massivt Transfusionsprotokoll i andra medicinska scenarier
allvarlig blödning som åtföljer obstetriska komplikationer, inklusive placenta previa, livmoder atoni eller bristning och DIC, kan leda till hysterektomi, förlust av framtida reproduktiv kapacitet och/eller förlust av moder, barn eller båda. Postpartum blödning (PPH) är en ledande orsak till mödradödlighet över hela världen med 140 000 dödsfall per år. PPH ses i 5% -15% av alla födslar och 3.7/1000 graviditeter., Incidensen har ökat dubbelt under det senaste decenniet utan någon känd ökning av riskfaktorer. Massiv PPH har definierats som >500 mL blodförlust efter en vaginal leverans eller >1000 mL blodförlust efter en kejsarsnitt leverans. Koagulationsfaktorer under graviditeten ökar upp till 10 gånger över det icke-gravida tillståndet. Om fibrinogen låg på icke-gravida nivåer kan det dock anses vara kritiskt lågt i gravid tillstånd. För varje minskning av 100 mg/dL i fibrinogen ökar risken för PPH 2, 6 gånger., För förebyggande av PPH studeras användning av kryoprecipitat eller fibrinogenkoncentrat, och hittills har det visat sig vara till nytta. I obstetrisk inställning, väntar tills fibrinogen når 150-200 mg / dL, som i de flesta MTP initieringar, kommer i huvudsak att garantera 100% chans för en massiv postpartum hemorragisk blödning i denna obstetriska inställning. Oddsförhållandet för PPH med fibrinogen 200-300 mg / dL är 1.90 (1.16–3.09). Detta förhållande ökar till 11,99 (2,56–56,05) för fibrinogen <200 mg/dL., Med denna information är transfusion av kryoprecipitat när fibrinogennivån närmar sig 200 mg / dL mer skyddande hos den obstetriska patienten för att undvika mödradödlighet. När en patient har PPH innebär initial terapi behandling med oxytocin, följt av prostaglandiner och slutligen intrauterin ballongtamponad. TEG har hjälpt i blodkomponenttransfusionsstöd i dessa framväxande fall. Dessutom har cellsparare, fibrinogenkoncentrat, kryoprecipitat, TXA och desmopressin också använts vid behandling av PPH., Målet är att hålla Hgb>8 g/dL, trombocytantal>75 × 109/l, PT/PTT<1,5 gånger det normala och fibrinogen>200 mg/dL. Optimering av MTP / MHP med tidig användning av kryoprecipitat / fibrinogenkoncentrat fortsätter att undersökas.4 28,57-66
hos pediatriska patienter med trauma använder de flesta protokoll fortfarande initialt kristalloider vid 20-40 mL / Kg som den föredragna dosen innan blodkomponentinfusion införs., När mer än 30 mL/Kg RBC har infunderats emergency, MTP med ett förhållande 1:1:1 av RBC:FFP: trombocyter instiftas när patienten är över 30 Kg. Tvärtom, när den pediatriska patienten är mindre än 30 Kg ett förhållande på 30:20:20 mL/Kg RBC:FFP:trombocyter rekommenderas. Cryoprecipitate infunderas också när fibrinogen är lägre än 100 mg / dL. TXA används tidigt när en högrisk massiv blödning är närvarande vid 15 mg / Kg och upp till 1 g kan ges intravenöst. Hos vuxna är dess användning bäst inom 1 h av skada och ingen ytterligare fördel noteras om det ges efter 3 h, när det har visat sig vara skadligt.,33,67 ännu viktigare, prediktorer för behovet av MTP hos barn kan behöva ändras. ABC-modellen när den applicerades i den pediatriska inställningen var 29% känslig. När denna modell justerades ålder ökade känsligheten till endast 65%. Ytterligare studier måste utföras för att skapa bättre prediktiva modeller hos barn.13,67
hos äldre patienter är kristalloid användning begränsad till 20 mL / Kg. Vätskestatus kan utvärderas med användning av ekkokardiografi och pulstryckmätningar. När det finns tecken på hjärtischemi är en HGB-nivå på 9 g/dL önskvärd., Ett genomsnittligt blodtryck under >70 mm Hg för att säkerställa tillräcklig perfusion av det centrala nervsystemet (CNS) är också ett mål i detta scenario.41
När det finns CNS-trauma (dvs TBI) är målen i MTP/MHP också olika. I stället för att tolerera lägre blodtryck för att stabilisera blodproppar är ett högre SBP målet. SBP lägre än 90 mm Hg kan leda till ytterligare CNS-skada, och som ett resultat är ett mål på minst 90 mm Hg mer önskvärt. På grund av potentialen för slutkroppsischemi vid lägre RBC-koncentrationer fastställs dessutom ett HGB-mål på 9 g/dL.,3,13
i andra kirurgiska / medicinska scenarier har olika framgångar setts med MTP. Hos patienter med brusten abdominal aortaaneurysm (rAAA) minskade dödligheten från 66% till 44%.Separat visade en annan studie av rAAA ökad överlevnad med cell saver-teknik och ingen ökad fördel för att minska dödligheten med användning av FFP.68 i operationssalen förbättrade reparation av rAAA med hjälp av massivt transfusionsstöd överlevnaden genom att minska dödligheten från 80% till 30%., Hos dessa patienter krävde reparation av rAAA med endovaskulär aneurysmreparation mindre blod, men 55% av patienterna behövde massiva transfusioner. Viktigt är att förhållandet mellan blodkomponenter som används i denna reparationsprocess inte förändrade procedurens dödlighet.69 patienter med bäckenringsfrakturer hade ingen ytterligare fördel av MTP jämfört med standardkomponenttransfusion.70 patienter som kräver transfusioner i cardiothoracic, mag-tarmkanalen och hepatopancreaticobiliary blöder tolererade högre förhållande av FFP:RBC utan ökning av 30-dagars mortalitet., Hög RBC:trombocytförhållande minskade 48-h mortaliteten, och vid 30 dagar sågs ingen ökad mortalitet. Intressant, kardiopulmonala patienter som var på kardiobypass i större än en timme gynnades av trombocyttransfusioner. Gastrointestinala blödningar som kräver ≤5 enheter röda blodkropparna får ingen ytterligare fördel med samtidig FFP transfusion. Baserat på ovannämnda data blir det klart att ytterligare forskning fortfarande behövs för att fastställa riktlinjer för lämpliga blodkomponentförhållanden hos patienter utan trauma.22,71