Abstrakt
myxedema kris är en livshotande extrem form av hypotyreos med en hög dödlighet om den lämnas obehandlad. Myxedema kris ses vanligen hos äldre patienter, särskilt hos kvinnor, och är associerad med tecken på hypotyreos, hypotermi, hyponatremi, hyperkarbi och hypoxemi. Patienter kan uppvisa olika organspecifika symptom. Beslag är en erkänd men sällsynt manifestation av myxedem med mycket hög dödlighet., Snabb diagnos och lämplig hantering kan förbättra prognosen. Många bidragande faktorer kan innebära utveckling av anfall hos en patient med myxedem. Hyponatremi är en sådan orsak, som ses i måttlig allvarlig form i bakgrunden av myxedem. Vi rapporterar en äldre man som presenterade med generaliserad tonisk klonisk anfall föregås av minnesförlust och sömnighet. Han hade måttlig hyponatremi och mycket höga sköldkörtelstimulerande hormonnivåer i samband med låga fria tyroxinnivåer., Diagnos av myxedema kris gjordes och patienten behandlades framgångsrikt med natriumkorrigering och sköldkörtelhormonersättning.
1. Fallpresentation
en 68-årig manlig patient togs till Akutbehandlingsenheten med första episoden av generaliserad tonisk klonisk anfall, som varade i 15 minuter.
detaljerad historia visade att han hade mild minnesförlust och sömnighet under den senaste 1 månaden före indexupptagningen., Det fanns ingen associerad feber, diarrésjukdom, andningssymtom, morgonhuvudvärk med kräkningar eller fokal neurologisk underskott före utvecklingen av anfall. Det fanns ingen historia av trauma mot huvudet. Han hade ingen kronisk sjukdom eller passar tidigare, genomgår inga operationer och var inte på några mediciner. Det fanns ingen familjehistoria av kardiovaskulära händelser eller epilepsi. Han är en icke-rökare och har inte konsumerat alkohol. Han var inte en olaglig drogmissbrukare.
efter antagning förblev patienten dåsig med endast en mild förbättring av medveten nivå efter anfallet.,
vid undersökning var hans kroppsmassindex 27 kg / m2 (höjd, 1,65 cm; vikt, 73,5 kg). Han hade ett puffigt ansikte med signifikant periorbital svullnad och bilateralt nonpitting ankel ödem. Hans hud var torr och grov. Nackundersökning avslöjade ingen lymfadenopati eller goiter. Hans kroppstemperatur var 36 ° C. vitala parametrar avslöjade en hjärtfrekvens på 45 slag / min, blodtryck på 140/100 mmHg och en andningshastighet på 12 cykler/min med en syremättnad på 94% i luften. Glasgow coma scale (GCS) var på antagning som hade förbättrats till med ihållande sömnighet., Han hade inga tecken på yttre skador. Det fanns ingen nackstyvhet eller detekterbar fokal lem svaghet. Hans fotled jerk var långsam avkopplande, planta svar var flexor, och hans fundi var normala. Undersökning av andningsorganen och buken var normal.
efter den kliniska utvärderingen togs meningoencefalit, intrakraniellt utrymme som upptar lesion, myxedem, metabolisk encefalopati och toxinininducerad sjukdom som differentialdiagnoser., Föregående minnesstörningar, ansiktspuffiness, torr hud, hypotermi, bradykardi, låg andningsfrekvens och långsamma avslappnande reflexer stödde diagnosen myxedem.
grundläggande undersökningar avslöjade, hemoglobin, 10,5 g / dL, med makrocytos, normalt antal vita blodkroppar och normala inflammatoriska markörer. Hans slumpmässiga blodsocker var 85 mg/dL, leverprofilen avslöjade ASAT av 50 U/L (<20), alat av 65 U/l (<17) och serumkreatinin av 1,3 mg/dL (0,8–1,2)., Noncontrast beräknad tomografi i hjärnan var normal med undantag för möjligheten till intrakraniell lesion. Elektroencefalogram avslöjade diffusa långsamma vågor och var suggestiv för metabolisk encefalopati. Elektrokardiogram visade sinusbradykardi med små QRS-komplex. ST-segmenten var deprimerade och T-vågor visade inverterat mönster i alla ledningar. Ekokardiogram visade en mild till måttlig mängd perikardiell effusion med goda vänsterkammarfunktioner men hade inga tecken på hjärttamponad. Dessutom var hans kreatininkinas (CK) värde 455 U / l (24-195)., Septisk screening var negativ.
