Stoma Reversal efter operation för komplicerad akut divertikulit: en multicentre retrospektiv studie / Cirugía Española (engelsk utgåva)

introduktion

trots förändringar i operativ hantering av komplicerad akut divertikulit (CAD),är Hartmannproceduren fortfarande den mest använda behandlingen.2,3 men bortsett från kontroversen över valet av teknik och dess inverkan på de ursprungliga resultaten, kommer dessa patienter att kräva en andra operation för att återställa tarmkontinuiteten, som i sig har tekniska svårigheter och inneboende risker., Dessutom kommer upp till 20% -50% av patienterna som genomgår en Hartmann-procedur för någon indikation aldrig att rekonstrueras.4

även om det finns fall serie som behandlar återuppbyggnad,5-7 den uppenbara skillnaden mellan CAD och andra indikationer, såsom kirurgi för komplicerad kolorektal cancer, ischemi eller trauma, för att bara nämna några, gör en specifik analys intressant.,

syftet med denna studie är att bedöma stomins återuppbyggnadshastighet, särskilt för slut kolostomi reversering (ECT), efter brådskande operation för CAD, dess fördröjning, genomförbarhet och komplikationer, liksom riskfaktorerna för stominunderhåll.

metoder

Vi genomförde en multicentre retrospektiv studie inom Valencian Society of Surgery., Inklusionskriterier inkluderade patienter som hade genomgått akut eller uppskjuten akutoperation relaterad till misslyckandet av en konservativ behandling efter akut sjukhusvistelse, en diagnos av CAD och skapandet av en stoma under initial operation eller efter en reoperation på grund av postoperativa komplikationer. Studieperioden var från januari 2004 till December 2009 och uppgifterna samlades in i slutet av 2012. Resultaten av denna första operation för CAD publicerades nyligen.8 vid varje berört sjukhus fick en ansvarig kirurg studieprotokollet och en datafil för datainsamling., Studien godkändes av den kliniska forskningsetiska kommittén vid Universitetssjukhuset i Valencia.

de 81 analyserade variablerna inkluderade 40 relaterade till den initiala operationen för CAD, inklusive demografi, komorbiditet, kirurgisk indikation, fynd och typ av ingrepp som ledde till stomin., De övriga 41 variablerna var relaterade till stominomvandlingen, särskilt när det var terminal,förseningen och resultaten när det gäller sjukhusvistelser och sjuklighet och dödlighet inom 30 dagar efter operationen med hjälp av den modifierade Clavien-Dindo-klassificeringen, 9 samt faktorer relaterade till både Stängningen och dess komplikationer.

statistisk analys

data analyserades med SPSS (version 20) statistisk programvara för Windows (SPSS Inc, Chicago IL, USA)., Mann–Whitney U-eller Kruskal-Wallis-testerna användes för oberoende data, och de kategoriska variablerna analyserades med Chi-squared och Fishers test. Vi använde binär logistisk regression för att förutsäga påverkan av variabler med en betydelse av PP

värderesultat

min.

den totala sjukligheten för ECT var 35.,5%, och den operativa dödligheten var 2%. Den vanligaste komplikationen var infektion av det kirurgiska såret i 28 fall (18,4%), med komplikationer av grad III eller högre hos 14,5% (Tabell 2). Det fanns 13 (8,4%) reoperationer, de flesta av dem på grund av suturdehiscence (No.= 7)-6 som krävde en ny slut kolostomi-eller urtagning (nr.=4). Andra orsaker var nekros av tjocktarmen och svår rektal blödning. De 3 dödsfallen berodde på multipel organsvikt efter ett akut hjärtinfarkt, nekros av tjocktarmen och medullär aplasi., Typen av initial kirurgi och immunosuppression var relaterad till postoperativ dödlighet i univariate-analysen (tabell 3) och anastomotisk dehiscence korrelerade inte med någon faktor. Totalt hade 12 (7,9%) patienter återigen en stomi efter operationen (4 derivat ileostomier och 8 slut colostomies).

