behandling
behandling av patienter med VVF måste omfamna deras omedelbara och i de flesta fall efterföljande kirurgisk behandling. Det är viktigt att överväga patientens näringsmässiga och rehabiliterande behov. När ett försenat tillvägagångssätt för operation är avsett är det viktigt att ta hand om sanitärt skydd och huden. I 10 % av fallen stänger fisteln spontant efter 0.,5-2 månader uretralkateterisering och antikolinerg medicinering, speciellt om fisteln är av liten diameter, detekteras tidigt, eller det finns ingen epitelisering av fisteln. Om diagnosen är etablerad sent och fisteln har epiteliserat, kan elektrokoagulering av slemhinneskiktet och 2-4 veckors kateterisering leda till stängning . Men hos patienter med en tunn vesicovaginal septum, stor VVF, eller de med signifikant inflammation runt fistelkanalen, riskerar fulguration att misslyckas och möjligheten att förstora fistelens storlek och devitalisera intilliggande vävnader., Fibrin tätningsmedel har använts som en kompletterande åtgärd för att behandla VVF. Detta material kan injiceras direkt i fistelkanalen efter elektrokoagulering. Blåsan dräneras sedan i flera veckor. Det terapeutiska resultatet av detta tillvägagångssätt är ett resultat av fibrin-tätningens gelliknande natur som pluggar hålet tills vävnadsinväxt uppträder från fistelens kanter. Fibrin tätningsmedel har också framgångsrikt använts i kombination med kollagen som en extra ”plugg” . Tyvärr misslyckas dessa konservativa metoder i de flesta fall och operationen behövs.,
tidpunkten för ingripande bör syfta till att hitta kompromissen mellan önskan att befria patienten från urinförlust och att vänta på de optimala förutsättningarna för stängning. Kirurgi bör skjutas upp om devitaliserade vävnader, cystit eller encrustation är närvarande. Den klassiska strategin är en försenad reparation, genomförd efter 3-6 månader för att tillåta läkning av inflammation och ödem. Även en fördröjning på 1-2 år är rimlig efter strålskador. Den regelbundna undersökningen är grundläggande för att välja det tidigaste datumet för operation., Det första steget före reparation är att behandla akut infektion med antibiotika, medan skyddade avlagringar måste avlägsnas både från blåsan och vagina.
argumenten fortsätter om buken eller vaginalvägen är den mest lämpliga för fistelreparation. I allmänhet behandlas enkla fistlar med enkla vaginala tillvägagångssätt, medan komplexa fistlar ofta behandlas antingen vaginalt med hjälp av en myokutant flik eller genom en bukinriktning. De flesta gynekologiska kirurger gynnar vaginalt tillvägagångssätt., Detta tillvägagångssätt minimerar de operativa komplikationerna, sjukhusvistelsen, blodförlusten och smärtan efter proceduren och uppnår fortfarande framgång jämfört med bukmetoden . Samtidigt kan det emellertid associeras med vaginal förkortning och bildandet av ett dött utrymme, där infektion och inflammation kan utvecklas ., Kontraindikationer för vaginalt tillvägagångssätt inkluderar: allvarligt indurerat vaginalt epitel runt fisteln, liten kapacitet eller dåligt kompatibel blåsan, reparation som kräver ureteral reimplantation, involvering av andra bäckenstrukturer, vaginal stenos eller oförmåga att få korrekt exponering . Transabdominal O ’ Connors operation har varit den mest accepterade metoden för reparation av supratrigonal fistel hittills., Den traditionella O ’ Connor-operationen använder suprapubisk åtkomst för extraperitoneal dissektion av det retropubiska utrymmet för att dissekera blåsan, följt av lång sagittal cystotomi (bivalving blåsan) tills fisteln nås. Den fistulous kanalen skärs ut, följt av tvåskiktsförslutning efter vävnadsgenomförande mellan blåsan och vaginala väggar. Buken tillvägagångssätt har rekommenderats för: (1) hög indragna fistlar i en smal vagina, (2) fistlar som är proximala till urinledarna, (3) fall med tillhörande bäcken patologi, och (4) flera fistlar ., Dessutom har bukmetoden goda resultat med hållbar framgång (85-100 %) . Transperitoneal tillvägagångssätt erbjuder en möjlighet för bred utforskning och användning av en peritoneal eller omental transplantat för att hantera större fistlar. Om det finns associerad intra-abdominal patologi tillåter bukmetoden samtidiga förfaranden. Det transperitoneala tillvägagångssättet är nödvändigt om annan intraperitoneal patologi är närvarande eller om det har förekommit tidigare misslyckade försök, en styv vaginal vägg eller behovet av ett buktomerat transplantat., I varje fall tjänar den interposerade vävnaden till att skapa ett extra lager i reparationen, för att fylla dött utrymme och för att få ny blodtillförsel till området. Som sådan har de oftast använts vid reparation av strålningsfistlar eller för att begränsa ärrbildning och minska post-fistel reparera stressinkontinens hos patienter med urinrör och blåshalsfistlar.
