Hur diagnostiseras och hanteras SIADH?

Fall

en 70-årig kvinna med högt blodtryck presenterar efter ett fall. Hennes mediciner inkluderar hydroklortiazid. Hennes blodtryck är 130/70 mm / Hg, med hjärtfrekvens på 86. Hon har normala ortostatiska vitala tecken. Hennes slemhinnor är fuktiga och hon har ingen jugular venös distension, ödem eller ascites. Hennes plasmanatrium (pna) är 125 mmol/l, kalium 3, 6 mmol/l, blodureakväve (BUN) 30 mg/dL och kreatinin 0, 8 mg/dL. Ytterligare laboratorier inkluderar serum sköldkörtelstimulerande hormon 1.,12 Mie/l, kortisol 15 mcg / dL, serum osmolalitet 270 mOsm / kg, urinsyra 4 mg / dL, urin osmolalitet 300 mOsm / kg, urinnatrium (UNa) 40 mmol/l, fraktionerad utsöndring av natrium 1,0% och fraktionerad utsöndring av urat (Feurat) 13%. Hon får 2 L isotonisk saltlösning intravenöst under 24 timmar, med resulterande pna av 127.

vad är orsaken till hennes hyponatremi och hur ska hennes hyponatremi hanteras?

översikt

hyponatremi är en av de vanligaste elektrolyt abnormiteterna; den har en prevalens så hög som 30% vid tillträde till sjukhuset.,1 hyponatremi är viktigt kliniskt på grund av dess höga risk för dödlighet i akut och symptomatisk miljö, och risken för central Pontin Myelinolys (CPM), eller död med för snabb korrigering.2 även så kallad ”asymptomatisk” mild hyponatremi är förknippad med ökade fall och försämringar i gång och uppmärksamhet hos äldre.3

hyponatremi är ett tillstånd av överskott av vatten jämfört med mängden lösningsmedel i den extracellulära vätskan., För att hjälpa till att diagnostisera etiologin av hypotonisk hyponatremi är differentialen traditionellt uppdelad i kategorier baserade på extracellulär vätskevolym (ECV) status, som visas i Tabell 1 (nedan), med syndrom av olämplig antidiuretisk hormonsekretion (SIADH) som den vanligaste orsaken till euvolemisk hyponatremi.2 data visar dock att klinisk bestämning av volymstatus ofta är bristfällig, 4 och ett algoritmiskt tillvägagångssätt för diagnos och behandling ger förbättrade resultat.5

granskning av Data

diagnos av SIADH., De ursprungliga diagnostiska kriterierna för SIADH, med mindre ändringar, presenteras i Tabell 2, Sidan 18).6,7,8 men att tillämpa dessa kriterier i kliniska miljöer medför flera svårigheter, framför allt en bestämning av ECV. Guldstandarden för att bedöma ECV-status är av radioisotop, vilket inte är praktiskt möjligt.Därför måste kliniker förlita sig på surrogat kliniska markörer för ECV (ortostatisk hypotension, hudturgor, mummembrantorrhet, centralt venöst tryck, BUN, Bun-kreatinin-förhållande och urinsyranivåer i serum), som saknar både känslighet och specificitet.,4 förbluffande har klinisk bedömning av ECV visat sig vara korrekt endast 50% av den tid då euvolemiska patienter skiljer sig från patienter med hypovolemi.4

en annan utmaning ligger i tolkningen av UNa, som ofta används som surrogat för extra-arteriell blodvolym (eabv) status.10 tyvärr blir una felaktig vid inställning av diuretisk användning., Den FEUrate, däremot, påverkas inte av urindrivande och kan vara till hjälp när det gäller att skilja mellan etiologier av hyponatremi med UNa större än 30 mmol/L. 11 FEUrate är ca 10% i normala euvolemic ämnen och minskas (vanligen <8%) patienter med låg effektiv arteriellt blod volym.11, 12 En studie på 86 patienter visade att ett Feurat på 12% hade en specificitet och ett positivt prediktivt värde på 100% vid korrekt identifiering av SIADH från diuretikainducerad hyponatremi hos patienter som fick diuretika.,11, 12 Därför är UNa en giltig markör för EABV-status när patienter inte är på diuretika; Feuratet bör dock användas vid inställning av diuretisk användning.

