Abstrakt
mål. Att prospektivt undersöka tidiga prognostiska bedömningar av patienter med multipel organdysfunktion syndrom hos äldre (MODSE) som fick invasiv mekanisk ventilation (IMV). Sätt. De kliniska data på 351 patienter inkluderades prospektivt mellan januari 2013 och januari 2018., Den akuta fysiologin och den kroniska Hälsoutvärderingen II (APACHE II), APACHE III, Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) och multiple Organ Dysfunction Score (MODS) beräknades. Enligt resultatet av 28-dagen delades patienterna in i överlevande och nonsurvivors. Dessutom, baserat på huruvida avvänjning kunde genomföras, delades alla patienter in i en framgångsrik avvänjningsgrupp och en misslyckad avvänjningsgrupp. Resultat. Enligt prognosen var områdena under mottagarens operativa karakteristiska kurva för APACHE II, APACHE III, SAPS II och MODS poängsystem 0.,837, 0, 833, 0, 784 respektive 0, 860. MODS uppvisade den högsta känsligheten, medan APACHE II visade den högsta specificiteten, och framgångsrik avvänjning bidrog till att förbättra patienternas prognos. Multivariata logistiska regressionsanalyser visade att underliggande lungsjukdom, plasma albumin, serumkreatininnivå, antal misslyckade organ och IMV-varaktighet var relaterade till prognosen för avvänjning, med odds ratios (ORs) av 1, 447, 0, 820, 1, 603, 2, 374 respektive 3.105. Slutsats., APACHE II, APACHE III, SAPS II och MODS-systemen kan utföra utmärkt prognostisk bedömning för patienter med multipel organdysfunktion syndrom hos äldre. Underliggande lungsjukdom, plasma albumin, serumkreatinin, antal sviktade organ och IMV-duration var oberoende prognostiska faktorer för avvänjning hos MODSE-patienter med invasiv mekanisk ventilation.
1., Introduktion
invasiv mekanisk ventilation (IMV) är en livsuppehållande åtgärd som används allmänt i kliniker och förbättrar symtomen och prognosen hos patienter med andningssvikt, särskilt för de patienter med multipel organdysfunktion syndrom hos äldre (MODSE). Tidigare studie hade dock visat att lång varaktighet av IMV kunde leda till dåligt resultat och skulle vara en oberoende prediktor för ökad sjukhusdödlighet som äldre patienter som genomgår IMV hade en sjukhusdödlighet på 58% och en 6 månaders dödlighet på 67% ., Det förväntas således att MODSE-patienter som genomgår IMV kan ha en dålig prognos, eventuellt på grund av den ventilatorrelaterade lungskadan och ventilatorrelaterad inflammation . Här försökte vi utföra tidiga prognosbedömningar för MODSE-patienter som genomgår IMV med flera poängsystem, inklusive akut fysiologi och kronisk hälsoutvärdering II (APACHE II) akut fysiologi, ålder, kronisk hälsoutvärdering (APACHE III) förenklad akut fysiologi Score (SAPS II) och multipel organdysfunktion Score (MODS) ., Dessutom undersökte vi också de potentiella korrelationsfaktorerna för avvänjning för dessa patienter.
2. Metoder
2.1. Prov
den Här studien deltog 6512 patienter, framåtriktat, som behandlades i flera Intensivvårdsavdelningar på det Allmänna Sjukhuset Människor”s Liberation Army (PLA) och den 8: e medical center i Kinesiska PLA Allmänna Sjukhus (inklusive Akut intensivvårdsavdelningen (EICU), Kirurgisk intensivvårdsavdelning (SICU), och Medicin intensiven (MICU)) mellan januari 2013 och januari 2018.
