättning behövs.
väsentliga postoperativa pärlor
den postoperativa hanteringen av endoskopisk gastrocnemius recessionsteknik är underordnad i den utsträckning som krävs av andra samtidigt utförda förfaranden. Om man bara utför en isolerad endoskopisk gastrocnemius recession, kan patienterna omedelbart bära vikt i en lång gångstövel. Uppmuntra patienten att ta bort stöveln och utföra mild aktiv rörelse i fotleden, foten och underbenet., Gjutning eller annan fullständig immobilisering rekommenderas inte eftersom detta kan öka den möjliga utvecklingen av en djup venös trombos.
under de senaste två åren innefattar min postoperativa behandling användningen av en intermittent kompressions-och kylanordning, som har minskat postoperativt ödem och obehag kraftigt. Helst bör man ha patienten som använder enheten dagen för operationen. Den endoskopiska gastrocnemius recessionen är vanligtvis ett minimalt smärtsamt förfarande om man utför det ordentligt.,
Sammanfattningsvis
kirurger som lägger kirurgisk behandling av equinus (endoskopisk eller öppen) till deras armamentarium, om det inte redan är närvarande, kommer att hitta optimering av patientens kirurgiska resultat och ökad patienttillfredsställelse. För många kirurger kommer detta att kräva ett stort mentalt paradigmskifte, men enligt min mening kommer den överväldigande förbättringen av patientresultaten att göra kirurgen glad att ha anammat den till synes svåra förändringen.,
den minimalt invasiva endoskopiska gastrocnemius recessionstekniken möjliggör förbättrad biomekanisk funktion i nedre extremiteten, vilket ofta undanröjer behovet av ytterligare kirurgiska ingrepp, varav många har en kraftigt ökad postoperativ sjuklighet. Dessutom, eftersom den endoskopiska gastrocnemius recessionen ofta möjliggör obviation av vad patienter trodde skulle krävas från en planerad kirurgisk rekonstruktion, uppfattar de ibland förfarandet som relativt ” icke-invasivt.”
dr., Han är Adjungerad Professor i Arizona Podiatric Medicine Program på Midwestern University College of Health Sciences. Han är en karl till American College of fot och fotled kirurger.
Barrett är en betald medicinsk konsult för Instratek, Inc., som tillverkar instrumentering som används i denna endoskopiska gastrocnemius recession teknik. Han har ingen ekonomisk relation med Maldonado Medical, företaget som tillverkar TEC-systemet.
för vidare läsning, se ”vilken roll spelar Equinus i Hälsmärta?,”i November 2008 frågan om Fotvård Idag, ”Relevanta Tips Om Equinus Procedures” i juni 2007 eller ”Viktiga Insikter Om Den Roll Equinus I Fot Smärta” i Maj 2007. För att komma åt arkiven, besök www.podiatrytoday.com.