Reflexes and the Eye (Svenska)

Reflex är ofrivilliga svar som vanligtvis är förknippade med skyddande eller reglerande funktioner. De kräver en receptor, afferenta neuron, efferent neuron och effector för att uppnå en önskad effekt. I den här artikeln kommer vi att täcka en mängd olika reflexer som involverar ögat och deras oftalmologiska överväganden.,

pupillljusreflex

pupillljusreflexen är en autonom reflex som begränsar pupillen som svar på ljus och därigenom justerar mängden ljus som når näthinnan. Pupill förträngning sker via innervation av iris sphincter muskel, som styrs av det parasympatiska systemet .,

väg: afferenta pupillfibrer börjar vid det retinala ganglioncellskiktet och färdas sedan genom optisk nerv, optisk chiasm och optisk väg, gå med i brachium av den överlägsna colliculus och resa till det pretektala området i mitthjärnan, som skickar fibrer bilateralt till de efferenta Edinger-Westphal kärnorna i det oculomotoriska komplexet., Från e-w-kärnan färdas efferenta pupillära parasympatiska preganglioniska fibrer på den oculomotoriska nerven till synaps i ciliary ganglion, som skickar parasympatiska postganglioniska axoner i den korta ciliära nerven för att innervera iris sfinkter glatt muskulatur via M3 muskarinreceptorer. På grund av innervation av de bilaterala e-w-kärnorna produceras ett direkt och konsensuellt pupillärt svar.,

oftalmologiska överväganden: testning av pupillljusreflexen är användbar för att identifiera en relativ afferenta pupillfel (RAPD) på grund av asymmetrisk afferenta utgång från en lesion någonstans längs den afferenta pupillväg som beskrivits ovan. Hos patienter med RAPD, när ljuset skiner i det drabbade ögat, kommer det att finnas dilatation av båda eleverna på grund av en onormal afferenta arm . När undersökaren svänger ljuset till det opåverkade ögat, begränsar båda eleverna., Detektion av en RAPD kräver två ögon men bara en fungerande elev; om den andra eleven inte kan begränsa, till exempel på grund av en tredje nervförlamning, kan ett ”omvänd RAPD” – test utföras med hjälp av svängande ficklampstest. Direkta och konsensuella svar bör jämföras i den reaktiva eleven. Om den reaktiva eleven begränsar sig mer med det direkta svaret än med det samförstånd svaret, är RAPD i den oreaktiva eleven. Alternativt, om den reaktiva eleven constricts mer med det konsensuella svaret än med det direkta svaret, är RAPD i den reaktiva eleven., En RAPD kan uppstå på grund av nedströms lesioner i pupillljusreflexvägen (såsom i det optiska området eller pretektala kärnor). En övergående RAPD kan förekomma sekundär till lokalbedövning. ”Pupillary escape” är ett onormalt pupillärt svar på ett starkt ljus, där eleven initialt begränsar sig till ljus och sedan långsamt redilaterar till sin ursprungliga storlek. Pupillary escape kan förekomma på sidan av en sjuk optisk nerv eller näthinna, oftast hos patienter med en central fältfel.,

pupill mörk reflex

den mörka reflexen utvidgar pupillen som svar på mörkret. Det kan också uppstå på grund av ett generaliserat sympatiskt svar på fysiska stimuli och kan förbättras genom psykosensoriska stimuli, såsom genom ett plötsligt ljud eller genom att klämma på baksidan av nacken eller en passiv återgång av eleven till dess avslappnade tillstånd.,

väg: som svar på mörka, näthinnan och optiska traktfibrer skicka signaler till nervceller i hypotalamus, som sedan ner på ryggmärgen laterala horn segment T1-T3. De sympatiska preganglioniska neuronerna i de laterala hornsegmenten skickar fibrer till slutet på de sympatiska neuronerna i den överlägsna cervikala ganglionen, som skickar sympatiska postganglioniska axoner via den långa ciliära nerven till irisdilatormuskeln.,

