kära redaktör,
vi beskriver ett fall av djup stupor efter ett självmordsförsök med Zolpidem (Stillnox). En 64 – årig patient togs in medvetslös i akuten. Enligt det medicinska dokumentet som togs av hans familj, diagnostiserades patienten nyligen med APLA syndrom, hade 2 tidigare CVAs, den sista, som hade lokaliserats i occipitalloben, resulterade i kortikal blindhet., Hans fru beskrev korttidsminnesförlust, aptitlöshet och deprimerat humör under de senaste månaderna. En vecka före hans nuvarande tillträde var patienten på sjukhus i neurologiavdelningen som lider av förvirring och minnesförlust.hade en hjärn CT och EEG gjort, och hans depalept dosering ökades. Kroniskt, han hade behandlats med Depalept, Venlafaxin (Viepax), Zolpidem (Stillnox), Prednison, Plaquenil (Hydroxyklorokin), Mirtazapin (Miro), Thioradazine (Ridazine), Atenolol (Normiten), Acetylsalicylsyra och Warfarin., Ambulanspersonalen rapporterade att patienten var medvetslös i sitt sovrum med tomma paket med okända droger utspridda runt honom.
vid tillträde till ER visade patienten hemodynamisk och respiratorisk stabilitet; vitala tecken var normala, medvetandenivån definierades som en stupor eller en koma (GCS – 6). Fysisk undersökning var normal, neurologisk undersökning avslöjade smärtpositionering bilateralt, elever som svarade på ljus, allmän hypotonus och ett positivt Babinski-tecken i högerbenet. Nuchal styvhet observerades inte., Komplett blodprov, full kemi inklusive elektrolyter, blodgaser och valporsyranivåer var alla icke-anmärkningsvärda. Magsköljning avslöjade inga droger eller andra kränkande ämnen. Lungröntgen och EKG var normala. Patienten visade inget svar på naloxon-administrering. Under natten patienten förblev i en dvala för det mesta, men reagerade på flumazenil administrering med korta klarsynta intervall.,
den första toxikologiscreeningen av urin, som skickades till patienten ungefär 3 h efter beräknad tid för intag av läkemedlet, hittades negativ för eventuella kränkande ämnen inklusive bensodiazepiner. Det andra testet, som utfördes på morgonen, ungefär 20 h efter beräknad tid för intag, visade ett positivt svagt resultat för PCP (fencyklidin). Vid den tiden hade patienten helt återhämtat sig och kunde erkänna sitt självmordsförsök genom intag av cirka 40 piller av 5 mg Zolpidem (Stillnox)., Patienten förklarade i detalj orsakerna till hans handlingar och bad om psykiatrisk hjälp. Under de närmaste dagarna utvecklade patienten svår aspirationspneumoni, förmodligen som en komplikation av sin låga medvetenhetsnivå vid antagning. Kronisk behandling med Zolpidem stoppades och patienten släpptes ut från sjukhuset för fortsatt ambulatorisk uppföljning.
Zolpidem är ett effektivt icke-bensodiazepin hypnotiskt lugnande medel för kortvarig behandling av sömnlöshet. Det fungerar snabbt, vanligtvis inom 15 minuter och har en kort halveringstid på två till tre timmar., Den farmakologiska aktiviteten hos Zolpidem resulterar från selektiv bindning till de centrala bensodiazepinreceptorerna av omega 1-subtypen (Salvà och Costa, 1995), vilka är de α1-innehållande GABAA-receptorerna, som huvudsakligen finns i hjärnan. Dess begränsade agonistisk aktivitet på α2 och α3 subenheter gör Zolpidem en potent lugnande och sömngivande medel med minimal ångestdämpande effekt (Gunja, 2013). De vanligaste biverkningarna är huvudvärk, gastrointestinala störningar och yrsel, alla möjligen värre hos äldre patienter; därför rekommenderas en dosreduktion i denna grupp (Drover et al., 2000).,
i en genomgång av 344 fall av avsiktliga akuta överdoser av zolpidem som publicerades 1994, kan berusning otvetydigt tillskrivas Zolpidem i endast 105 fall, med majoriteten av patienterna som visar dåsighet, och endast mycket få koma eller andningssvikt (Garnier et al., 1994). Mycket få fall av koma från överdosering av zolpidem rapporteras i medicinsk litteratur; de flesta beskriver en kortvarig, flumazenil responsiv koma, och i alla av dem ledde stödjande åtgärder till fullständig återhämtning (Hamad och Sharma, 2001; Kuzniar et al., 2010)., I vårt fall höjde den kliniska bilden och historien misstanken om överdosering av läkemedel, men ingen upptäcktes med hjälp av vanliga ER-verktyg.