2.2., Inklusion och uteslutningskriterier
inklusionskriterierna var följande: (1) patienten var 60 år eller äldre och uppfyllde definitionen av multipel organdysfunktion som föreslagits av Marshall et al. i 1995 ; (2) endotrakeal intubation (via näsan eller munnen) genomfördes inom 24 timmar efter tillträde till ICU för invasiv mekanisk ventilation; och (3) prognosen var väldefinierad., Uteslutningskriterierna var följande: slutstadiet av sjukdomen och uppvisade multipel organsvikt; ICU-vistelser på mindre än 24 h; invasiv MV innan de kom in i ICU; försökspersoner hade signifikant förlust av klinisk information och var som så svåra att göra poäng; och patienten, med en okänd prognos, släpptes på hans eller hennes begäran.,
totalt 351 fall bland 749 MODSE patienter med komplett klinisk information som erhållits och utgjorde den databas med MODSE patienter som genomgår IMV, av vilka det fanns 327 fall av andningssvikt, 288 fall av hjärtsvikt, 245 fall av njursvikt, 159 fall av leversvikt, 74 fall av gastrointestinal dysfunktion, 203 fall av neurologisk dysfunktion, och 194 fall av koagulationsrubbningar., Bland studieämnena fanns 274 fall som fick avvika från MV, eftersom de uppfyllde villkoren för avvänjning, medan 77 inte uppfyllde standarden under ICU-vistelsen (Figur 1).
alla deltagare undertecknade ett informerat samtycke vid tillträde till ICUs. Denna studie godkändes av den kliniska etikkommittén för Pla: s allmänna sjukhus.
2.3., Metoder för Prospektiv Studie
Bland de 749 inskrivna MODSE patienter, 351 patienter som genomgick IMV analyserades framåtriktat. Många sjukdomsinformation bör samlas in, inklusive den värsta parametern bland olika vitala tecken (kroppstemperatur, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, blodtryck, urinvolym etc.), laboratorietestresultat (blodrutin, blodbiokemi och koagulationsparametrar) och kliniska data (kön, ålder, ICU-ingångsdiagnos, ICU-vistelsetid, underliggande sjukdom)., Dessutom beräknades APACHE II, APACHE III, SAPS II och MODS-resultaten för deltagarna inom 24 h efter deras ICU-inträde. Baserat på resultaten vid ICU-ansvarsfrihet delades deltagarna in i en överlevnadsgrupp och en nonsurvival-grupp. Baserat på avvänjningskriterier delades deltagarna in i en avvänjningsgrupp (274 fall) och en icke avvänjningsgrupp (77 fall). beroende på om avvänjning skulle lyckas de avvänjningsberättigade personerna delades vidare in i en framgångsrik avvänjningsgrupp (105 fall) och en misslyckad avvänjningsgrupp (169 fall)., Om datumet för en parameter saknades ansågs det vara ett standardvärde för normalvärdet. ICU urladdning (överlevnad eller död) antogs som observation slutpunkt. Multivariat logistisk regression utfördes för att analysera enskilda parametrar för att identifiera de faktorer som påverkar avvänjning.
2, 4., Utvärderingskriterier
de avvänjningskriterier som tidigare rapporterats användes häri: (i) tillräcklig syrespänning (under ett tillstånd av FIO2 40% och positivt End-expiratorium tryck (PEEP) ≤5 cmH2O, blodsyremättnad ≥90%); (ii) ett stabilt kardiovaskulärt system (hjärtfrekvens ≤140 slag/min och stabilt blodtryck, utan att ta vasoaktiva läkemedel); (iii) tillräcklig medvetenhet, utan att kontinuerligt ta lugnande medel; (iv) normal kroppstemperatur (36-37.,2°c); (v) tillfredsställande hostreflex under sugning, med en gradvis minskande sug frekvens; (vi) brist på respiratorisk acidos; och (vii) snabb Grunt andningsindex (tidvattenvolym/andningsfrekvens) ≤105.
kriterierna för framgångsrik avvänjning inkluderade följande: patienter kunde befrias från endotrakealtuben utan att kräva återintubation / MV i mer än 48 timmar efter extubation och så att patienten hade stabila vitala tecken och rapporterade inget uppenbart obehag., Blodgasanalysen avslöjade ingen respiratorisk acidos uppvisade ingen respiratorisk acidos (blodgasanalys) och fick inte något annat intubationsförfarande.
kriterierna för misslyckad avvänjning var följande: reintubation inom 48 timmar ansågs en deltagare uppleva avvänjningsfel om han/hon dog eller behövde få ett annat förfarande för MV.