oftalmologiska överväganden: Dilateringsfördröjning kan förekomma hos patienter med en defekt i pupillens sympatiska innervation, såsom i Horners syndrom. Det beskrivs som större anisokoria 5 sekunder efter att ljuset har tagits bort från ögat jämfört med 15 sekunder efter att ljuset har tagits bort. Dilateringsfördröjning kan testas genom att observera båda eleverna i svagt ljus efter att ett starkt rumsljus har stängts av. Normala elever återgår till sin bredaste storlek på 12-15 sekunder; en elev med dilatationslag kan dock ta upp till 25 sekunder för att återgå till maximal storlek., En annan metod för testning för dilateringsfördröjning är att ta flashfotografier vid 5 sekunder och 15 sekunder för att jämföra skillnaden i anisokori; en större än 0,4 mm skillnad i anisokori mellan 5 sekunder och 15 sekunder indikerar ett positivt test. Dilationslagdetektering med infraröd videografi är det mest känsliga diagnostiska testet för Horner syndrom.

andra Pupillreflexer

Westphal–Piltz Reflex noterades av Von Graefe, Westphal och Piltz vid olika tidpunkter., Reflexen beskriver upptäckten av pupill förträngning i mörkret eller som en del av att stänga ögonlocken när du lägger dig. Det är hypotetiskt att det beror på oculomotorisk disinhibition. .

Ciliospinalreflex

ciliospinalreflexen är pupillutvidgning som svar på skadliga stimuli, såsom klämning, mot ansikte, nacke eller övre bagage. .

Pathway: trigeminusnerven eller cervical smärta fibrer, som är en del av den laterala spinotalamus tarmkanalen, bär afferenta ingångar av ciliospinal reflex., Sympatiska fibrer från övre bröstkorg och nedre cervikal ryggmärg utgör den efferenta delen av ciliospinalreflexen. Centrala sympatiska fibrer, som är de första orderneuronerna, börjar i hypotalamus och följer en väg ner i hjärnstammen i livmoderhalsen genom de övre bröstkorgssegmenten., Andra ordningen sympatiska neuroner sedan lämna cervicothoracic sladd från C8 – T2 genom dorsala spinal rot och ange paravertebrala sympatiska kedjan och så småningom den överlägsna cervikala ganglion tredje ordningen neuroner från den överlägsna cervikala ganglion resa upp på de inre och yttre halspulsåder med pupillen emot sympatisk innervation från sympatiska fibrer på oftalmisk artär efter förgrening av den inre halspulsådern., Ciliospinal reflex efferent grenen kringgår den första ordningen nervceller i det sympatiska nervsystemet och direkt aktiverar den andra ordningen nervceller; kutan stimulering av halsen aktiverar sympatiska fibrer genom anslutningar med ciliospinal centrum vid C8 -.,Oftalmologiska överväganden: ciliospinalreflexen är frånvarande i Horners syndrom på grund av förlust av sympatisk ingång till pupillpatienterna i en barbituratinducerad koma kan ha en lättare framkallad ciliospinalreflex och det kan efterlikna en bilateral tredje kranialnerven pares med dilaterade och oreaktiva elever eller midbrainkompression med mid-positionerade och oreaktiva elever., Om pupillutvidgningen beror på ciliospinalreflexen, bör långvarig pupillljusstimulering begränsa eleverna, men långvarig ljusstimulering kan inte övervinna pupillutvidgning orsakad av bilaterala tredje nervpallar och midbraindysfunktion.

nära tillmötesgående triad

det nära / tillmötesgående svaret är en trekomponentreflex som hjälper till att omdirigera blicken från ett avlägset till ett närliggande objekt. Den består av en pupill boende reflex, lins boende reflex, och konvergens reflex.,

afferenta väg för pupill förträngning, lins boende, och konvergens: afferenta ingång från näthinnan skickas till den laterala geniculate kärnan via det optiska området. Fibrer från LGN projektet sedan till den visuella cortex.