om vi delade alla patienter med stomata beroende på om kanalen rekonstruerades eller inte och analyserade riskfaktorerna för att inte göra det, var ålder, peritonit svårighetsgrad (PSS) 10 och antalet komplikationer i den första operationen lägre i gruppen med återuppbyggnad av tarmkanalen. Det var stor variation mellan sjukhus, som sträcker sig från 25% till 69%, även om detta inte observerades när vi jämförde totalt tertiära/universitetssjukhusen med distriktssjukhusen., Patienter yngre än 50 år och de utan immunsuppression hade en högre rekonstruktionshastighet: oddsförhållande (95% CI) 2, 3 (1, 99–2, 77) respektive 2, 3 (1, 276–4, 418). Samma sak inträffade med män jämfört med kvinnor: eller (95% CI) 1, 97 (1, 53–2, 55); och hos dem som inte hade hemodynamisk instabilitet vid den första operationen: eller (95% CI) 3, 47 (1, 84–6, 55). Under tiden var fekal peritonit såväl som sjukligheten från den första operationen negativa faktorer (Tabell 4). I den multivariata studien var endast ålder prediktiv för stomi stängning (p=.006).

Fig., 2 visar diagram över aktuariellt underhåll av stomin i förhållande till statistiskt signifikanta variabler. Det fanns skillnader på grund av ASA kirurgisk risk, immunosuppression eller intraoperativ hemodynamisk instabilitet.

diskussion

ett sekel efter beskrivningen fortsätter Hartmann-proceduren att användas ofta.11 Detta innebär att patienter vanligtvis kräver en komplex operation för att återställa tarmkontinuiteten med risk för komplikationer, och omkring 20% -50% rekonstrueras aldrig.,4-7

vår ECT-kurs har liknat den för andra publikationer som fokuserar på divertikulit, allt från 45% till 68.5%.12-16 en brittisk multicentre översyn av 3950 Hartmann interventioner av någon anledning (2853 av dem brådskande) visade en återuppbyggnadstakt av endast 22.3% (4%-34%),5 och i två spanska serier hade patienter med godartad patologi en hastighet nästan dubbelt så mycket som de som hade en malign process.6,7

de vanligaste orsakerna till att inte utföra ingreppet i vår serie var comorbiditet och död hos patienten, ungefär 33% vardera., ECT inträffade signifikant mer hos män, vilket möjligen påverkades av kvinnornas äldre ålder. Faktum är att yngre ålder var förknippad med en högre ect-hastighet, liksom en lägre kirurgisk risk före den första operationen, faktorer som också är signifikanta i andra serier.6 rekonstruktion var också förknippad med flera variabler, även om den multivariata analysen endast visade yngre ålder som en prediktiv faktor., Samma sak inträffade när man jämförde i aktuariell analys det tidsmässiga förhållandet mellan stoma-underhåll och olika variabler, den mest negativa åldern över 50 år, kvinnligt kön, sjukhus, ASA, immunosuppression, intraoperativ hypotension, fekal peritonit eller Hartmanns ingrepp. I detta sammanhang Riansuwan et al. definierat en risk / nytta poäng för stomi stängning hos patienter som behandlats kirurgiskt för CAD.,17

en annan diskussionspunkt skulle vara den minsta tiden att rekonstruera stomin, för att vänta på minskningen av peritoneala vidhäftningar medan patienten återhämtar sig från den första operationen, vilket i allmänhet är cirka 3 månader.18 denna period tenderar dock att öka i praktiken, och väntelistorna i vår inställning kan innebära ytterligare en viktig tid. detta var faktiskt den vanligaste orsaken i vår serie.

Vi observerade en mycket låg hastighet av laparoskopisk kirurgi för kolostomi reversering., Goda resultat har dock publicerats med användning,19, 20 även om det inte finns några prospektiva randomiserade studier som stratifierar patienter på grund av operativa svårigheter och risker. I en skotsk multicenterstudie med 252 patienter var återuppbyggnadsmetoden laparoskopisk hos endast 15%, med en omvandlingshastighet på 64%.21

mekanisk förberedelse av tjocktarmen var normen i vår serie, även om användningen minskade när studien utvecklades på grund av bevis på dess problem.,22 de flesta av anastomoserna utfördes med en cirkulär häftapparat i allmänhet vid nivån för den sakrala udden, även om det i 7 fall gjordes i sigmoid-kolon, vilket ökar återkommande frekvensen av divertikulär sjukdom.8,23 endast hos en patient var ect möjlig.