2, 5. Statistiska analyser
SPSS 17.0 programvara användes häri för statistiska analyser., Mätdata som överensstämmer med en normal fördelning uttrycktes alla som medel ± standardavvikelser (±s). jämförelser mellan två grupper underlättades av t-testet. Skev distributionsdata uttrycktes som medianer; jämförelser mellan två grupper underlättades av Kruskal–Wallis rank sum-testet. Kvalitativa data, uttryckta som frekvenser, användes för att beskriva frekvenser eller intensiteter av förekomsten och undersöktes med hjälp av X2-testet., Mottagarens operativa karaktäristiska kurva (ROC-kurva) användes för att bestämma bedömningsförmågan hos enskilda poängsystem, under vilka känsligheten, specificiteten och Youden-indexet för varje prognospoäng beräknades; området under kurvan (AUC) och 95% konfidensintervall (95% CI) erhölls innan signifikanstester utfördes. Univariata och multivariata logistiska regressionsanalyser av dikotoma variabler utfördes för att undersöka prognosfaktorer som påverkar MODSEPATIENTER som genomgår MV. ansågs statistiskt signifikant.
3., Resultat
3.1. Allmän Information
bland de 749 inskrivna MODSE-patienterna från 6 ICU-centra mottogs 351 (46, 83%) IMV och hade en medelålder på 77, 7 ± 9, 2 år. Av de 351 patienterna fanns det 254 män (72,46%) och 97 kvinnor (27,64%); det fanns 102 överlevande (29,06%) och 249 icke-överlevande (70,94%) baserat på resultatet av 28-dagen; det fanns 274 personer som uppfyllde ventilatorns avvänjningskriterier (78,06%), inklusive 105 fall (76 överlevande och 29 dödsfall) av framgångsrik avvänjning (38,32% av de 274) och 169 fall (26 överlevande och 143 dödsfall) av misslyckad avvänjning (61.,68% av 274); och det fanns 64 deltagare som genomgick trakeotomi (26 i avvänjningsfelundergruppen och 38 i den icke avvänjande gruppen). Denna allmänna statistik sammanfattas i Tabell 1.
3.2. Jämförelse av Prognosbedömningarna för MODSE-patienter som genomgår MV
baserat på överlevnad/död vid urladdning (eller ICU-urladdning) utvärderades prognosen med de värsta poängen (APACHE II, APACHE III, SAPS II och MODS) under den första 24 h av ICU-posten innan ROC-kurvan ritades., Poängen som motsvarar det maximala Youden-indexet fastställdes som det optimala avskärningsvärdet, varigenom de individuella känsligheten, särdragen, Youden-indexen, AUCs och 95% konfidensintervall beräknades (Tabell 2, Figur 2).
3.3., Allmän klinisk Information om de två Avvänjningsgrupperna
beroende på avvänjningsresultatet delades ämnena in i en avvänjnings framgångsundergrupp och en avvänjningsfelundergrupp. Prognostiska skillnader i de två undergrupperna utvärderades (tabell 3). Denna studie visade att framgångsrik avvänjning skulle bidra till att förbättra prognosen för patienter med mekanisk ventilation.