Efferent pathway for pupillary constriction: Efferent parasympatiska fibrer från E-W-kärnprojektet via den oculomotoriska nerven till ciliary ganglion och sedan korta ciliära nerver för att innervera iris sphincter muskeln för att orsaka pupill förträngning.,

Efferent väg för linsboende: Efferent parasympatiska fibrer från E-W-kärnprojektet via den oculomotoriska nerven till ciliary ganglion och sedan korta ciliära nerver för att innervera ciliarmuskeln för att orsaka sammandragning. Sammandragning av ciliarmuskeln gör att linszonulära fibrer kan slappna av och linsen blir mer rund, vilket ökar dess brytningskraft.

Efferent väg för konvergens: Efferent fibrer från medial rectus subnucleus av ögonmuskelförlamningar komplex i mitthjärnan innerverar de bilaterala medial rectus muskler för att orsaka konvergens.,

oftalmologiska överväganden: underskott i boende förvärvas vanligtvis på grund av åldrande och presbyopi. Isolerat boende underskott kan förekomma hos friska personer eller hos patienter med neurologiska eller systemiska tillstånd (såsom hos barn efter en virussjukdom och hos kvinnor före eller efter förlossningen). Insufficiens i boende är också mindre vanligt associerat med primära okulära störningar (t. ex., glaukom hos barn och unga vuxna som orsakar sekundär atrofi av ciliarkroppen, metastaser i suprakoroidalrummet som skadar ciliary neural plexus, okulär trauma), neuromuskulära störningar (t.ex. myasthenia gravis, botulism toxin, stelkramp), fokal eller generaliserad neurologisk sjukdom (t. ex. supranukleära lesioner, encefalit, obstruktiv hydrocefalus, pineal tumörer, Wilson sjukdom), trauma, farmakologiska medel och olika andra tillstånd., Ljus-nära dissociation beskriver sammandragning av eleverna under det ackommoderande svaret som är starkare än ljussvaret, och det är det primära inslaget i Argyll Robertson elever hos patienter med neurosyphilis. Ljus-nära dissociation kan också förekomma hos patienter med pregeniculate blindhet, mesencefaliska lesioner och skador på den parasympatiska innervationen av irissfinkteren, som i Adies toniska pupil, som beskrivs nedan.,

Adies toniska pupillsyndrom är ett relativt vanligt idiopatiskt tillstånd som orsakas av en akut postganglionisk neuron denervering följt av lämplig och olämplig reinnervation av ciliarkroppen och irissfinkteren. Omedelbart efter denervationsskada finns det en dilaterad pupil som inte svarar mot ljus eller nära stimulering. Ciliarmuskeln dysfunktion gradvis förbättras under flera månader som skadade axoner regenerera och reinnervate ciliarmuskeln, och eleven blir mindre med tiden., Medan elevens nära svar börjar förbättras, förblir ljussvaret försämrat, vilket orsakar ljus-nära dissociation.

Hornhinnereflex

hornhinnereflexen får båda ögonen att blinka som svar på taktil stimulering av hornhinnan.

Pathway: ingångar detekteras först av trigeminala primära afferenta fibrer (dvs fria nervändar i hornhinnan, som fortsätter genom trigeminusnerven, Gasserian ganglion, rot och spinal trigeminal tract)., Dessa primära afferenta fibrer synaps på sekundära afferenta fibrer i spinal trigeminala kärnan, som skickar axoner till retikulär bildning interneuroner, som reser till de bilaterala ansikts kärnor. Fibrer från ansiktskärnorna motoriska neuroner skickar axoner genom ansiktsnerven till orbicularis oculi-muskeln, vilket sänker ögonlocket.

oftalmologiska överväganden: hornhinnereflexen kan användas som ett test av hornhinnesensation hos patienter som är obtunded eller semikomatos., En onormal hornhinnereflex indikerar emellertid inte nödvändigtvis en trigeminal nervskada, eftersom ensidig okulär sjukdom eller svaghet i orbicularis oculi-muskeln också kan vara ansvarig för ett minskat hornhinnesvar. En onormal blinkreflex kan vara närvarande hos patienter med olika bakre fossa störningar, inklusive akustisk neurom, multipel skleros, Parkinsons sjukdom, trigeminala nervskador och hjärnstammen stroke, tumörer eller syrinxer., Det finns olika andra stimuli som kan inducera en ”trigeminal blink reflex” genom att stimulera den oftalmiska uppdelningen av trigeminusnerven, inklusive en mild kran på pannan, kutan stimulering eller supraorbital nervstimulering.