ännu ett fallfall skiljer patienter med saltutarmning från patienter med SIADH. I dessa situationer är mätning av förändringen i pna-koncentrationen efter en testinfusion av isotonisk saltlösning till hjälp. Vid saltutarmning ökar PNa vanligen ≥5 mmol/l efter 2 L saltlösning, vilket inte är fallet med SIADH.,Feldiagnostisering av renal saltavfall (RSW) som SIADH resulterar i vätskerestriktion och följaktligen ekv-utarmning och ökad sjuklighet.14 persistens hypouricemia och förhöjda FEUrate efter korrektion av hyponatremi i RSW skiljer den från SIADH.13, 14

med tanke på dessa utmaningar har rekommendationer för att använda ett algoritmiskt tillvägagångssätt för utvärdering och diagnos av hyponatremi dykt upp., I en studie av 121 patienter som togs in med hyponatremi gav ett algoritmbaserat tillvägagångssätt för diagnos av hyponatremi en total diagnostisk noggrannhet på 71% jämfört med en noggrannhet på 32% av erfarna kliniker.5 Denna studie belyste också SIADH som den vanligaste falskt positiva diagnosen som förväntades när kombinationen av euvolemi och en UNa30 mmol/l var närvarande.,5 fall av diuretikainducerad hyponatremi var ofta felklassificerade på grund av fel i den exakta bedömningen av ECV-status, eftersom de flesta av dessa patienter verkade kliniskt euvolemisk eller hypervolemisk.5 det är därför viktigt att använda en algoritm för att identifiera SIADH och att använda en algoritm som inte enbart bygger på klinisk uppskattning av ECV-status (se Figur 1 nedan).

behandling av akut och symtomatisk hyponatremi. När hyponatremi utvecklas akut krävs akut behandling (se Figur 2 nedan).Hyponatremi anses akut när debuten sker inom 48 timmar.,15 akut hyponatremi identifieras lättast på sjukhuset och är vanligen iatrogen. Småfallsrecensioner på 1980-talet började associera postoperativa dödsfall med administrering av hypotoniska vätskor.16 asymtomatiska patienter med hyponatremi som kommer hemifrån bör betraktas som kroniska hyponatremi, eftersom varaktigheten ofta är oklar.

akut hyponatremi eller neurologiskt symptomatisk hyponatremi oavsett varaktighet kräver användning av hypertonisk saltlösning.15 traditionella natriumkorrigeringsalgoritmer är baserade på tidiga fallserier, som fokuserades på att begränsa neurologiska komplikationer från natriumöverkorrigering.17 Detta resulterade i protokoll som rekommenderade en konservativ korrigeringsgrad fördelad över en 24 – till 48-timmarsperiod.Infusion av 3% saltlösning med en hastighet av 1 ml/kg / timme till 2 ml / kg/timme resulterar i en 1 mmol/l/timme till 2 mmol/l / timme ökning av PNa.,15 denna förenklade formel resulterar i liknande korrigeringshastigheter som mer komplexa beräkningar.15 korrigering bör inte överstiga 8 mmol / l till 10 mmol/L inom de första 24 timmarna och 18 mmol/l till 25 mmol/l med 48 timmar för att undvika CPM.15 PNa bör kontrolleras varannan timme för att säkerställa att korrigeringshastigheten inte överstiger den förutsagda hastigheten, eftersom formlerna inte tar hänsyn till oralt intag och pågående förluster.15

de senaste observationerna fokuserade på de första fyra timmarna från början av hyponatremi tyder på att en högre korrigeringshastighet kan tolereras utan komplikationer.,18 snabb natriumkorrigering av 4 mmol / l till 6 mmol/L är ofta tillräckligt för att stoppa neurologiska komplikationer.Detta kan åstadkommas med en bolusinfusion på 100 mL 3% saltlösning.Detta kan upprepas två gånger med 10 minuters intervall tills det finns neurologisk förbättring.19 Detta kan låta aggressivt, men detta skulle motsvara en ökning av PNA på 5 mmol/l till 6 mmol / l hos en kvinna på 50 kg. Efterföljande behandling med hypertonvätska kan inte behövas om symtomen försvinner.

behandling av kronisk hyponatremi., Hyponatremi sekundärt till SIADH förbättras vid behandling av den bakomliggande orsaken, och därför bör man söka efter ett aktivt sökande efter orsakande läkemedel eller tillstånd (se Tabell 1, s. 17).20

vattenrestriktion. Begränsning av vätskeintag är den första linjens behandling för SIADH hos patienter utan hypovolemi. Svårighetsgraden av vätskerestriktion styrs av koncentrationen av urinlösningarna.,15 begränsning av vattenintaget till 500 ml / dag till 1000 ml / dag rekommenderas generellt för många patienter, eftersom förluster från hud, lungor och urin överstiger denna mängd, vilket leder till en gradvis minskning av totalt kroppsvatten.21 Den största nackdelen med vätskerestriktion är dålig överensstämmelse på grund av en intakt törstmekanism.

saltlösning infusion. Infusionen av normal saltlösning förvärrar teoretiskt hyponatremi på grund av SIADH eftersom vattnet hålls kvar medan saltet utsöndras., En studie av normal saltlösning försöker emellertid ibland hos patienter i vilka differentieringen mellan hypovolemi och euvolemi är svår. Från en studie av en serie av 17 patienter med kronisk SIADH, Musch och Decaux slutsatsen att intravenös infusion av normal (0.9%) saltlösning höjer PNa när urinen osmolalitet är mindre än 530 mosm/L. 22