3.4. Logistisk regressionsanalys för MODSE-patienter med IMV
logistisk regressionsanalys av dikotomiska variabler utfördes för att undersöka de faktorer som påverkar avvänjning., För det första de 274 avvänjningsberättigade patienterna delades in i en avvänjning framgång undergrupp och en avvänjning misslyckande undergrupp. Deras kliniska data dokumenterades därefter, inklusive deras kön, ålder, antal organ med misslyckande, samtidiga sjukdomar (t.ex. högt blodtryck, diabetes, kronisk obstruktiv lungsjukdom, kranskärlssjukdom och immunosuppression), värsta vitala tecken inom 24 timmar efter ICU-inträde och laboratorietestresultat. Dessa parametrar introducerades sedan i univariata och multivariata logistiska regressionsekvationer av dikotomösa variabler., Underliggande lungsjukdom, plasma albumin, serumkreatininnivå, antal organ med misslyckande och IMV-varaktighet passar in i regressionsekvationen, vilket indikerar att de fem parametrarna var oberoende faktorer som påverkar avvänjningsframgångsfrekvensen för MODSE-patienter som fick IMV, med odds ratios (ORs) av 1, 447, 0, 820, 1, 603, 2, 374 respektive 3.105 (Tabell 4).
4. Diskussion
MODSE avser förhållanden där äldre individer med flera underliggande sjukdomar upplever minskad organfunktion och reservkapacitet., Som en konsekvens är de utsatta för infektioner och uppvisar förvärrad progression, vilket leder till kritiska tillstånd som snabbt kräver flera organstödsterapi (de flesta). I denna studie genomgick 53,97% av MODSE-patienterna livsuppehållande behandling av IMV för att lindra symtom och förbättra prognosen. Långvarig IMV kan dock leda till ventilatorberoende och svårigheter att avvänja, vilket höjer medicinska utgifter, minskar livskvaliteten och ökar dödligheten.,
Våra data från flera centra visade att MODSE patienter som får IMV hade dålig prognos och hög dödlighet av 71.07%. Jämförelse mellan mortalitetsgruppen och överlevnadsgruppen visade att den förra hade en något högre medelålder, men skillnaden var inte signifikant (); kön var inte heller signifikant annorlunda mellan de två grupperna. Dödlighetsgruppen hade dock ett signifikant högre antal organ med misslyckande () och tydligen sämre resultat för vitala tecken och laboratorieresultat jämfört med överlevnadsgruppen., Dessutom, om avvänjning var framgångsrik och om reintubation utfördes hade också framträdande influenser på prognosen. Mortalitetsgruppen hade också en signifikant kortare ICU-vistelse än överlevnadsgruppen, eventuellt eftersom mortalitetsgruppen hade ett högre antal organ med misslyckande än den senare och motsvarande hade svårare tillstånd. Som en följd av detta kan avvänjningsfel som förvärras av reintubation förvärra deras sjukdom och förkorta deras överlevnadsperiod .,
ett poängsystem består av en uppsättning objektiva kvantitativa indikatorer för att utvärdera sjukdomens svårighetsgrad och för att bedöma prognosen. Dess resultat indikerar graden av sjukdomens svårighetsgrad och kroppens fysiologiska dysfunktion och kan på ett tillförlitligt sätt avslöja kritiska förhållanden och förutsäga mortalitetsrisk . Tidiga bestämningar av sjukdomens svårighetsgrad och prognos är avgörande för klinisk beslutsfattande och fördelning av ICU resurser och är särskilt viktiga för MODSE fall med MV, som kännetecknas av en hög dödlighet. Pettila et al., genomfört en prospektiv kohortstudie där 520 MODS patienter utvärderades för att jämföra automatisk föreställningar av fyra scoring system, nämligen APACHE II, MODS, Logistik organdysfunktion betyg (LODS), och Sekventiell organsvikt Bedömning betyg (SOFFA). Alla fyra system genererade tillfredsställande prestanda för att förutsäga patienternas överlevnad och död, med APACHE II som visar bästa prestanda för prognosprognos., I denna studie har fyra poäng system, nämligen APACHE II, APACHE III, SUGER II, och MODS, var anställd för att utföra tidiga bedömningar för 351 MODSE patienter som genomgår IMV som hade olika prognos. I jämförelse med överlevnadsgruppen uppvisade nonsurvivalgruppen betydligt högre poäng för APACHE II, APACHE III, SAPS II och MODS (). AUC för Roc för dessa fyra poäng var 0, 837, 0, 833, 0, 784 och 0, 860 och var inte statistiskt signifikanta. Bland de fyra poängsystemen utförde MODS den bästa känsligheten av 0.,856, APACHE II producerade den högsta specificiteten av 0.835, och MODS visade den största AUC. De prognostiska poängmarkörer är identiska med inte bara i befolkningen av gamla patienter ICU. En enkelcentral, retrospektiv kohortstudie av 905 patienter visade att APACHE II-poäng också är oberoende associerad med prognosen för patienter som fick MV i ICU bland patienterna från 17 till 98 år. I den multivariata logistiska regressionsanalysen var APACHE II-poängen oberoende associerad med högre dödsodds hos patienterna i åldern < 65 år ., Under tiden, i vår studie, APACHE II kunde utföra utmärkt prognostisk bedömning för patienter med multipel organdysfunktion syndrom hos äldre. Dessa resultat indikerade att MODS visade bästa bedömningsprestanda och producerade den högsta känsligheten för prognosbedömning.
