innan du förklarar skillnaderna mellan fullförsäkrade och självförsäkrade föreningshälsoplaner är det nödvändigt att definiera de villkor som vi har att göra med. Både ”fullförsäkrad” och ”självförsäkrad” avser finansieringen av medicinska påståenden som gjorts av planens deltagare. ”Självförsäkrad” är den traditionella finansieringsmodellen där ett försäkringsföretag från tredje part tar den ekonomiska risken att betala för medicinska fordringar i utbyte mot Premier som betalas till den., Självförsäkrad, annars känd som ”självfinansierad”, behåller risken för att betala medicinska påståenden och driver hälsoplanen på egen hand eller genom hjälp av leverantörer som tredjepartsadministratörer (TPA). Den senare skulle vara den vanligaste operativa praxisen utom för de största arbetsgivarna.,
de stora skillnaderna mellan självförsäkrade och fullt försäkrade föreningens hälsoplaner faller i sex huvudkategorier:
- Genomförandehastighet
- besparingar
- nytta design flexibilitet
- kassaflöde
- finansiell risk
- förordning
Genomförandehastighet
När man jämför självförsäkrade föreningens hälsoplaner med sina fullt försäkrade motsvarigheter kan egenförsäkrade ta längre tid att genomföra., Detta beror på att fullt försäkrade planer inte bara överför den ekonomiska risken för att betala medicinska fordringar till ett försäkringsbolag utan också överför resultatet av den dagliga verksamheten i hälsoplanen också. En självförsäkrad plan behöver vanligtvis att veterinär och engagera flera tredjepartsleverantörer för att utföra dessa operationer eftersom föreningen saknar kompetens inom områden som skadehantering och efterlevnad.,
besparingar
medan både fullt försäkrade och egenförsäkrade planer som kvalificerar sig som stora grupper kan spara pengar jämfört med hälsoplaner i den lilla gruppen och enskilda marknader, kan egenförsäkrade planer ge ytterligare besparingar. Dessa potentiella besparingar hänför sig till det faktum att självförsäkrade planer kan ha färre förmånskrav, inte betalar för ett försäkringsbolags vinst och kan kunna sänka förvaltningskostnaderna.,
fördel design flexibilitet
fullt försäkrade planer förlitar sig på försäkringsbolag kan fortfarande finna att de kanske inte kan anpassa förmåner till den grad de föredrar. Självförsäkrade planer, däremot, har större kontroll över förmån design för deras association hälsa planer.
kassaflöde
i en helt försäkrad hälsoplan betalar föreningen och dess deltagare sina premieförpliktelser till sjukförsäkringsbolaget varje månad oavsett nivån på medicinska fordringar. Premierna i fullförsäkrade planer fastställs normalt för ett år.,
självförsäkrade planer, däremot betala medicinska anspråk när de inträffar. Detta kan förbättra kassaflödet men det finns fortfarande möjlighet till skadevolatilitet bland medlemmarna (se kommentarerna om ”stop loss” försäkring i nästa avsnitt) som kan påverka kassaflödet.
finansiell Risk
som tidigare nämnts överförs den finansiella risken i samband med att betala för framtida medicinska fordringar till ett försäkringsbolag i en fullt försäkrad plan medan en självförsäkrad plan behåller den risken. Men självförsäkrade planer mildra den finansiella risken genom ”stop loss” försäkring., Stop loss insurance täcker medicinska fordringar som överstiger ett förutbestämt belopp under en täckningsperiod. För mer information om de olika typerna av stop loss insurance, se avsnittet” Stop Loss Coverage ”i vår artikel” Vad är en självfinansierad Association Health Plan?”
regler
även om självförsäkrade och fullt försäkrade är båda modellerna för att finansiera en sjukförsäkringsplan, kan de ha olika regler som tillämpas på dem. I allmänhet betraktas självförsäkrade hälsoplaner som mindre reglerade än fullt försäkrade hälsoplaner., Reglerings-och arkiveringskraven varierar dock efter stat, så Statliga jämförelser är mer meningsfulla än nationella generaliseringar.
en av de potentiella skillnaderna i reglering på statsnivå mellan självförsäkrade och fullt försäkrade hälsoplaner gäller obligatoriska förmåner. Det är möjligt för en stat att ge en hälsoförmån för en helt försäkrad hälsoplan, men utesluter detta mandat för självförsäkrade hälsoplaner. I sådana scenarier kan den självförsäkrade hälsoplanen öka sin potentiella besparingsfördel över den fullt försäkrade Planen om den väljer att inte inkludera förmånen., I den mån som föreningens hälsoplaner är arbetsgivare sponsrade täckning för anställda, kan avsaknaden av en viktig förmån avvisas i syfte att anställdas tillfredsställelse och lagring.