Vestibulo-okulär reflex

Vestibulo-okulär reflex (VOR) möjliggör ögonrörelser i motsatt riktning av huvudrörelsen för att upprätthålla stadig blick och förhindra retinal bild slip.,Väg: rörelsesignaler från utricle, saccule och/eller halvcirkelformade kanaler i innerörat färdas genom uticular, saccular och / eller ampullära nerver till områden i vestibulära kärnan, som skickar utgång till kranialnerven III, IV och vi kärnor för att innervera motsvarande muskler. Horisontella VOR innebär samordning av abducens och ögonmuskelförlamningar kärnor via mediala längsgående fasciculus.,

oftalmologiska överväganden: en onormal VOR kommer att innebära catch-up saccades medan patienten roterar huvudet, och det kan indikera bilateral, fullständig eller svår (>90%) förlust av vestibulär funktion. VOR kan bedömas på flera sätt. Under dukens ögonmanöver (oculocephalic reflex) fixerar patienten kontinuerligt på ett objekt medan undersökaren flyttar huvudet från sida till sida och undersökaren tittar på patientens ögon för att fånga upp saccades., VOR kan också bedömas via dynamisk synskärpa, under vilken flera synskärpa mätningar tas som examinator oscillerar patientens huvud. En förlust av tre eller flera linjer av synskärpa är onormal och indikerar att patientens VOR är grovt reducerad. VOR kan utvärderas med hjälp av ett oftalmoskop för att visa den optiska skivan medan patienten roterar hans eller hennes huvud; om VOR är onormal, catch-up saccades kommer att manifesteras som jerkiness av den optiska skivan. Kaloristimulering kan också användas för att undersöka VOR., Bevattning av den yttre hörselgången med isvatten orsakar konvektionsströmmar i den vestibulära endolymfan som förskjuter cupula i den halvcirkelformiga kanalen, vilket inducerar tonisk avvikelse i ögonen mot det stimulerade örat. Undersökning av VOR via huvudrotation eller kaloristimulering kan vara användbar vid utvärderingen av omedvetna patienter, eftersom tonisk ögonavvikelse indikerar bevarad pontinfunktion.,

Palpebral oculogyrisk reflex (Bells reflex)

den palpebrala oculogyriska reflexen, eller Bells reflex, hänvisar till en uppåtgående och lateral avvikelse i ögonen under ögonlocket stängning mot motstånd, och det är särskilt framträdande hos patienter med lägre motorneuron ansiktsförlamning och lagoptalmos (dvs ofullständig ögonlocket stängning).

väg: afferenta fibrer bärs av ansiktsnerven. Efferenta fibrer färdas i den oculomotoriska nerven till den överlägsna rectus muskeln för att orsaka en uppåtgående avvikelse i ögonen.,

oftalmologiska överväganden: Bells reflex är närvarande hos cirka 90% av befolkningen. Denna reflex är särskilt synlig hos patienter med Bell pares, en akut störning i ansiktsnerven, på grund av misslyckande av adekvat ögonlocksförslutning. Närvaron eller frånvaron av Bells reflex kan vara användbar vid diagnos av många systemiska och lokala sjukdomar. I Supranukleär Pares, som kan uppstå med Steele-Richardson syndrom, Parinauds syndrom och dubbel Hiss pares, kan patienter inte höja sina ögon men kan göra det på att försöka Bells fenomen., Sjukdomar som påverkar tethering av den sämre rectus muskeln, såsom sköldkörtelögonsjukdom, eller orsakar muskelsvaghet, såsom myasthenia gravis, kan orsaka en frånvarande Bells reflex. Lokal okulär sjukdom som utblåsningsfrakturer i orbitalgolvet, infiltrativa orbitala pseudotumor och restriktiva syndrom kan visa en frånvarande Bells reflex. En frånvarande reflex kan vara den enda neurologiska abnormiteten hos patienter med idiopatisk epilepsi, Sturge-Weber syndrom och tuberös skleros.,