Zolpidem kan detekteras huvudsakligen i blod eller urin, den senare är mer användbar vid rutinmässig screening av droger av missbruk och toxikologi. Detektionsfönstret i urin för terapeutiska doser antas vara runt 24-48 h och kommer sannolikt att ökas med överdoseringsintag eller förgiftning (Drover et al., 2000). Den mest tillförlitliga analysmetoden är gas-eller vätskekromatografi med den detekteringsmetod som valts som masspektrometri., Dessa metoder är dyra, kräver avancerad teknik och är inte i rutinanvändning i akutmottagningar. Mer vanligt använder akutmottagningar och kliniker antikroppsbaserade test (immunoassays). Dessa enkla diagnostiska kit är mycket effektiva genom att de ger vårdgivare med ett snabbt positivt eller negativt resultat för ett brett spektrum av droger av missbruk.
det giftiga screeningkit som används i vår institution är Multi Drug kit tillverkat av Innovacon™; dess lägre gränser för bensodiazepiner och PCP är 300 ng/ml respektive 25 ng / ml., Över hela världen finns det mycket få immunoassay kit för specifik detektering av Zolpidem i urinen, och deras specificitet baserad på den begränsade litteraturen som finns i denna fråga är 25% -90 % (Reidy et al., 2011; Huynh et al., 2009). Den rimliga förklaringen till sådana höga falskt positiva detekteringshastigheter är analys korsreaktivitet med zolpidem metaboliter., Zolpidem ” s utsöndringsprofil är annorlunda hos naiva patienter jämfört med långsiktiga användare, och metaboliterna av detta läkemedel verkar ha olika utsöndringsprofiler över tiden, vilket ibland orsakar högre koncentrationer av specifika metaboliter under en längre tid efter intag (Reidy et al., 2011).
ändå rapporteras inte zolpidem själv att ha korsreaktivitet med standarddroger av missbruk som testats vid toxikologiscreening, inklusive PCP (Piergies et al., 1997)., Specifikt för PCP, det finns 5 dokumenterade läkemedel i den medicinska litteraturen med möjlig korsreaktivitet med PCP på immunoassay-baserade toxikologi screening Kit: dextrometorfan, venlafaxin, meperidin, tioridazin och mesoridazin (Krasowski et al., 2009; Sena et al., 2002). Därför är det klokt att dra slutsatsen att i vårt fall är den positiva PCP-avläsningen i patientens urin hänförlig till tioridazin som patienten gavs på första morgonen på sjukhusvistelse som en del av sin kroniska behandling., Det är viktigt att notera att patientens kroniska behandling med venlafaxin stoppades i början av sjukhusvistelse och förnyades endast 3 dagar efter inträde, vilket gör det mindre sannolikt att ha varit den falska positiva orsaken.
Med tanke på den mycket vanliga användningen av Zolpidem i USA (och över hela världen) bör det betraktas som en möjlig etiologi för stupor eller koma hos alla patienter som utsätts för detta läkemedel. Negativ toxikologi urinscreening och positiv klinisk reaktion på Flumazenil (och inte Naloxon) kan fungera som viktiga ledtrådar/indikatorer för diagnosen., Dessutom överensstämmer vår fallrapport med tidigare publikationer om Thioridazin som en möjlig orsak till falska positiva resultat för PCP i immunoassay-baserade toxisk drogscreeningssatser.