tidig avvänjning och extubation följt av spontan andning är det slutliga målet för MV ., Denna studie visade att avvänjningsresultatet uppvisade ett signifikant inflytande på patienternas prognos så att den avvänjande framgångs-undergruppen uppvisade en uppenbarligen överlägsen prognos jämfört med den avvänjningsfelundergruppen och den icke-avvänjningsgruppen (). I denna studie nådde avvänjningsfelfrekvensen 61.69%, och undergruppen av avvänjningsfel uppvisade signifikant högre värden när det gäller medelålder och antal organ med misslyckande och en betydligt kortare ICU-vistelse jämfört med undergruppen av avvänjningsframgång ()., Dessa fynd tyder på att individer som hade relativt hög ålder, som hade underliggande lungsjukdomar, och vars tillstånd var förvärras med multipel organsvikt hade ökad sjukdomens svårighetsgrad och avvänjning risk och dålig prognos, i samförstånd med en tidigare studie . I undergruppen av avvänjning framgång genomgick 12% av deltagarna trakeotomi, medan i undergruppen av avvänjningsfel hade 25% av ämnena denna procedur. Det har rapporterats att tidig trakeotomi kan minska risken för komplikationer som lunginflammation . Dessutom Griffiths et al., avslöjade att tidig trakeotomi kan förkorta ICU vistelse men påverkade inte signifikant dödligheten. I denna studie uppvisade undergruppen av avvänjningsfel en markant högre dödlighet (81, 05%) än undergruppen av avvänjningsframgång, vilket överensstämde med en tidigare studie . Det har föreslagits att den höga mortaliteten och den minskade extubationsfrekvensen hos patienter med misslyckad avvänjning var relaterad till tidpunkten för reintubation .,
för att undersöka de faktorer som påverkar avvänjning utfördes multivariata logistiska regressionsanalyser av dikotomiska variabler för att identifiera indikatorer relaterade till avvänjningsframgång, vilket inkluderade underliggande lungsjukdom, plasma albumin, serumkreatininnivå, antal organ med misslyckande och MV-varaktighet med ORs av 1.447, 0.820, 1.603, 2.374 respektive 3.105. Data visade därför att en hög plasmaalbuminnivå är en oberoende skyddsfaktor för MODSE-patienter att avvänja från MV. De övriga indikatorerna (dvs.,, underliggande lungsjukdom, serumkreatininnivå, antal organ med misslyckande och MV-duration) var riskfaktorer som påverkade MODSE-patienternas avvänjning.
