inandning av Difluoroetan Datorrengörare som resulterar i akut njurskada och kronisk njursjukdom

Abstrakt

Difluoroetan är den aktiva ingrediensen i olika datorrengöringsmedel och missbrukas alltmer av tonåringar på grund av dess lättillgänglighet, snabb insättande av euforiska effekter och brist på detekterbarhet på nuvarande urinläkarskärmar. Ämnet har skadliga effekter på olika organsystem; dess effekter på njurarna förblir dock i stor utsträckning orapporterade., Följande fallrapport lägger till ny information till det utvecklande ämnet akut njurskada hos patienter som missbrukar difluoretaninhalatorer. Dessutom är det en av de första som visar ett möjligt samband mellan långvarigt difluoretanmissbruk och utvecklingen av kronisk njursjukdom i avsaknad av andra predisponeringsriskfaktorer.

1. Introduktion

Difluoroetan (DFE), den aktiva ingrediensen i aerosolsprayer som ”Dust Off” datorrengörare, blir en populär missbrukssubstans, särskilt bland tonåringar ., På grund av enkel tillgång och tillgänglighet ökar förekomsten och förekomsten av difluoroetanmissbruk . Cirka 11% av gymnasieeleverna rapporterar att de experimenterar minst en gång med inhalationsmedel som DFE, thinner eller dikväveoxid (Tabell 1) . Det finns en växande bredd av kunskap om de potentiella skadliga effekterna i samband med DFE inklusive akut njurskada (AKI), angioödem, frostskada, kardiomyopati, skelettfluoros och dödliga arytmier som uppträder inom några minuter efter användning (Tabell 1) ., Få fallrapporter har beskrivit effekterna av difluoretan på njurfunktionen, och det har ännu inte förekommit några fall som beskriver sambandet mellan DFE och kronisk njursjukdom (CKD). Följande fall beskriver en patient som uppvisar DFE-toxicitet som leder till både AKI och CKD.,

2., Fall Presentation

en 32-årig kaukasisk man med en känd historia av depression presenteras för akutavdelningen tillsammans med polisen efter en våldsam utbrott efter långvarig DFE missbruk under ett självmordsförsök. Vid antagning var han känslomässigt labil och hade kontusioner på sin vänstra axel och övre extremiteter på grund av ett fysiskt bråk med polisen. Han var ursprungligen förvirrad och verbalt missbrukande, men inom sex timmar var han orienterad, samarbetsvillig och kunde ge en tillförlitlig historia.,

patienten uppgav att han hade huffed keyboard cleaner flera dagar per vecka under det senaste året; frekvensen hade dock ökat under den senaste månaden till flera gånger dagligen. Förutom depression hade patienten inga andra kända medicinska problem. Han förnekade någon personlig eller familjehistoria av njursjukdom. Patienten nekade att dricka alkohol, och han rapporterade att röka ett halvt paket cigaretter per dag under de senaste två åren. Han förnekade alla andra missbruk förutom DFE. Han rapporterade ingen användning av icke-steroida antiinflammatoriska (NSAID) läkemedel., Under denna episod av difluoroetanmissbruk hade han ingen förlust av medvetande, men upplevde skrämmande visuella och auditiva hallucinationer samt ångest som kvarstod även efter att ha återvänt till sin självrapporterade grundläggande mentala status.

Initial labs avslöjade ett WBC-tal på 21 000 med polymorfonukleär övervägande av 81%, ett förhöjt kreatinin på 1.5 mg / dL utan känd baslinje, bulle på 10 mg / dL, GFR på 54 mL / min / 1.73 m2, mjölksyraacidos, kreatinkinas på 350 U/L och en karboxihemoglobinnivå på 3.1%., Urinalys var signifikant för 3 + proteinuri, måttligt blod, 14 RBC, 3 WBCs och 3 hyalingjutningar. Han hade en negativ urindrogskärm.

patienten fick enstaka renalt justerade doser av vankomycin och Piperacillin-tazobaktam, intravenös 0, 9% saltlösning och syre genom nasal kanyl medan i akutmottagningen före tillträde. Under de närmaste 24 timmarna fick han intravenösa vätskor och syre med efterföljande normalisering av mjölksyra, kreatinkinas och leukocytantal. Hans kreatinin ner trended till 1.3 mg / dL., Men 36 timmar efter inträde steg hans serumkreatinin oförklarligt till 2,3 med en ökning av karboxihemoglobin till 3,6%, medan hans urinproduktion förblev stabil (Figur 1). Upprepad urinanalys visade en liten mängd blod med RBC av 2, negativ proteinuri och inga tecken på infektion.

