Leukocytoklastisk vaskulit

har denna patient leukocytoklastisk vaskulit?

leukocytoklastisk vaskulit (LCV) är en ofta missbrukad histopatologisk term som beskriver de mikroskopiska förändringar som ses i olika typer av vaskulit som påverkar hud och inre organ. LCV hänvisar emellertid mer typiskt till småkärlsvaskulit i huden., Termerna kutan LCV, kutan liten kärl vaskulit, och kutan leukocytoklastisk angit används alla omväxlande för denna typ av hud-dominerande vaskulit, som oftast presenterar med påtaglig purpura på de nedre extremiteterna.

1994 Chapel Hill-nomenklaturen definierade kutan leukocytoklastisk angiit som en isolerad, hudbegränsad sjukdom utan systemisk vaskulit eller glomerulonefrit. Den reviderade 2012 Chapel Hill nomenklatur listar nu kutan leukocytoklastisk angiit och kutan arterit som två av de enda organ vaskuliter (dvs,, utan funktioner som tyder på att det är ett begränsat uttryck för en systemisk vaskulit). Det exakta sättet att skilja mellan kutan leukocytoklastisk angiit och kutan arterit är inte tydligt specificerat, vilket ytterligare exemplifierar den långvariga tvetydigheten bakom villkoren för LCV. Nomenklaturen betonar också tydligt att vissa patienter som ursprungligen diagnostiserats med kutan vaskulit senare kan utvecklas till uppenbara symptom på systemisk vaskulit., Därför måste en diagnos av kutan LCV baserat på typiska kliniska och histologiska fynd utesluta systemiskt engagemang och söka efter bakomliggande orsaker och associerade sjukdomar.

epidemiologi

kutan LCV är inte sällsynt. Sammantaget diagnostiseras 38-55 per miljon vuxna per år med tillståndet, jämfört med 5-10 per miljon diagnostiserade årligen med granulomatos med polyangiit. Kutan LCV påverkar båda könen lika och alla åldrar. De möjliga bakomliggande orsakerna är flera., Det är ofta ett hudbegränsat och godartat tillstånd av obestämt ursprung, men det kan bli kroniskt och/eller återkommande fläckar, med signifikant psyko-social inverkan.

det kan också representera den första manifestationen av en allvarligare sjukdom med extrakutana och potentiellt livshotande komplikationer, inklusive systemiska vaskulitider, men också infektioner, bindvävssjukdomar och maligniteter.,

klinisk presentation

sjukdomen presenterar klassiskt med purpuric papules några millimeter i diameter, övervägande belägen på underbenen och andra beroende områden, men också ofta involverar lår, skinkor och underliv. Överkroppen påverkas mindre ofta. Dessa hudskador kan vara subtilt påtagliga eller indurerade, nekrotiska och/eller såriga, och ibland sammanflytande och ekkymotiska. Det finns ofta en halo av erytem runt lesionerna och tillhörande ödem i den drabbade lemmen.,

vesiklar, pustler och urtikariella papler ses ibland, men större hemorragisk bullae, subkutana noduler och livedo retikularis är mindre vanliga och bör öka misstanke om vaskulit som involverar medelstora kärl. Figur 1, Figur 2, Figur 3 och figur 4 visar presentationer av kutan LCV.

Figur 1.

Figur 2.

Figur 3.

Figure 4.

de första hudskador utvecklas vanligtvis snabbt i grödor under 1 till 2 dagar. Denna akuta utbrott kan föreslå en föregående associerad utlösare., Andra skador uppstår under efterföljande dagar eller veckor. Antalet skador är extremt varierande, allt från några till hundratals.

individuella lesioner varar vanligtvis 2-3 veckor innan de bleknar bort och lämnar hyperpigmenterade och / eller atrofiska, ärrliknande områden. Nya skador kan uppstå nästan dagligen tills behandlingen påbörjas eller en utlösare dras tillbaka. Successiva facklor kan förekomma med olika intervall, interspaced från dagar eller veckor till ibland år. Ulcererade lesioner, särskilt de på nedre extremiteterna, kan vara långsamma att läka.

