Vi kommer alla sannolikt ihåg (trots hur vi försöker glömma…) brytningen vi utförde under optometri school practicals: en rote-maskinering genom förvirrad retinoskopi, Jackson korsade cylinder, drakonisk plus-pushing och sannolik kontemplation av varför vi inte gick in i podiatry istället.
vi minns också vår skräck på den första dagen för att ge vård till en riktig patient, när ingen av våra väl repeterade och oantastliga taktik tycktes gå någonstans positivt: svaret på ”vilket är bättre,’ 1 ’eller ’ 2’?”var tillbaka en frustrerande,” Nej.,”
under hela sin optometri utbildning hör man den mystiska och till synes sagacious refrängen av välmenande professorer, att ”brytning är lika mycket en konst som det är en vetenskap”; och i fyra år får denna attraktiva men gåtfulla uppfattning liten upplysning. Faktum är att vi snart börjar inse, det är oerhört svårt att förklara vissa aspekter av denna ”konst”, eftersom en stor del av det innebär att man inte upptäcker sina misstag (som bara kan bli skarpt reifierad i de korta tremånadersutflykterna av kliniska rotationer) och av tolkningar av mänskligt beteende.,
Ändå finner man att vissa trender kan skyddas inom ord, och I den här artikeln ska jag försöka förklara några överväganden som jag har funnit vara värdefulla vid förskrivning av glasögon för mina patienter.
Historia
Även om man ibland kommer att granska den fjorton diopter myope som aldrig burit glasögon, och har bara råkade snubbla in i optometri klinik för hennes första någonsin rutin examen, en överväldigande majoritet av de patienter man möter kommer att ha befintliga skådespel recept (disclaimer: jag tror inte att undersöka barn)., Följaktligen, som man med rätta lär sig att historien är hälften av undersökningen med avseende på hälsa och sjukdom, så är det också absolut nödvändigt att prata med patienten om den nuvarande statusen för hennes vision.
mycket av vad jag tänker förskriva upptäcks innan någonsin närmar sig phoropter. En patient som presenterar glasögon, uttrycker inga synsymptom och läser Snellen-diagrammet bra, kommer sällan att få en dramatisk förändring från mig i glasögon recept., Som vana utför jag baslinjebrytning på alla nya patienter (även om det kan vara så enkelt som torr retinoskopi), och även om det kan vara meriterande att upptäcka att min asymptomatiska patient faktiskt är överminusad av en diopter och en halv, skulle jag vara svårt att förbättra allt detta bort i den meningslösa ansträngningen av brytningshjälteism.,
omvänt kommer en patient med specifika synklagomål — till exempel svårigheter att läsa vägskyltar, trots komfort när man stirrar på sin datorskärm hela dagen på jobbet — att vägleda mig mot de förändringar jag sannolikt kommer att göra, liksom aspekter av receptet kommer jag att vara medveten om att bevara (till exempel i det här exemplet, motsvarande TILLÄGGSKRAFT).
under de flesta omständigheter kommer man sällan att få till stånd en positiv situation genom att göra dramatiska ändringar av glasögon hos en bekväm och funktionell person., Att ha ett svar är inte lika att fatta ett beslut, och brytning är inte synonymt med recept.
Lensometri
längs venen i föregående punkt är lensometri oumbärlig i glasögonreceptet jag gör. Tidigare skript kan vara till hjälp, men dessa kan vara besvärliga när det visar sig att patientens vanliga glasögon i själva verket är från en helt annan recept., Vad är av import är inte nödvändigtvis vad en tidigare läkare hittade (även om detta ibland är till hjälp för att avgöra vad som inte fungerade), men vad patienten rutinmässigt bär på hennes ansikte, och om hon upplever klarhet och komfort i detta.