Muntlig lösta ämnen (karbamid och salt). Det orala intaget av saltförstoring vattenutskiljning23 och salttabletter används som ett andra linjens medel hos patienter med persistent hyponatremi trots vätskerestriktion.,Den orala administreringen av urea resulterar också i ökad frivattenutsöndring via osmotisk diurese, 24 men dess dåliga smaklighet, brist på tillgänglighet i USA och begränsad användarupplevelse har begränsat användningen.24

Demeklocyklin. Demeklocyklin är ett tetracyklinderivat som orsakar en partiell nefrogen diabetes insipidus.25 dess begränsningar inkluderar en långsam insättande effekt (två till fem dagar) och en oförutsägbar behandlingseffekt med möjlighet att orsaka djup polyuri och hypernatremi., Det är också förknippat med reversibel azotemi och ibland nefrotoxicitet, särskilt hos patienter med cirros.

litium. Litium orsakar också nefrogen diabetes insipidus genom nedreglerande vasopressinstimulerad aquaporin-2 uttryck och därmed förbättrar hyponatremi i SIADH.26 emellertid är dess användning signifikant begränsad av dess oförutsägbara svar och riskerna för interstitiell nefrit och slutstadiet njursjukdom med kronisk användning. Det rekommenderas därför inte längre för behandling av SIADH.

Vasopressinreceptorantagonister., På grund av rollen av överdrivna nivåer av vasopressin i patofysiologin hos de flesta typer av SIADH utvecklades vasopressinreceptorantagonister i syfte att förhindra överskottsvattenabsorption som orsakar hyponatremi. Två vasopressinreceptorantagonister, eller vaptaner, har godkänts av FDA för behandling av nonemergent euvolemisk och hypervolemisk hyponatremi. Conivaptan är en icke-selektiv vasopressinreceptorantagonist som endast är avsedd för IV-användning. Tolvaptan är en selektiv V2-receptorantagonist som tas oralt., Både conivaptan och tolvaptan ökar framgångsrikt pna-nivåerna medan drogerna tas.27,28,29,30 Tolvaptan ökar PNa nivåer i hyponatremi på grund av SIADH och CHF, och blygsamt så i skrumplever.30

de vanligaste biverkningarna av vaptanerna är torr mun, ökad törst och ökad urinering, även om allvarliga biverkningar (hypernatremi eller för snabb ökning av PNA) är möjliga.,Det är oklart om behandling av stabil, asymtomatisk hyponatremi med vaptaner har någon minskning av morbiditet eller mortalitet. En studie visade att tolvaptan ökade patienternas självutvärderingar av mental funktion, men en studie av tolvaptan som användes i kombination med diuretika vid fastställandet av CHF resulterade inte i minskad dödlighet.29,31 på grund av deras kostnader, behovet av att startas på sjukhuset och oklara långsiktiga fördelar rekommenderas vaptanerna endast när traditionella åtgärder som vätskerestriktion och salttabletter har misslyckats.,

tillbaka till fallet

vår patient har hypotonisk hyponatremi baserat på hennes låga serum osmolalitet. Varaktigheten av hennes hyponatremi är oklart, men patienten upplever inte anfall eller koma. Därför bör hennes hyponatremi korrigeras långsamt, och hypertonisk saltlösning indikeras inte.

som vanligt i klinisk praxis är hennes sanna volymstatus svår att kliniskt fastställa. Genom fysisk undersökning verkar hon euvolemisk, men för att hon är på hydroklortiazid kan hon vara subtilt hypovolemisk., Una på 40 mmol/l överensstämmer inte med hypovolemi, men dess noggrannhet är begränsad vid inställning av diuretika. Underlåtenheten att förbättra sitt natrium med minst 5 mmol / l efter en 2 L normal saltlösning infusion argumenterar mot låg effektiv arteriell blodvolym och indikerar att hydroklortiazid är osannolikt att vara orsaken till hennes hyponatremi.

den troligaste orsaken till hyponatremi är därför SIADH, en diagnos som ytterligare bekräftas av den förhöjda Feuraten på 13%., Hennes kroniska hyponatremi bör initialt hanteras med vätskerestriktion medan en undersökning för en bakomliggande orsak till SIADH inleds.

nedre raden

diagnosen av SIADH bygger på noggrann utvärdering av laboratorievärden, användning av en algoritm och erkännande av begränsningarna av kliniskt bedöma volymstatus. Den bakomliggande orsaken till SIADH måste också sökas och behandlas. TH

dr Grant är en klinisk föreläsare inom internmedicin, Dr. Cho är en klinisk instruktör inom internmedicin och Dr., Nichani är biträdande professor i internmedicin vid University of Michigan Hospital and Health Systems i Ann Arbor.