hans serumnatriumnivå (Na+) var 125 mmol/l och kalium var 4,0 mmol/L. ytterligare utvärdering avslöjade en låg serum osmolalitet (260 mOsm/L) med en urin osmolalitet av 426 mOsm/l och urin natriumutsöndring av 54 mmol/L. hans slumpmässiga kortisolnivå före initiering av behandlingen var 560 nmol/l och tyreoideastimulerande hormon (TSH) och fri tyroxin nivå (fT4) var>100 mU/l (0,4–4) och 0, 32 ng/dl (0, 9–1, 7)., Lumbar punktering och cerebrospinalvätskeanalys utfördes för att utesluta möjligheten av meningoencefalit och CSF-resultat var normala.
diagnos av myxedema gjordes på såväl kliniska som biokemiska bevis. Förutom de mycket höga TSH-och låga FT4-nivåerna hade patienten makrocytisk anemi, mild perikardiell effusion på ekkokardiografi, hyponatremi i bakgrunden av normal hydrationsstatus, förhöjda leverenzymer och högt CK-värde till stöd för ovanstående diagnos., Det stöddes vidare av den höga totala kolesterolnivån på 310 mg/dL (<200 mg / dL) som hittades vid efterföljande utvärdering. En definitiv nederbördsfaktor identifierades inte i vår patient.
som möjliga orsaker till presentationen med fits och ihållande sömnighet, hyponatremi och/eller myxedem övervägdes. Vår patient hade måttlig grad av hyponatremi (125-129 mmol/l)., Även om uppenbara neurologiska symtom ses i svår hyponatremi (<125 mmol/L), speciellt när Na+ < 115 mmol/L , eftersom patienten hade ihållande sömnighet, han var initialt hanteras med Na+ korrigering. Han fick en bolus av 3% NaCl 100 ml över 20 min vid antagning, varefter hans GCS hade förbättrats till . Därefter hanterades hyponatremi med vätskebegränsning. Efter 4 timmar var serum Na+ 128 mmol/L. dessutom initierades allmänna stödåtgärder inklusive gradvis omvärmning.,
patienten påbörjades intravenöst (IV) glukokortikoider (hydrokortison 50 mg 6 timme) efter att ha tagit ett blodprov för random kortisol och behandlingen fortsatte tills glukokortikoidbrist uteslöts. Efter initiering av glukokortikoider behandlades han med oralt levotyroxin 400 µg initialdos via nasogastriskt rör följt av oralt levotyroxin 100 µg dagligen. Oral form användes istället för rekommenderad IV-form på grund av avsaknad av intravenös levotyroxin. Rekommenderad dos är IV levotyroxin 200-400 µg följt av 1.,6 µg/kg ersättningsdos, där 75% av den ges om den dagliga ersättningen görs med IV levotyroxin . En lägre dos användes i vår patient efter initialdosen (beräknad dos är 1,6 µg/Kg × 80 Kg = 128 µg/dag) eftersom han var äldre och för att förhindra kardiovaskulär morbiditet.
noggrann övervakning gjordes med avseende på klinisk förbättring, serum Na+ – nivå dagligen och FT4 varannan dag som i Figur 1.
efter god klinisk återhämtning skrevs han ut och granskades på sex veckor. Hans fT4 var 1.12 ng/dL och TSH var 10.4 mU / L. långsam titrering gjordes för att uppnå normalt TSH-intervall. Hans minne och kognition hade förbättrats markant med upplösning av ansiktspuffiness. Biokemiska parametrar inklusive Na+ , leverenzymer, serumkreatinin, CK, röda cellindex och ekkokardiogram hade också normaliserats vid 3 månaders uppföljning.
2., Diskussion
myxedema kris / koma är ett sällsynt livshotande kliniskt tillstånd som representerar svår hypotyreos med fysiologisk dekompensation . Termen myxedema koma är en missvisande, och myxedema kris kan vara en lämplig term som en hel del patienter erhålles, snarare än uppriktigt koma . Det är sällsynt och okänt. Exakt förekomst av myxedema koma är okänd. Även med tidig upptäckt och lämplig behandling varierar dödligheten från 30 till 60% där de flesta dör på grund av andningssvikt, sepsis och gastrointestinal blödning ., Myxedema kriser förekommer främst hos personer 60 år eller äldre och nästan 80% av fallen förekommer hos kvinnor . Myxedema koma förekommer emellertid också hos yngre patienter, med mer än 30 dokumenterade fall av gravida kvinnor .