Retinoskopi
i en ålder av snabba, mycket exakta auto-refraktorer undrar man om boons av retinoskopi inom optometri. Enligt min mening kan den senare inte bara vara omedelbart snabbare och billigare (naturligtvis är flödet av varje övning distinkt), men har potential att spara både efterföljande tid och sanity., Som studenter, och tidigt i våra karriärer, finner jag att vi kan bli fast under de uppgifter som strikt regimenterade examinationssekvenser, där ofta brytning sker tidigt, och därför där det kan vara orimligt länge. Retinoskopi kan vara en lämplig indikator på hur ett visst patientmöte ska gå framåt.
Jag skulle lägga till, retinoskopi i allmänhet kan ta trettio till sextio sekunder per öga., Om jag inte förväntar mig att förskriva från mina fynd, hjälper objektiv brytning mig att skapa en utgångspunkt för subjektiva, och jag disfavor illamående inkvisitioner till huruvida axeln för en halv diopter cylinder vilar längs åttioåtta grader eller åttiosju. Fina förbättringar, enligt min mening, är skräddarsydda av subjektiva svar.,
till exempel föreslår den retinoskopiska reflexen — eller frånvaron av den — sannolikheten för att en dåligt seende patients skarphet är manifestationen av ett optiskt problem och att det är dags att trycka framåt med undersökningen snarare än att resa tjugo minuter i avgrunden av en brytning som bär henne från 20/200 till en fiktivt förbättrad 20/100+1.
slutligen erbjuder objektiv brytning en spårningsfyr av olika slag till min brytning., Håller en mental (eller skriftlig) anteckning om var vi började leder till mig Där jag sannolikt kommer att hamna, och om jag har ledts omöjligt vilse i denna slutsats. Om patientens subjektiva svar är vaga eller tremulösa, eller om hon sträcker phoropters rattar ponderous gränser från mina retinoskopi (eller auto-refraktion) resultat (förutsatt att jag har rimligt förtroende för dessa), finner jag stark uppmuntran att stoppa galenskapen och att återfå kommandot över min refraktion.,
lyssna inte på precis vad du vill höra
människor har en udda tendens att bekräfta sina fördomar, och i medicin — även bortom helt enkelt ögonvård-kan detta minska våra observationer och våra beslut. För ofta föreställer man sig framgång när man spenderar femton minuter på en brytning och flyttar en patient från 20/25 till 20/20-2, med två nya dioptrar av sfär och en trettiofem graders förskjutning i axeln, vilket inte stör frågan om resultaten är rimliga.,
ibland i optometri förvärrar vi röran genom att försumma att patienten, över denna uttömmande orkestrering, har stirrat på samma textrader, sammanfaller med våra allt mer glödande grunder för att gissa på bokstäver som vi var mindre oroade över vid inträdesmätning än vi har blivit i slutet av våra noggranna ansträngningar. Innan vi beslutar om ett recept, är det viktigt att vi kontrollera om våra övertygelser i själva verket är förnuftiga.,
Kontrollera med testlinser
jag utför inte rutinmässigt provlinsbrytning, men när jag vill bekräfta om en förändring jag har hittat faktiskt hjälper min patient, tycker jag att jag är lite fanatisk om att använda testlinser-inte i
försöksramen (som är tråkig och besvärlig och sällan ställer upp på ett ansikte som gör faktiska glasögon), men hålls över min patients befintliga glasögon (förutsatt att dessa justeras väl och är i tillräcklig reparation)., Doppa en testlins framför en patients egna glasögon inte bara tillåter mig att mäta hennes svar på mina avsikter, men uppmanar henne att delta i det beslut vi ska göra. I händelse av ett ljumt svar på tvivelaktiga modifieringar lämnar jag saker som de är; omvänt bekräftar en stark och konsekvent positiv reaktion för mig att en förändring bör utfärdas, och det visar för patienten, som nu uttryckligen är involverad i processen, att vår förändring förväntar sig att förbättra sin vision.