plasma albumin kan på ett tillförlitligt sätt avslöja en patients senaste näringsstatus. Under MV är kroppen under stressförhållanden i samband med robust energiförbrukning, metabolism och sönderdelningsaktivitet, vilket kan leda till relativ undernäring, manifesterad av en minskad plasmaalbuminnivå., Som svar försämrar kroppen andningsmuskulaturen för att kompensera energiunderskottet, vilket resulterar i andningsmuskulaturofi och minskad muskelstyrka. På motsvarande sätt kan avvänjning från MV orsaka andningsmuskelutmattning och i sin tur öka risken för avvänjningsfel . Dessutom är plasmaalbuminnivån nära relaterad till prognosen för kritiska patienter, särskilt äldre, inlagda patienter, så att ju lägre plasmaalbuminnivån är, desto fattigare är näringsstatus och prognosen och vice versa ., Med andra ord tenderar svåra patienter att vara förknippade med en extraordinär avvänjningsrisk. I denna studie avslöjade vi också ett mönster som ju högre antalet organ med misslyckande är, desto högre är svårighetsgraden (APACHE II och MODS). Detta konstaterande indikerade att kritiska patienter är mer benägna att kräva olika livsuppehållande åtgärder och har en relativt låg sannolikhet för framgångsrik avvänjning. Serumkreatininnivå påverkar också prognosen för MODSE-patienter som genomgår MV. Kreatinin är en viktig indikator som återspeglar njurfunktionen., När serumkreatininnivån når en uremisk period kan det orsaka uremiskt lungödem eller uremiskt lungödem, där alveolerna uppvisar diffusionsdysfunktion. Som en konsekvens minskar lungfunktionen, vilket orsakar avvänjning svårighet. Dessutom är kreatinin också en katabolismprodukt av muskelvävnad i kroppen. Därför indikerar en ökad serumkreatininnivå förhöjd kropps-och muskelmetabolism, som inte är fördelaktiga för återhämtning och förbättring av andningsmuskulaturen. I slutändan kan avvänjning orsaka andningsmuskeltrötthet och minska möjligheten till avvänjning framgång.,
dessutom rapporterades det att MV-varaktighet också är en avgörande faktor som påverkar huruvida avvänjning kan lyckas . Utdragen MV varaktighet är associerad med respiratorisk muskel strukturella skador och muskelfiberremodellering, vilket leder till ventilatorberoende. Dessutom äventyrar långsiktigt MV membranets normala verkan, vilket orsakar dess dysfunktion och minskar avvänjningsframgångsfrekvensen.
5. Slutsatser
Sammanfattningsvis påverkas avvänjningen av MODSE-patienter som genomgår IMV av komplexa och flersidiga faktorer., För dessa patienter är det viktigt att aktivt ge nedsatt organ med funktionellt stöd och förbättra eller förbättra organsvikt, vilket minskar påverkan av intrapulmonala faktorer vid avvänjning. Dessutom är det också viktigt att behandla den primära sjukdomen, öka näringsstöd och förbättra patientens tillstånd. Bland de kritiska poängsystem som testades i denna studie uppvisade MODS bästa prestanda för prognosbedömning för MODSE-patienter som genomgår MV och rekommenderas för klinisk tillämpning., Ändå var de flesta indikatorer som användes häri extrapulmonala parametrar, medan intrapulmonala parametrar, såsom det snabba grunda andningsindexet , inte utvärderades. Till följd av detta kan de multivariata analyserna ha lett till partiska slutsatser.
datatillgänglighet
de kliniska data som används för att stödja resultaten av denna studie har inte gjorts tillgängliga på grund av skyddet av patientens integritet.
intressekonflikter
författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.,
författarnas bidrag
Kun Xiao och Bin Liu har bidragit lika mycket till detta arbete.
bekräftelser
författarna uttrycker sin tacksamhet till sjuksköterskorna och läkarna i EICU, MICU och SICU på allmänsjukhuset i Folkets befrielsearmé (PLA) och det 8: e medicinska centrumet i kinesiska Pla General Hospital för deras hjälp med denna studie. Detta arbete fick stöd av Klinisk Support Fond-i-Kinesiska PLA allmänna sjukhus (nr. 15KMM03), Unga Talanger Stödja Projekt av Militär vetenskap och Teknik (nr., 17-JCJQ-QT-036), och stora Vetenskaps-och teknikprojekt för den 13: e femårsplanen (2018ZX09201013).