effektivitet och toxicitet: granska litteraturen
även om PBT har genererat mycket entusiasm, kan dess användbarhet bäst bekräftas av kliniska prövningar. Tyvärr finns det inga randomiserade försök som är färdiga som direkt jämför 3D – CRT eller IMRT med PBT, och därför måste vi huvudsakligen förlita oss på singelarmstudier.,Loma Linda University Medical Center (Loma Linda, CA) var det första centret för att öppna en sjukhusbaserad protonanläggning 1990 och rapporterade den första stora singelarmserfarenheten.13 författarna analyserade 1255 patienter, varav 731 fick 3D-CRT plus ett uppsving med PBT och 524 av vilka fick endast PBT. Inkluderades patienter med låg-, mellan-och högriskprostatacancer. Med hjälp av det Amerikanska Samhället för Terapeutisk Radiologi Onkologi samförstånd kriterier, 5 – och 8-år biokemiska misslyckande gratis (BCFF) överlevnad var 75% respektive 73%, respektive., Ännu viktigare var det mycket låga nivåer av strålbehandling onkologi Grupp 3 eller högre sjuklighet: 1% genitourinary (GU) och 0,2% GI. För att sätta dessa siffror i perspektiv hade patienter som behandlades med IMRT vid vår institution 6% GU och 1% GI grad 3 eller högre sjuklighet.14
Proton Research Oncology Group 9509 testade hypotesen att ökande stråldoser levererade till män med tidig prostatacancer skulle förbättra kliniska resultat.15 det uppnådde dock mer än detta angivna mål eftersom det inkluderade PBT boost efter fotonbehandling., Män med T1b-T2b prostatacancer och PSA ≤ 15 ng/mL ingår. Alla 393 män fick 50,4 gy levereras med fotoner i 1,8-Gy fraktioner till prostata och sädesblåsor. Patienterna randomiserades till att få en PBT-ökning av antingen 19, 8 GyE eller 28, 8 GyE i 1, 8-GyE-fraktioner. Ingen patient fick androgenundertrycksbehandling med strålbehandling. Vid 10 år var Phoenix Consensus Definition biochemical failure (BF) – frekvensen 32% jämfört med 17% för konventionell-respektive högdosstrålning (p < .001)., Två procent av patienterna i båda armarna upplevde sen toxicitet ≥ 3 GU, och 1 procent av patienterna i högdosarmen upplevde sen toxicitet ≥ 3 gi. I motsats till dosökningsstudierna som utfördes med 3D-CRT uppnåddes denna ökning av PBT-dosen utan en ökning av grad ≥ 3 sen urin-eller rektal morbiditet, vilket visas i Tabell 1.
Coen och colleagues16 utförde en jämförande retrospektiv analys med hjälp av en fallmatchad metod. De 8-åriga BF-priserna, med hjälp av Phoenix-definitionen, var 7,7% respektive 16,1% för PBT respektive brachyterapi., Denna skillnad var inte signifikant när den stratifierades av riskgruppen (P=.42).16
i en multi-institutionell prospektiv fas II PBT-studie med fokus på rektal toxicitet, upplevde inga patienter akut eller sen grad 3 rektal toxicitet, och endast 1% av patienterna hade sen grad 3 urin toxicitet med hjälp av National Cancer Institute (NCI) gemensamma Toxicitetskriterier.17 Den 3-åriga överlevnaden för Phoenix BCFF var 94% hos en kohort av patienter med låg – och medelrisk prostatacancer, varav endast 28% fick någon hormonbehandling.,
Mendenhall och colleagues18 publicerade tidiga resultat av tre prospektiva studier av PBT för låg-, mellan-och högrisk prostatacancer. I denna studie genomgick varje riskgrupp en separat föreskriven behandlingsplan, med endast den högriskgrupp som fick androgenbrist. Den 2-åriga progressionsfria överlevnaden för hela kohorten är 99%, medan toxiciteten för grad 3 GU och GI var likartad vid 1, 8% (alla var övergående) respektive 0, 5%., Även om de inte är direkt jämförbara, verkar dessa toxicitetsresultat mer gynnsamma än resultat som vanligen rapporteras med 3D – CRT eller IMRT.