för detta ändamål tycker jag också om att ha pluscylindriga testlinser till hands., Det finns tillfällen när jag vill bekräfta om en axelförskjutning är lämplig, och det är mycket mer förnuftigt att jag neutraliserar och ersätter den nuvarande cylindern med plus – och minus-cyl. linser respektive, än jag engagerar mig i någon serpentin mangling av patientens glasögon över hennes ansikte och genom öronen och näsan.
titta på vanliga glasögon
det finns fall där orsaken till någons visuella klagomål inte är uppenbar, eftersom brytning ger samma resultat som lensometri, vilket matchar föregående recept., Befintliga glasögon bör kontrolleras för repor och fläckar, och det bör fastställas om en ram sitter ordentligt på en persons ansikte. Dessa snabba och mindre observationer kan hjälpa till att förklara varför ens brytning är eller inte överensstämmer med klinikens förväntningar.
20/20 kan suga (och, så kan Plus linser och korta tentamen körfält)
vi förslavas av den olyckliga relik av ”20/20” synskärpa betraktas som standard för god syn., Jag tar rutinmässigt mina patienter ner till 20/15 både under inträdesmätning och efter brytning och den stora majoriteten, även under senare år av livet (förutsatt god okulär hälsa), läser linjen framgångsrikt. Jag, själv, i idealiska förhållanden, kan eek ut ~ 20/6 vision på diagram som kan representera sådan liten text.
anledningen till att detta är viktigt är vår enamorment med plus och oförklarlig aversion mot minus effekt., Innan jag blir dömd för optometrisk kardinalsynd, bör jag notera överminusning är inte önskvärt beteende, och man bör vara medveten om att undvika det med tanke på effekterna av estestenopi och för tidig presbyopi-symptom. Men där över-minusing kan orsaka en nivå av obehag, kommer över-plussing nästan säkert att skapa irritation (och återvända besök på kontoret).
om den tidigare läkarens brytning har gjort det möjligt för en patient att läsa 20/15 eller 20/10, trycker hon så mycket plus att hon bara knappt kan gissa på 20/20-utskrift verkligen påverkar en legitim avskrivning av hennes vision., Utöver detta är många undersökningsvägar bara tio meter och använder inte ett speglat system för att simulera optisk oändlighet. Även om textstorleken kan kalibreras för att framkalla ”20/20-ekvivalent syn” på något avstånd, är vergen inte negerad helt enkelt genom att minska karaktärshöjden och bryta någon med en längd av tio meter (~tre meter) matematiskt över plusses henne med något mer än en fjärdedel av en diopter.,
i kombination bildar 20/20-idealet, tendensen att kväva recept i konvergent kraft och den uppenbara övervägande av refraktioner som utförs på avstånd som är väsentligen korta av optisk oändlighet, en synergistisk fara som kan leda till huvudvärk och re-makes.
släpp dem (eller,…inte)
det är svårt att förutsäga om brytning efter dilatation kommer att underlätta eller hindra övningen., Å ena sidan, med avseende på retinoskopi, tillåter den breda pupillen större uppskattning av ljusreflexen; å andra sidan kan perifera avvikelser av reflektionen stymie sin tolkning. När det gäller subjektiv brytning kan en miotisk patient ha ett bredare spektrum av tydlig vision per utökat fokusdjup, vilket leder till mindre exakt brytning, medan avvikelserna som ges på mydriasis kan utmana hennes förmåga att lösa små bokstäver och därmed tvinga sig felaktig brytning.,
Med tanke på sådana osäkerheter är mitt tillvägagångssätt att försöka bryta sig i det oförstörda tillståndet och, om det inte uppfylls med framgång, att se över förfarandet vid mydriasis.