låg intracellulär trijodtyronin (T3) sekundär till hypotyreos är den grundläggande underliggande patologi i myxedema kris som leder till hypotermi och undertryckande av hjärtaktivitet. Kroppen försöker kompensera av neurovaskulära anpassningar inklusive kronisk perifer vasokonstriktion, mild diastolisk hypertoni och minskad blodvolym., Minskad centrala nervsystemet känslighet för hypoxi och hyperkapni leder till andningssvikt. Förändrad vaskulär permeabilitet leder till effusioner och anasarca. Vätskeretention och hyponatremi uppträder sekundärt till minskad glomerulär filtreringshastighet, minskad leverans till distal nephron och överskott av vasopressin . Minskad glukoneogenes, utlösande faktorer som sepsis och samtidig binjurinsufficiens, kan bidra till hypoglykemi., Förutom generaliserad depression av cerebral funktion kan hyponatremi, hypoglykemi, hypoxemi och minskat cerebralt blodflöde fälla ut fokala eller generaliserade anfall och förvärra medvetenhetsnivån som i indexfallet.
de flesta patienter med myxedemkris har primär hypothyroidism och sekundär hypothyroidism står för 5% av fallen . Dutta et al. rapporterade att 39% av patienterna närvarande med myxedema kris hade hypotyreos upptäcktes endast vid tidpunkten för krisen som i vår patient.,
klinisk presentation kan variera men nästan alla patienter har förändrat mentation och 80% har hypotermi. Förutom de karakteristiska egenskaperna hos hypotyreos, kan patienter med vissa atypiska funktioner som hjärtblock, förlängt QT-intervall och arytmier, hjärtinfarkt, perikardiell/pleurautgjutning, andningsdepression, hyperkapni, blödnings manifestationer med förlängd APTT, och förvärvade von Willebrand faktordefekter och psykos ., Neurologiska manifestationer i myxedema kan variera från förändring av mental status med långsamhet, minskad koncentration och slöhet, huvudvärk, kranialnerven palsies, heshet, myopati, neuropati, reflexförändringar, ataxi, psykotiska episoder och passar. Slutresultatet skulle vara ett koma tillstånd och roll hypotermi, CO2 narkos, hjärnödem, och andra metaboliska störningar i uppkomsten av koma bör undersökas.
förekomst av anfall i myxedema kan ha flera mekanismer, men myxedema i sig kan utlösa anfallsaktivitet., Orsaken till epileptisk anfallsaktivitet vid hypothyroidism är okänd. Det kan bero på cerebralt ödem sekundärt till expansion av den extracellulära vätskevolymen . Detta kan vara relaterat till olämplig utsöndring av antidiuretiskt hormon (ADH) och hyponatremi eller hypoventilation med postanoxisk encefalopati, vilket ytterligare kan utlösa anfallsaktivitet.
hyponatremi rapporteras hos upp till 10% av hypothyroidpatienterna, även om det vanligtvis är mildt och sällan orsakar symtom ., I vattenbelastningsstudier har patienter med hypothyroidism en minskad förmåga att utsöndra fritt vatten och misslyckas med att uppnå maximal urinutspädning. Även om vissa studier har rapporterat förhöjda ADH-nivåer hos patienter med hypotyreos är litteraturen inkonsekvent . Minskningen av hjärtminutvolym och glomerulär filtreringshastighet som observerats vid svår hypotyreos kan vara en icke-kosmotisk stimuli till ADH frisättning. Nya data tyder dock på att hypotyreos inducerad hyponatremi är ganska sällsynt och förekommer förmodligen endast i svår hypotyreos och myxedema ., Patienter med låg plasmakoncentration av natrium hade en lägre genomsnittlig fri T4-koncentration och högre Genomsnittlig TSH-koncentration än fri T4-koncentration och genomsnittlig TSH-koncentration hos patienter med normal plasmakoncentration av natrium. Behandling av hypotyreoidism och vätskerestriktion är vanligtvis tillräcklig för att hantera mild hyponatremi vid hypothyroidism., Patienter med möjlig hyponatremisk encefalopati bör behandlas snarast enligt protokollen för hantering av svår hyponatremi, men försiktighet måste iakttas för att undvika snabb korrigering av kronisk hyponatremi, vilket kan sätta patienter i riskzonen för central Pontin Myelinolys.