Lacrimatory reflex

lacrimatory reflex orsakar tårsekretion som svar på olika stimuli: 1. fysikaliska och kemiska stimuli till hornhinnan, bindhinnan och nässlemhinnan, 2. starkt ljus, 3. emotionell upprörd, 4. kräkningar, 5. hosta, 6. gäspa.

väg: afferenta signaler kommer från den oftalmiska grenen av trigeminusnerven. Den överlägsna salivatory kärnan i pons avger parasympatiska fibrer som förenar andra parasympatiska efferenter från salivatory kärnan., Dessa fibrer löper med gustatory afferents parallellt med ansiktsnerven som nervus intermedius och utgång vid geniculate ganglion. De parasympatiska fibrerna lämnar sedan CNVII som den större ytliga petrosalnerven och synapsen i sphenopalatin ganglion. Postganglioniska fibrer färdas med lacrimal nerv för att nå lacrimal körtel och orsaka reflexavbrott.

oftalmologiska överväganden: avvikelser i denna väg kan orsaka hypolacrimation, hyperlacrimation eller olämplig lakrimation., Hypolacrimation kan vara sekundär till deafferentation av tårreflexen på ena sidan, vilket kan bero på svår trigeminusneuropati eller skada på de parasympatiska lacrimala fibrerna i reflexens efferenta lem. Lesioner kan påverka nervus intermedius, större ytliga petrosal nerv, sphenopalatine ganglion, eller zygomaticotemporal nerv. Hyperlacrimation kan bero på överdriven triggers av tårreflexbågen eller från efferent parasympatisk fiberöverstimulering. Olämplig lakrimation kan uppstå med gustolakrimal reflex, som beskrivs nedan.,

gustolacrimalreflexen kallas också ”krokodiltårar” eller Bogorad syndrom. Reflexen beskriver ensidig lacrimation när en person äter eller dricker. Det följer vanligtvis en Bells pares eller traumatisk ansiktsförlamning, och uppstår på grund av felriktning av regenererande gustatoriska fibrer från antingen ansikts-eller glossofaryngeala nerver som är ansvariga för smak. Nerverna kan omdirigera sig genom den större ytliga petrosalnerven för att nå lacrimalkörteln, vilket orsakar ipsilateral rivning när patienten äter.,

Optokinetisk reflex

optokinetisk reflex, eller optokinetisk nystagmus, består av två komponenter som tjänar till att stabilisera bilder på näthinnan: en långsam, strävan fas och en snabb ”reflex” eller ”Refixation” – fas . Reflexen testas klassiskt med en optokinetisk trumma eller tejp med alternerande ränder med varierande rumsliga frekvenser.,

väg för långsam strävan fas: afferenta signaler från näthinnan förmedlas genom de visuella vägarna till occipital loben, som skickar impulser till pontine horisontella blicken centrum. Den horisontella blicken centrum samordnar signaler till bortförande och oculomotor kärnor att reflexivt inducera långsam rörelse av ögonen.

väg för snabb refixeringsfas: afferenta signaler från näthinnan förmedlas till det främre ögonfältet, vilket skickar signaler till överlägsen colliculus, vilket aktiverar det horisontella blickcentret i pons., Den horisontella blicken centrum samordnar signaler till bortförande och oculomotor kärnor för att möjliggöra en snabb saccade i motsatt riktning av jakten rörelse för att refixa blick.