respektera ”20 / happy”
det är nödvändigt att bestämma vilken detaljnivå ögat kan lösa, eftersom detta hjälper till att styra om ytterligare undersökning måste genomföras i närvaro av patologi., Men en patient vars okorrigerade avstånd vision är 20/25-2, och som inte har några svårigheter att utföra sina dagliga uppgifter, är inte nödvändigtvis i behov av glasögon korrigering; omvänt, någon ser 20/20-1, med potential för 20/15 + 2, och en livsstil som drar nytta av en sådan hög visuell upplösning, mycket väl kan dra nytta av receptbelagda linser. När det har bestämts vad en person kan se är det viktigt att inse att vårt jobb inte är att tvinga maximal klarhet på människor, utan att skapa en situation där deras ögon hjälper verksamheten i sitt liv.,
Bum din patient ut lite
ställa in patientens förväntningar på lämpligt sätt är nödvändigt för att förhindra fel på hennes förtroende för läkaren, och är nödvändig för att ha respekt för människan som har tillåtit oss att delta i vården av hennes hälsa och vision. Även om jag arbetar mot att uppnå den bästa visionen kan jag ge min patient (en kombination av klarhet och komfort), stör jag mot uppblåsta förväntningar till en nivå från vilken de bara kan kollapsa.,
när stora förändringar görs, eller en ny typ av lins väljs (som progressiva snarare än fodrade bifokaler), borde detta förklaras, och patienten måste varnas för att en anpassningsperiod (jag säger så länge som två veckor) kan krävas för att det nya receptet ska känna sig bekvämt. Vidare säger jag till henne att hon, efter detta stadium, om hon fortfarande är orolig i de föreskrivna glasögonen, uppmuntras att återvända för omprövning., Det är olyckligt att hitta en patient har burit sina gamla linser sedan hennes tidigare examen eftersom den nya uppsättningen inte fungerade bra för henne, men hon försökte inte ”vara en besvär om det.”
i den andra änden av spektrumet strävar jag efter att vara rättframt när ingen väsentlig förändring av receptet har inträffat. Detta är inte en uppsats om etiska eller ekonomiska problem att tillhandahålla sjukvård, men det är intuitivt att en utövare när hans motivationer bygger på ekonomi snarare än kliniska resultat., En person på jakt efter ett nytt par glasögon av kosmetiska skäl eller någon annan är välkommen att köpa dessa, men det är läkarens ansvar att avslöja när ett recept är identiskt med eller försumligt annorlunda än befintlig korrigering. När det gäller entreprenörskap samt moral, det finns ohållbara vedermödor i vilseledande en patient att tro ett nytt par glasögon kommer att hjälpa henne att se bättre när det i själva verket är det inte så.,
bryt inte alla
Jag känner lutningen att aktivera min flamsköld vid denna tidpunkt, men jag tror verkligen inte att varje rutinundersökning av en etablerad patient kräver brytning. Som nämnts ovan förväntas en asymptomatisk patient som ser bra inte ha betydande förändringar i brytningsstatus. Jag tycker att vi ibland drivs till konsol plus och minus kvartalet-diopter områden, och kanske vicka J. C. C. i stället för ett par sekunder, från en oförklarlig psykisk tvång snarare än som en fråga om god praxis., Att gå igenom rörelserna i denna obsessiva chore förbättrar inte resultatet för patienter, eftersom vi antingen hittar mindre förändringar som sannolikt inte kommer att ha någon konsekvent skillnad mot en persons syn, annars stora SKIFT som inte är meningsfulla och lämnar oss överväger om de ska förskriva dem (vilket vanligtvis vi inte borde).
Sammanfattningsvis är brytningskonsten viktig för de allra flesta optiker att behärska, och med tiden kommer det troligen att göra det.,
Jag hoppas att ovanstående observationer kan hjälpa till att navigera några av de hinder som man möter i denna resa, samtidigt som man kringgår missförhållandena att lära sig dem på personlig dårskap.
mina egna uppfattningar och tillvägagångssätt fortsätter att utvecklas, och jag undrar ödmjukt, om jag återkommer denna uppsats någon gång i framtiden, hur mycket nickar eller huvudskakningar jag kan återuppta.