nyligen kallade två väl publicerade retrospektiva analyser dessa potentiella fördelar med PBT ifrågasatta och fick en enorm mängd publicitet. Den första baserades på NCI: s databas för övervakning, epidemiologi och slutresultat (SEER).19 författarna jämförde sjuklighet och sjukdomskontroll mellan IMRT, 3D-CRT och PBT, med hjälp av benägenhet-score matchning., De fann att patienter som genomgick IMRT jämfört med PBT var signifikant mindre benägna att genomgå ett GI-relaterat förfarande eller ha en ny gi-diagnos jämfört med dem som genomgick PBT, och drog därför slutsatsen att IMRT var förknippat med mindre GI-sjuklighet. Men bland de flera bristerna i denna studie var det mest grundläggande att utfallssurrogater (dvs påståenden om koloskopi) användes för att mäta toxicitetshastigheter., Detta skulle vara ett oprecist surrogat för någon population, men är särskilt så hos PBT-patienter, varav många specifikt söker denna avancerade teknik och reser till ett specialiserat centrum. Detta är samma befolkning som också kan vara mer vaksam om koloskopi screening rekommendationer, och därför skulle få fler GI förfaranden och diagnoser. Dessutom var graden av GI-diagnoser och-förfaranden nästan statistiskt annorlunda vid baslinjen. Därför bör denna studie inte användas för att vidarebefordra någon viktig sjuklighetsinformation till frågande patienter.,
i den andra studien identifierade Yu och colleagues20 27 647 män, 553 (2%) av vilka fick PBT och 27,094 (98%) av vilka fick IMRT, inom Medicare-databasen. Jämfört med patienter som behandlades med IMRT var patienter som fick PBT yngre, friskare och från mer välbärgade områden. Medianen Medicare ersättning var $32,428 för PBT-och $18,575 för IMRT. Även om PBT associerades med en statistiskt signifikant minskning av GU-toxiciteten vid 6 månader (5, 9% mot 9, 5%; P = .03), med 12 månader var det ingen skillnad mellan de två (18, 8% vs 17, 5%; P = .66)., Det fanns inte heller någon signifikant skillnad i GI eller annan toxicitet vid 12 månader efter behandlingen. Denna analys var emellertid ett försök att dra giltiga slutsatser om endpoints som denna databas inte var avsedd att mäta. Många toxicitetsparametrar som inkluderades är i allmänhet orelaterade med strålbehandling, inklusive GU-infektion, övre traktdysfunktion och systemiska störningar. Vanliga strålbehandling toxiciteter såsom irriterande blåsan, rektala tömmande biverkningar och rektal blödning som inte resulterade i transfusion, övervägdes inte i denna analys., Inklusive toxicitetskoder som inte var relaterade till strålbehandling samtidigt som de vanligaste biverkningarna utesluts skulle göra att resultaten verkar mer likartade än olika.De få studierna om livskvalitet har visat vissa fördelar för PBT jämfört med konventionella behandlingar med avseende på akuta biverkningar, men dessa har varit blygsamma., En flerinstitutionell studie prospektivt insamlade livskvalitetsdata (QoL) för att jämföra PBT med 3D – CRT och IMRT med validerade instrument (prostatacancer symptom index skala och den expanderade prostatacancer Index Composite) för att bedöma patientrapporterad tarm och urin toxicitet.PBT-patienter rapporterade minimal akut tarmsjukdom, medan de andra två grupperna rapporterade en signifikant initial minskning av tarm QoL. Vid 24 månader rapporterade dock alla tre kohorter små men kliniskt meningsfulla minskningar i tarm QoL., Ingen av de tre kohorterna rapporterade en minskning av urin QoL vid 24 månader.
risken att utveckla sekundär malignitet efter strålbehandling är också oroande, eftersom populationsbaserade studier har visat en ökad risk för flera cancerformer, framför allt rektal och blåscancer, hos patienter som genomgår EBRT för prostatacancer.PBT resulterar i en signifikant lägre stråldos till omgivande normala vävnader, vilket minskar risken för sekundära maligniteter., Det finns dock en viss ökad spridning av neutroner som uppstår från den tyngre protonpartikeln som kan leda till ökad risk för sekundära maligniteter. Även om stora populationsbaserade studier för närvarande inte är tillgängliga, verkar den nuvarande litteraturen gynna PBT. En ny studie som använde riskmodellering för att jämföra IMRT och PBT baserat mestadels på dosexponeringen av riskorgan uppskattade att PBT minskade risken för sekundära neoplasmer med 26% till 39%.,I en matchad retrospektiv kohortstudie jämförde Chung och colleagues25 risken för sekundär malignitet hos 1450 patienter behandlade med PBT från 1974 till 2001 vid Harvard Cyclotron Laboratory (Cambridge, MA) med patienter behandlade med fotonbehandling i SEER cancerregistret. Patienterna matchades efter ålder vid strålbehandling, behandlingsår, cancerhistologi och behandlingsställe med minst 1 års uppföljning. De fann att andra maligniteter inträffade hos endast 6, 4% av protonpatienterna jämfört med 12, 8% av fotonpatienterna.,25 i en uppdatering justerades författarna för kön, ålder vid behandling, primärplats och diagnosår. De fann att det justerade riskförhållandet för en sekundär cancer som utvecklades för en patient som behandlades med protonstrålning i jämförelse med fotonstrålning var 0,52 (P = .009).26
Sammanfattningsvis har PBT betydande teoretiska dosimetriska fördelar jämfört med foton EBRT. Den tillgängliga litteraturen består huvudsakligen av prospektiva fas II-studier samt retrospektiva studier, som visar gynnsamma behandlingsresultat för lokaliserad prostatacancer med PBT., Även om det inte finns några randomiserade kontrollerade studier för granskning vid denna tidpunkt finns det en aktuell fas III-studie öppen (protonbehandling vs IMRT för låg eller låg mellanliggande risk prostatacancer; nct01617161) som hjälper till att klargöra det kliniska värdet av PBT i förhållande till IMRT. Detta kommer dock endast att vara möjligt om patienter accepterar randomisering, vilket ibland är svårt för dem som reser långa avstånd, speciellt med önskan att ta emot PBT.