Figur 1

Lab trender under patientens sjukhusvistelse. Den vänstra axeln visar kreatinin, karboxihemoglobin och mjölksyra och den högra axeln visar kreatinkinas.,

hans normala saltinfusion övergavs till bikarbonat med saltlösning, men avbröts efter att patienten utvecklat klåda. I slutändan övergavs han till normal saltlösning vid 75 ml / timme. En renal ultraljud visade ökad ekogenicitet av båda njurarna överensstämmer med medicinsk njursjukdom, utan förändring i storlek, atrofi eller cystisk lesioner (Figur 2). Således är det troligt att patienten hade en viss grad av kronisk njursjukdom (CKD) före inträde., Under de närmaste tre dagarna fortsatte han att få intravenös normal saltlösning med efterföljande förbättring av kreatinin och normalisering av urinalysen och släpptes med en kreatinin på 1,6.

Figur 2

renal ultraljud. a) Sagittal del av höger njure som visar ökad ekogenitet. Den högra njuren mäter 12,3 x 5,5 x 5,9 centimeter. B) Sagittal del av den vänstra njuren som visar ökad ekogenitet (blå linje). Den vänstra njuren mäter 13.4 x 6.4 x 5.2 centimeter.,

3. Diskussion

koncentrationen av DFE i hjärnan stiger snabbt efter inandning vilket leder till eufori, men nivåerna minskar också i hjärnan inom några minuter (Tabell 1). Eftersom njurarna är mycket perfuderade organ är det möjligt att patientens AKI och CKD är relaterade till höga koncentrationer av DFE-deponering. Råttmodeller har visat att njurar kan vara mottagliga för ackumulering av DFE, och teoriserade aldehydiska metaboliter (Tabell 1) kan möjligen predisponera njurarna för DFE-toxicitet., Toxicitet hittills har dock inte rapporterats i kroniska doseringsstudier . Avella et al. visade ett totalt njurupptag på 0, 32% av 4% Totalt upptag av den administrerade dosen hos råttor som exponerats för 30 sekunder difluoretan . De visade också att difluoretankoncentrationerna var högst i njurarna av alla vävnader uppmätta vid 8 minuter, vilket tyder på att njurar kan vara mottagliga för DFE-bördan . Keller et al., visade närvaron av difluoretanmetabolitackumulering i njurarna i råttmodeller, men tittade inte på var ackumuleringen specifikt inträffade inom njurarna eller hur länge. Dessutom fanns det ingen långsiktig uppföljning för att avgöra om DFE-avsättningen leder till en kronisk direkt nefrotoxisk effekt eller inte.

patientens initiala AKI verkade prerenal med en urinfena på 0, 5% och FeUrea på 37%., Medan hans initial AKI vid antagning kan ha varit delvis på grund av rabdomyolys, är ökningen av kreatinin efter vätske återupplivning och normalisering av kreatinkinas suggestiv av en annan mekanism, såsom en fördröjd ischemisk händelse eller en fördröjd ackumulering av potentiellt nefrotoxiska metaboliter. Intressant ökade hans karboxihemoglobin med kreatinin i frånvaro av rökexponering. Anledningen till detta är inte känt, eftersom detta inte är en känd metabolit av DFE. Upprepad urinanalys visade inga gjutningar, vilket gör direkt tubulär skada mindre sannolikt.,

två fallrapporter har beskrivit AKI i inställningen för DFE-användning. Båda patienterna var män i trettiotalet som utvecklade AKI efter medvetslöshet på grund av DFE-missbruk . Till skillnad från denna fallrapport med fördröjd AKI presenterade de patienter med njurskada vid antagning som löste med IV-vätskor och hade således inga tecken på kronisk njurskada. Medan en rapport postulerade AKI att vara sekundär mot uttorkning och den andra att vara sekundär mot rabdomyolys eller hypoperfusion, nämnde båda möjligheten till en direkt toxisk effekt av difluoretan ., Vårt fall är unikt genom att trots en initial förbättring av kreatinin från upplösning av rabdomyolys och aggressiv hydrering minskade patientens njurfunktion igen, vilket tyder på möjligheten till fördröjd toxicitet.

denna patients njur-ultraljudsfynd överensstämde med CKD, vilket är ett oväntat fynd hos en 32-åring utan hypertoni, diabetes eller NSAID-användning. Han tog ingen medicin som skulle predisponera honom till CKD och hade ingen känd familjehistoria av CKD., Med sin brist på riskfaktorer för CKD är det möjligt att ultraljudsfynden var sekundära till kronisk difluoroetanmissbruk. Den mekanism genom vilken difluoretan är kroniskt nefrotoxisk har ännu inte upptäckts; baserat på patientens laboratorier och klinisk progression är kronisk ackumulering med giftiga DFE-metaboliter möjlig.

4. Slutsats

få fallrapporter har visat AKI vid fastställandet av akut DFE-toxicitet, utan några befintliga rapporter om CKD vid fastställandet av kronisk DFE-missbruk., Patofysiologin för DFE-inducerad nefrotoxicitet är okänd och kan vara en kombination av renal hypoperfusion, rabdomyolys och kronisk toxisk ackumulering av DFE-metaboliter. Ytterligare studier behövs för att bestämma den exakta mekanismen genom vilken difluoretan är nefrotoxisk.

förkortningar

intressekonflikter

författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.