kutan LCV kan huvudsakligen vara ett estetiskt problem., De purpuriska skadorna är sällan smärtsamma om de inte blir sårade. De kan vara kliande eller åtföljas av ett värkande obehag eller tyngd, speciellt när utbrottet leder till mjukvävnadsödem. Artralgi av intilliggande leder, huvudsakligen anklarna, är vanliga under och/eller före fläckarna. Frank synovit eller artrit är sällsynt och föreslår förekomsten av systemisk sjukdom.,

noggrann granskning av föregående eller åtföljande symtom – särskilt feber, buksmärta, domningar eller stickningar i händer eller fötter, närvaro av grov hematuri eller blodig avföring och hosta eller andfåddhet – är viktigt för snabb identifiering av potentiellt allvarliga extrakutana manifestationer av vaskulit.,

patienter med kutan LCV identifierar ibland utlösande eller förvärrande faktorer som intag av ett visst läkemedel eller mat, alkoholintag, långvarigt stående, värme eller fuktighet, menstruation, övre luftvägsinfektion eller andra okomplicerade infektionssjukdomar. Sällan är dessa faktorer den enda orsaken till vaskulit. En grundlig patientintervju är dock nödvändig, eftersom identifiering av sådana utlösare kan spela en viktig roll i långsiktig förvaltning.,

omfattningen och de exakta egenskaperna hos kutana LCV-lesioner förutsäger inte på ett tillförlitligt sätt deras orsak eller sannolikheten för att hitta mer allvarliga extrakutana manifestationer. Således måste en grundlig, omfattande och systematisk diagnostisk work-up utföras.

vilka tester ska utföras?

laboratorietestning

i grunden är diagnosen LCV histopatologisk. När lesioner kliniskt misstänkta för LCV noteras vid undersökning, är det första och viktigaste diagnostiska testet ofta en hudbiopsi.,

när upptäckten av LCV bekräftas histologiskt har läkarens arbete bara börjat. En grundlig genomgång av system och fysisk undersökning bör följas av ett målinriktat arbete för att identifiera möjliga bakomliggande orsaker och utesluta systemisk sjukdom. I ungefär hälften av patienterna kan hitta en bakomliggande orsak: infektion (15-20%), inflammatorisk sjukdom (15-20%), medicinering eller läkemedel (10-15%), malignitet (<5%), med de återstående 45-55% idiopatisk.,

grundläggande eller första linjens tester inkluderar fullständigt blodcellsantal med differential, serumkreatininnivå, C-reaktiv proteinnivå och/eller sedimenteringshastighet, leverenzymer och urinanalys (med mikroskopisk granskning). Pall guaiac testning kan vara användbart för skärm för gastrointestinal inblandning.,

Om misstanke om systemisk vaskulit eller en viss underliggande sjukdom är höga eller om det finns någon tydlig orsak vaskulit, ytterligare tester kan beställas, bland annat test för antinukleära antikroppar (ANA) och antikroppar mot extraherbara nukleära antigen (anti-ENA), anti-neutrofil cytoplasmatiska antikroppar (ANCA), C3 och C4 komplettera komponenter, reumatoid faktor, liksom cryoglobulin screening, serum protein elektrofores, bestämning av aktiverad partiell thromboplastin tid, och viral serologies (hepatit B och framför allt C-virus och HIV).,

beroende på sammanhanget och resultaten av dessa första undersökningar kan andra tester beställas, såsom tester för kryofibrinogen, lupus antikoagulant, anti-B2-glykoprotein I, anti-kardiolipin, anti–dubbelsträngat DNA, Anti-cyklisk citrullinerad peptid och serum IgA-nivåer samt immunoelektrofores av serumprotein, test för celiaki, kall agglutinin, specifika serologier, ekokardiografi och blod-och/eller urinkultur om en infektion, särskilt endovaskulär eller neisserial, misstänks.,

biopsi

vid misstänkt kutan vaskulit är en biopsi nästan alltid nödvändig för att bekräfta den misstänkta diagnosen och för att styra ytterligare hantering. Histologiska fynd är dynamiska, så en biopsi som utförs för tidigt eller för sent i lesionsutvecklingen kan vara icke-diagnostisk. I allmänhet bör en biopsi riktas mot en relativt ny eller ny skada, ungefär 12-48 timmar gammal, och varje ansträngning bör göras för att utföra biopsi samma dag som patienten ses om det finns nya skador.,

de klassiska resultaten av LCV inkluderar vaskulär och perivaskulär infiltration av ytliga och mid-dermala små blodkärl med neutrofiler och granulocytiskt skräp eller kärndamm (leukocytoklasis), fibrinoid nekros och störningar av kärlväggar och extravasering av röda blodkroppar (Figur 5). Andra blandade inflammatoriska celler såsom lymfocyter eller eosinofiler kan vara närvarande.

Figur 5.

detta histologiska mönster är inte specifikt för någon enhet; det kan ses i något vaskulitiskt syndrom. Det kan också ses i olika infektioner, neutrofila dermatoser, sår sängar, eller insektsbett reaktioner. Därför måste den kliniska patologiska korrelationen fastställas innan en slutlig diagnos anländer.,

viktigt, när kutan LCV misstänks, bör en biopsi för direkt immunofluorescensanalys också utföras för att detektera immunkomplexavsättning (komplement-och/eller immunoglobulinavlagringar ). Förekomsten av IgA föreslår en diagnos av IgA vaskulit (Henoch-Schönleins purpura).