VVF utvecklad i utstrålad vävnad bör alltid repareras med hjälp av färsk blodtillförsel, såsom flikar., I de flesta fall på grund av de anatomiska förändringarna är proceduren både vaginal och buk, men om anatomi bevaras, bör ett vaginalt tillvägagångssätt med en flik alltid övervägas först. I vissa fall kommer kirurgisk reparation av en VVF att misslyckas upprepade gånger, förmodligen på grund av befintlig bäckens malignitet, allvarlig strålningsskada och/eller stor mjukvävnadsförlust, särskilt vid inställning av obstetrisk fistel. Dessutom kan vissa patienter helt enkelt inte vara kandidater för reparation på grund av samexisterande medicinska morbiditeter., För ovanstående grupper kan urinavledning, antingen i form av en urinledning eller en kontinentreservoar, övervägas. Fistlar hos patienter som inte är kandidater för kirurgisk ingrepp kan hanteras genom perkutan ureteral ocklusion och permanent nefrostomi . I utvecklingsvärlden, där katetrar och stomiapparater är antingen för dyra eller helt otillgängliga, är kontinent urinavledning eller inkontinenta urostomier ofta inte praktiska, vilket presenterar etiska problem med alternativa behandlingar ., I dessa situationer har intern urinavledning med ureterosigmoidostomi en viss tillämpning hos patienter med oförstörbara nedre urinvägar. Det bör erkännas som en sista utväg operation på grund av dess signifikanta metaboliska och neoplastiska potential.
Mycket hög eller stor VVFs antingen i nära anslutning till ureteric munstycken eller när den förknippas med hydronefros, hydroureter, eller urin ascites eller frånvarande vaginal manschetten anses vara komplicerade fistlar och kräver en transabdominal transvesical strategi., Den framgångsrika hanteringen av sådana fistlar är till stor del beroende av förnuftig användning av interpositionsflikarna. Den omentala klaffen är utan tvekan den mest mångsidiga; den kan användas i buk–och kombinerade buk-vaginala procedurer. Kirurgi måste utföras i ett center of excellence och frågor om adekvat kirurgisk erfarenhet, teknisk expertis, omvårdnad och anläggningar för blodtransfusion måste åtgärdas innan man försöker komplexa vesicovaginala reparationer.,
dessutom är laparoskopisk reparation av vesicovaginal fistel utan att öppna blåsan och använda intrakorporeal suturering och omentum interpositionering ett genomförbart förfarande hos utvalda patienter. Det kommer att vara ett användbart tillägg till transvaginal reparation av fistlar om den kirurgiska sjukligheten hos den öppna bukmetoden minskar. Laparoskopisk VVF reparation är mest användbar i samma scenarier som transabdominal reparation, såsom i inställningen av en hög VVF där en vaginal operation skulle vara anatomiskt utmanande., Även om laparoskopisk tillvägagångssätt i expert händer kan ge hög framgång, är det inte allmänt praktiseras på grund av de kostnader och betydande inlärningskurvor som införts av intrakorporeal laparoskopisk suturering, ett krav för VVF reparation, vilket är en avancerad färdighet många kirurger saknar . Framgångsrik robotreparation av VVF rapporterades först 2005 . En fem-port teknik har beskrivits med hjälp av en vaginal förpackning för att upprätthålla pneumoperitoneum i hela fallet . Den framgångsrika Stängningen bekräftades genom retention av pneumoperitoneum efter avlägsnande av vaginalförpackningen., Fördelar med den robotiska tekniken inkluderar tredimensionell visualisering, armbandsinstrument som minskar den svåra vinkeln som krävs för laparoskopisk VVF-reparation och tekniskt enklare intrakorporeal knut-bindning. Det är tveksamt att ett enda förfarande kommer att uppstå som den optimala operationen för alla patienter med VVF, med tanke på variationen i tillståndet, de patienter som det uppstår och den enskilda kirurgens expertis.