Patient i indexfallet som presenteras med ett generaliserat toniskt kloniskt anfall mot bakgrund av nydiagnostiserad svår hypotyreoidism och måttlig hyponatremi, vilket relativt sällan rapporteras i litteraturen i samband med myxedem och fits., Båda faktorerna kunde ha bidragit till utvecklingen av krampanfall även om det är känt att <120 mmol/l orsakar krampanfall. Han lyckades initialt med 3% NaCl eftersom han hade en lägre nivå av GCS vid inträde i bakgrunden av anfall följt av ihållande sömnighet.
hantering av myxedemkrisen innebär att thyroxinhormoner ersätts med ytterligare stödjande vård., Före thyroxinersättning bör glukokortikoidersättning betraktas som de kliniska egenskaperna hos myxedema-krisen och kortisolbrist kan överlappa varandra.därför kan sköldkörtelhormonersättning öka kortisolclearance och förvärra kortisolbrist. Dessutom bör fällbara orsaker sökas och behandlas.
tyroxin ersättning rekommenderas i form av intravenös (IV) tetrajodtyronin (T4), främst för att undvika dålig gastrointestinal absorption. T4-terapi ger en jämn, stadig och långsam inverkan med relativt mindre antal biverkningar ., T4-terapi undviker stora toppar och dalar i kroppen. Värden på serum T4 kan vara lätta att tolka. Triiodothyronin (T3) är emellertid det aktiva hormonet i kroppen, och i en inställning av allvarlig sjukdom kan det finnas en minskad omvandling av T4 till T3. Fördelarna med att använda T3 inkluderar en snabb insättande effekt, en tidigare fördelaktig effekt på neuropsykiatriska symtom och signifikant klinisk förbättring inom 24 timmar., Flera alternativ är tillgängliga för behandling av myxedema :(1)IV T4 laddningsdos på 200-400 µg bolus (för att fylla på kroppsbutiker) följt av 75% av den beräknade dosen av IV T4 per dag tills patienten är uppmärksam på att ta oralt tyroxin(2)IV T3 10-20 µg följt av 2,5–10 µg var 8: e timme under de första 2 dagarna tills patienten är uppmärksam på att ta oralt tyroxin(3)kombination av IV T4 4 µg/Kg (eller 200-300 µg) + IV T3 10 µg bolus följt av T4 100 µg i 24 timmar och 50 µg/kg dag därefter med T3 2.,5-10 µg var 8: e timme tills patienten återhämtar sigäven om det finns fördelaktiga effekter, dålig tillgänglighet, fluktuationer i serumnivåerna av T3, negativa hjärteffekter och begränsad tillgänglighet kan begränsa användningen av IV T3. Det finns en kontrovers på den ideala behandlingsmodaliteten och American Thyroid Association rekommenderar kombination av IV T4 och T3 . Mätning av sköldkörtelhormoner var 1-2 dagar föreslås. Yamamoto et al. rapporterade att doser på LT4 mer än 500 µg per dag och LT3 mer än 75 µg/dag var associerade med ökad mortalitet .,
Oral administrering av T4 genom nasogastriskt rör har visat sig vara lika effektiv med en nackdel att gastrisk atoni kan förhindra absorption och sätta patienten i riskzonen för aspiration. Dutta och kollegor jämförde 500 µg oral laddningsdos av T4 med 150 µg underhållsdos oralt och 200 µg T4 intravenöst följt av 100 µg T4 intravenöst tills de återfått sina vitala funktioner och kunde ta orala läkemedel hos patienter med myxedemkris och fann ingen skillnad i resultatet bland patienterna . Arlot et al., rapporterade att oral absorption av T4 är variabel, men kliniskt svar uppträder snabbt även i myxoödem ileus efter jämförelse av oral T4 500 µg stat dos följt av 100 µg / dag med IV T4 hos patienter med myxedem . Men alla ovanstående studier hade använt högre doser av oral T4 jämfört med IV T4-dosen. En lägre initialdos av T4 bör ges till patienter som är svaga eller har andra sjukdomstillstånd, särskilt hjärt-kärlsjukdom. Sköldkörtelhormoner kan mätas var 1 till 2 dagar för att identifiera svaret., Vi använde oral T4 för vår patient som hade visat markant förbättring kliniskt såväl som biokemiskt över 1 vecka.,
samtycke
skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för publicering av denna fallrapport.
upplysning
uppgifter om patienten finns i sjukhusanmärkningarna.
intressekonflikter
författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.
författarnas bidrag
Uditha Bulugahapitiya gjorde den kliniska diagnosen. Sonali Sihindi Chapa Gunatilake utarbetade manuskriptet, granskade litteraturen och var involverad i direkt hantering av patienten., Alla författare läste och godkände det slutliga manuskriptet.