Immunofluorescensstudier kan också hjälpa till att utesluta tillstånd som ibland kan associeras med sekundär hudvaskulit, såsom systemisk lupus erythematosus (lupus band test, med IgG och komplementavsättning vid dermoepidermal korsningen).,

slutligen används termen ”leukocytoklastisk vaskulit” ibland felaktigt för att beskriva isolerade perivaskulära inflammatoriska infiltrat (dvs utan infiltration av kärlväggen eller fibrinoid nekros och därför ingen verklig vaskulit). Därför måste den detaljerade patologirapporten läsas, kontrollera om en direkt immunofluorescensstudie gjordes och inte förlita sig enbart på linjediagnosen.

Imaging

en lungröntgen, om den inte utförts nyligen, bör beställas. Beroende på sammanhanget och associerade kliniska fynd kan andra undersökningar anges., Datortomografi av buken, celiaki och njurartären (eller konventionell angiografi) kan vara användbar vid misstänkt inblandning av medelstora njur-eller andra viscerala kärl.

datortomografi av bröstet, buken och bäckenet kan vara indicerat för att söka efter maligniteter, särskilt hos äldre patienter, smittsamma processer eller manifestationer av systemisk vaskulit eller annan sjukdom., Yngre patienter är mer benägna att ha ett isolerat och godartat tillstånd eller IgA-vaskulit (Henoch-Schonlein purpura), men äldre patienter (>40 år vid sjukdomsuppkomsten) bör genomgå en mer omfattande undersökning för underliggande hematologiska eller fasta maligniteter.

övergripande tolkning av testresultat

prognosen för småkärlsvaskulit beror till stor del på det underliggande syndromet, om något, och närvaron eller frånvaron av systemisk vaskulit och / eller associerad större organsjukdom., Kutan småkärlsvaskulit är per definition begränsad till hud och leder och är inte associerad med mer morbida systemiska komplikationer. Fysisk undersökning och laboratorietestning måste vara noggrann och systematisk så att termen LCV tillämpas korrekt och lämplig behandling och uppföljning kan ordnas.

kontroverser vid diagnostisk testning

det finns ofta få specifika tecken eller symtom på individuella störningar som orsakar kutan vaskulit, och de kliniska egenskaperna och histologiska resultaten kan överlappa varandra., Storleken på berörda fartyg fortsätter att vara ryggraden i de flesta klassificeringssystem.

hur ska patienter med leukocytoklastisk vaskulit behandlas?

patienter med ”idiopatisk” kutan LCV kan uppvisa olika sjukdomsmönster. De flesta fall försvinner sig själv inom 3-4 veckor. Vissa patienter kan blossa endast intermittent, kanske i 2 veckor varannan år; andra har återkommande bloss var 3-6 månader eller svår sjukdom med nya skador nästan varje dag eller vecka i flera år.,

identifiering och kontroll av utlösare eller förvärrande faktorer som långvarig stående, alkoholanvändning eller specifik droganvändning kan hjälpa, liksom att bära kompressionstrumpor och hålla fötterna förhöjda. Sängstöd kan påskynda regressionen av hudskador men är sällan möjligt hos aktiva patienter.

aktuella behandlingar

aktuella behandlingar såsom mjukgörare eller kortikosteroid krämer ordineras ibland och kan övergående lindra klåda när de är närvarande. Effekten av sådana behandlingar stöds inte av några data och är mycket varierande.,

systemiska farmakologiska terapier

systemiska farmakologiska terapier bör övervägas efter noggrann diskussion med patienten och bör drivas av frekvensen av facklor, tillhörande obehag och psyko-sociala effekterna av sjukdomen. Flera olika medel måste ofta försökas innan du hittar en som hjälper till att begränsa frekvensen och/eller intensiteten av sjukdomen, och för många patienter är botemedel fortfarande ett svårfångat mål.,

glukokortikoider

även om kutan småkärlsvaskulit inte är sällsynt, har få epidemiologiska studier och inga stora kontrollerade terapeutiska studier utförts. Korta kurser av systemiska glukokortikoider kan ordineras för svåra fläckar av kutan sjukdom (prednison, 0,5 till 1 mg/kg/dag i 1 vecka, följt av en snabb avsmalnande över 2-3 veckor). Svaret är emellertid inte universellt och kräver vanligtvis relativt höga doser, så återkommande med avsmalnande och glukokortikoidberoende är vanliga., Av oro för negativa biverkningar bör glukokortikoidbehandling undvikas för hudbegränsad sjukdom utom under korta perioder.