oftalmologiska överväganden: OKN kan användas för att bedöma synskärpa hos spädbarn och barn. Det kommer att vara närvarande hos nyfödda, halvstoppade patienter och patienter som försöker malinger. Lesioner i den djupa parietalkanalen, en region nära där efferent pursuit fibrer passerar nära afferenta optiska utstrålning, kommer att visa riktnings asymmetri av OKN-svaret., Den OKN svar kan också användas för att utvärdera för misstänkt subklinisk internuclear oftalmoplegi, vilket kommer att visa ett långsammare svar av medial rectus på sidan av lesion, och för misstänkt Parinaud syndrom, där användningen av en nedåtgående OKN målet kommer att accentuera konvergent returgående fas rörelser på försök upgaze. OKN-svaret är dock inte misslyckat, eftersom uppmärksamhetsfaktorer kan påverka resultatet.,

Oculocardiac reflex

oculocardiac reflex är ett rytmrubbande fysiologiskt svar på fysisk stimulering av ögat eller adnexa; specifikt definieras det med en minskning i vilopulsen på 10-20% och/eller förekomsten av någon arytmi inducerad av dragkraft eller entrapment av extraokulära muskler och / eller tryck på ögongloben som varar i minst 5 sekunder.,

väg: korta ciliära nerver kommer samman vid ciliary ganglion och konvergerar med den långa ciliarnerven för att bilda den oftalmiska uppdelningen av trigeminusnerven, som fortsätter till Gasserian ganglion och sedan den huvudsakliga sensoriska kärnan i trigeminusnerven. Fibrer synaps med de viscerala motorkärnorna i vagusnerven i retikulärbildningen. Vagal utflöde via hjärt-depressornerven stimulerar muskarin kolinerga receptorer, vilket resulterar i sinus bradykardi som kan utvecklas till AV-block, ventrikulär takykardi eller asystol.,

oftalmologiska överväganden: denna reflex vanligast hos barn, särskilt under skelning kirurgi. Incidensen varierar mellan 50-90% och barn 2-5 år tros vara mer drabbade på grund av hög vilande vagalton. Även om IV atropin ges inom 30 minuter efter operationen tros minska incidensen, rekommenderas det inte längre för rutinmässig profylax. Retrobulbar anestesi kan blockera den afferenta delen av OCR hos vuxna; det används emellertid sällan i pediatrisk praxis. Reflexen kan också förekomma hos patienter med infångning efter orbital golvfraktur.,

Oculo-respiratorisk reflex

oculo-respiratorisk reflex kan leda till ytlig andning, långsam andningsfrekvens eller andningsstopp på grund av tryck på ögat eller omloppsbana eller sträckning av extraokulära muskler.

väg: korta ciliära nerver kommer samman vid ciliary ganglion och konvergerar med den långa ciliarnerven för att bilda den oftalmiska uppdelningen av trigeminusnerven, som fortsätter till Gasserian ganglion och sedan den huvudsakliga sensoriska kärnan i trigeminusnerven., Signaler från pneumotaxiska andningscentrum i ventrolateral tegmentum av pons nå medullary andningsområdet och färdas genom phrenic och andra respiratoriska nerver, vilket leder till bradypnea, oregelbundna andningsrörelser, och andningsstillestånd.

oftalmologiska överväganden: denna reflex observeras ibland under strabismus-kirurgi. Det är ofta dolt av kontrollerad ventilation, men spontant andningspatienter bör övervakas noggrant, eftersom reflexen kan leda till hyperkarbi och hypoxemi. Atropin har ingen effekt på reflexen.,

Oculo-emetisk reflex

den oculo-emetiska reflexen orsakar ökad illamående och kräkningar på grund av omfattande manipulation av extraokulära muskler.

väg: den oftalmiska uppdelningen av trigeminusnerven bär impulser till den huvudsakliga sensoriska kärnan i trigeminusnerven. Kräkningscentret i medulla orsakar ökad vagal utgång som leder till illamående och kräkningar.,

oftalmologiska överväganden: denna reflex kan förklara varför patienter som genomgår oftalmisk kirurgi som innebär omfattande manipulation av extraokulära muskler är benägna att utveckla postoperativ illamående och kräkningar. Retrobulbar eller peribulbarblock minskar afferenta signalering och kan därför minska förekomsten av den oculo-emetiska reflexen.