vår hastighet av postoperativa komplikationer liknar den för andra studier5-7,12,21 och, även om riskfaktorerna liknar de för andra matsmältnings anastomoser, 7, 23, 24 vi har bara identifierat immunosuppression och orsaken till stomin är en reoperation efter peritoneal lavage som relaterade faktorer., Det är viktigt att notera att 7,9% av patienterna fortsatte med stomi efter operation för att vända det eller för dess komplikationer. Översynen av Aquina et al.15 inklusive 10487 patienter fann att kirurger med den högsta volymen av resektioner var förknippade med bättre resultat efter rekonstruktion. I vår studie fanns det betydande skillnader mellan sjukhus, men inte nödvändigtvis relaterade till deras nivå eller volym.,

det har visats att en primär anastomos kan vara säker i närvaro av tarmobstruktion eller till och med diffus peritonit,25 även om det också är sant att erfarenhet krävs för att konstruera anastomoser under ogynnsamma förhållanden. Således undviker kirurger ofta anastomoser, vilket inte undviker de möjliga komplikationerna i samband med skapandet av en stomi. En andra operation krävs för stoma-återföring, vilket sätter patienten i riskzonen för ytterligare komplikationer, genererar en annan sjukhusvistelse, mer kostnader och socioekonomiska återverkningar.,7,26

Med tanke på den låga andelen rekonstruktioner, deras fördröjning och sjuklighet bör indikationerna på ett Hartmann-förfarande för CAD ifrågasättas eftersom det betyder två operationer som tillsammans måste jämföras med en resektion och primär anastomos, åtminstone när man står inför lokaliserad eller diffus purulent peritonit hos patienter med acceptabla allmänna tillstånd.8,27-29 vi får inte heller glömma att ett annat alternativ är att utföra en anastomos skyddad av en stomi, som senare rekonstrueras med större frekvens.,13

många publikationer stöder tanken att primär resektion och anastomos inte leder till mer sjuklighet och dödlighet, men att motsatsen är sant.3,27,30–35 I en randomiserad studie av Oberkofler et al.36 hos patienter med diffus peritonit på grund av CAD, som inkluderade återuppbyggnaden av stoma om det gjordes, var skillnaderna till förmån för primär anastomos signifikanta när det gäller återuppbyggnadshastighet, sjuklighet, sjukhusvistelse och kostnader., Något liknande ses i den senaste multivariata randomiserade DIVERTI-studien, med en signifikant högre grad av stoma-rekonstruktion efter skyddad primär anastomos.37 i praktiken bör detta vägas mot de kirurgiska riskerna och riskfaktorerna för anastomotiskt misslyckande, särskilt hypotension och hypoxi.

den dagliga övningen av våra räddningstjänster är inte alltid idealisk., Många gånger opereras patienter av kirurger dedikerade till andra områden av allmän kirurgi, som bara ibland utför kolonresektioner och, när de står inför ett verkligt svårt sammanhang, tenderar att genomföra fler slutmjölkstomier. Denna trend kan förbättras genom att tillhandahålla aktuell information om hanteringen av dessa mycket utbredda problem i kirurgiska avdelningar.

vår studie har begränsningarna av retrospektiv datainsamling från en multicentre-grupp, som involverar många kirurger som inte nödvändigtvis är specialiserade på kolorektal kirurgi., Andra svagheter är det låga antalet patienter med avledande stomata och definitionen av comorbiditeter, vilket kan ha tolkats annorlunda på de deltagande sjukhusen. Detta innebär eventuella fel trots att de har lämnat detaljerade instruktioner till samordnarna vid varje vårdcentral. Värdet av vår studie är dock att det visar vad som händer i ett stort urval av patienter som behandlas kirurgiskt för en utbredd och godartad process och hur dess hantering kan påverka en lång period av sina liv.,

Sammanfattningsvis är möjligheten att upprätthålla en permanent stomi efter operation för CAD hög i vår inställning, och avsikten att vända stomin blir försenad och innebär betydande sjuklighet. Därför, även om Hartmann-förfarandet sparar liv, måste dess indikationer noggrant övervägas.

intressekonflikt

författarna har ingen intressekonflikt att förklara.