andra långtidsbehandlingar

initiala långtidsbehandlingsalternativ inkluderar kolchicin (0, 6 mg en eller två gånger dagligen), vilket har varit användbart för kutana och gemensamma symtom i öppna studier men inte i en liten randomiserad kontrollerad studie på 20 patienter. Hittills har det inte gjorts någon annan randomiserad kontrollerad studie för kutan vaskulit.,

användningen av dapson (50 till 200 mg dagligen) stöds av anekdotiska bevis och småfallsserier och kan kombineras med kolchicin. Dess användning är kontraindicerad hos patienter med glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist, och det kan orsaka metemoglobinemi och anemi med eller utan hemolys. Hydroxiklorokin (100 till 300 mg dagligen), pentoxifyllin (400 till 1200 mg dagligen) och icke-steroida antiinflammatoriska medel som indometacin kan hjälpa till att lindra symtomen, men deras användning stöds av endast fallserier och anekdotiska data.,

immunosuppressiva läkemedel kan övervägas, särskilt när ingen av de tidigare nämnda behandlingarna (dvs kolchicin, dapson, hydroxiklorokin) har varit effektiv eller tolererad. Azatioprin (2 mg/kg/dag), metotrexat (15-25 mg/vecka, med folsyratillskott), mykofenolatmofetil (2 g/dag) eller leflunomid (20 mg/dag) kan övervägas. Riskerna med dessa medel måste försiktigt balanseras mot svårighetsgraden av hudsymptom.,

starkare och mer toxiska medel såsom cyklofosfamid kan vara effektiva, men deras användning är klart överdriven frånvarande systemiska symptom, om inte kronisk smärta eller sårbildning är försvagande. Rituximab har prövats med några lovande resultat men är ett dyrt biologiskt medel som endast bör övervägas under sällsynta omständigheter.

vad händer med patienter med leukocytoklastisk vaskulit?

patienter med småkärlsvaskulit i huden kan uppleva en mycket varierande sjukdomskurs., Generellt är prognosen bra, men om systemiska organ är involverade är mer signifikant sjuklighet möjlig. Kronisk recidiverande purpura och sår kan vara livsförändrande.

När kutan sjukdom är en komponent i en systemisk vaskulit, syftar behandlingen till att kontrollera den systemiska processen. För det mesta, om den behandlingen är effektiv för att kontrollera systemisk sjukdom, kommer hudskador snabbt att regrediera parallellt., Med kutan LCV begränsad till huden, varaktigheten och resultatet beror till stor del på den underliggande associerade syndrom, om någon, och om en viss utlösare (infektion, läkemedel, etc.) är ansvarig. I detta fall är kutan LCV vanligtvis självbegränsande och regresserar om infektionen botas eller orsaksmedlet stoppas.

hur man använder team care?

specialkonsultationer

dermatologer, internister och reumatologer kan vara involverade vid en eller annan tidpunkt i vården av patienter med kutan LCV.,

sjuksköterskor

Sårvård av erfarna sjuksköterskor kan krävas för patienter med sår.

apotekare

som för alla tillstånd hjälper apotekare att begränsa risken för läkemedelsinteraktioner och ge användbara råd till patienter för att förbättra behandlingstoleransen och efterlevnaden.

terapeuter

förutom kompressionstrumpor och undvikande av långvarig stående har andra typer av terapi, inklusive massage eller fysioterapi, ingen bevisad fördel., När det gäller andra tillstånd kan patienter frestas av naturopati, homeopati, akupunktur och andra typer av alternativ medicin, men sådana behandlingar ger sällan långvarig fördel med detta tillstånd.

finns det riktlinjer för klinisk praxis för att informera beslutsfattandet?

det finns inga riktlinjer för diagnos, behandling och uppföljning av kutan LCV. Större serier med betydande uppföljningstid och kontrollerade terapeutiska studier behövs innan man överväger utvecklingen av evidensbaserade rekommendationer.,

andra överväganden

ICD-9 koder

typiska vistelsens längd

patienter kan läggas in på sjukhus med akuta fläckar av kutan LCV, vilket kan vara ganska dramatiskt, särskilt under den initiala diagnostiska fasen eller tills systemisk vaskulit utesluts. De flesta sjukhusvistelser är korta i avsaknad av förvirrande problem. Patienter med kronisk recidiverande kutan LCV kräver sällan sjukhusvistelse utom vid allvarligt smärtsamma fläckar, infektiösa komplikationer av terapi eller superinfektion av sårade sår.