dela
av Harpreet Singh Grewal, MD och Atul C. Mehta, MD
Fleischner Society har återigen uppdaterat riktlinjer för övrigt upptäckt pulmonella knölar., Viktiga skillnader från 2005 riktlinjer och 2013 uppdateringar inkluderar en högre Storlek tröskel utlöser behovet av radiografisk uppföljning; större flexibilitet vid val av uppföljningsintervall beroende på nodulär morfologi och patientpreferens; och längre varaktighet av radiografisk övervakning för misstänkta subsolida knölar.
dessa riktlinjer är avsedda att förenkla hanteringen, uppmuntra patientcentrerat beslutsfattande och minska antalet onödiga uppföljningsundersökningar. De fokuserar på patienter äldre än 35 eftersom förekomsten av lungcancer är mycket låg hos yngre patienter., Dessa riktlinjer gäller inte patienter med nedsatt immunförsvar eller patienter med känd primär lungcancer. De allmänna rekommendationerna inkluderar att erhålla en sammanhängande tunn sektion CT (≤1,5 mm, typiskt 1 mm) med sagittal och koronala rekonstruktioner och med hjälp av lågstrålningsuppföljningsskanningar.
i de nuvarande riktlinjerna, om den uppskattade risken för cancer var < 1 procent, rekommenderades inte uppföljning., Faktorer som är förknippade med ökad risk inkluderar större nodulär storlek, spiculation, övre lobplats, närvaro av emfysem eller lungfibros, stigande ålder, kvinnligt kön (endast för nonsolid noduler), familjehistoria, African American eller native Hawaiian race och viktigast av allt, rökning historia. För snabb sammanfattning av uppdateringarna, se tabellen; vi diskuterar också de viktigaste rekommendationerna nedan baserat på nodulär storlek, antal och morfologi tillsammans med patientrisk.,
tabell Publicerad från MacMahon et al med tillstånd från Radiological Society of North America.
enkla, fasta, icke-kalcinerade noduler
fasta noduler< 6 mm kräver inte rutinmässig uppföljning, eftersom även bland högriskpatienter den uppskattade risken att en sådan nodulär är malign är betydligt mindre än 1 procent. Denna risk ökar dock till 1 till 5 procent för noduler med misstänkt morfologi och / eller övre lobplats, och därför bör uppföljning vid 12 månader övervägas.,
för lågriskpatienter med en ensam, icke-förkalkad fast nodulär mätning 6-8 mm rekommenderas initial uppföljning vid sex till 12 månader beroende på storlek, morfologi och patientpreferens. En enda uppföljningsexamen är vanligtvis tillräcklig, men knölar med misstänkt morfologi eller osäker stabilitet kommer att kräva en ytterligare uppföljningsstudie vid 18-24 månader. För högriskpatienter med en ensam, fast, icke-kalcinerad 6-8 mm nodulär rekommenderas tentor vid sex till 12 månader och 18-24 månader.,
den genomsnittliga cancerrisken för patienter med knölar> 8 mm är 3 procent beroende av patientens egenskaper. För patienter med ensamma, icke-kalcinerade knölar större än 8 mm i diameter, lämpliga alternativ inkluderar upprepning av CT i tre månader, erhålla en kombinerad positronemissionstomografi (PET) och CT, vävnadsprovtagning eller en kombination av dessa beroende på storlek, morfologi, komorbiditet och andra faktorer.,
multipla, fasta, icke-kalcinerade noduler
multipla, icke-kalcinerade fasta noduler mindre än 6 mm i diameter är ett vanligt fynd på CT-skanningar och representerar nästan alltid godartade etiologier, oftast granulom eller intrapulmonala lymfkörtlar. Därför rekommenderas ingen rutinuppföljning i allmänhet, även om en 12-månaders uppföljnings CT kan vara lämplig hos högriskpatienter., Undantagna från dessa rekommendationer är patienter med känd malignitet och de med kliniska tecken på aktiv infektion eller nedsatt immunstatus, för vilka korttidsuppföljning kan vara indicerad för att utesluta metastatisk malignitet respektive infektion.
för patienter med minst en nodulär 6 mm eller större rekommenderas en tre till sex månaders uppföljning, med hänsyn till en andra skanning vid 18-24 månader för högriskpatienter. I de fall där den dominerande nodulen är stor (> 8 mm) bör riktlinjer för enskilda noduler av den storleken följas.,
rena jordglasnoduler
för patienter med rena jordglasnoduler (GGNs) som är mindre än 6 mm i diameter rekommenderas i allmänhet ingen rutinuppföljning. De reviderade riktlinjerna innehåller dock en valfri två till fyra års uppföljning hos utvalda individer med noduler nära 6 mm eller de med kliniska eller radiografiska egenskaper som placerar dem i högre risk. Denna något tvetydiga rekommendation föranleddes av erkännande att 10 procent av sådana knölar kan växa och att 1 procent kan utvecklas till adenokarcinom under många år.,
för patienter med ren GGNs> 6 mm rekommenderas uppföljning vid sex till 12 månader och därefter vartannat år till fem år, med tanke på att vissa av dessa knölar representerar indolenta adenokarcinom (3 procent i en stor screeningstudie).
ensamma, delfasta lungnoduler (PSN)
beroende på storleken på den fasta komponenten kan PSN representera adenokarcinom in situ, minimalt invasivt adenokarcinom eller invasivt adenokarcinom. Av denna anledning rekommenderas en uppföljnings CT vid tre till sex månader och sedan årligen i fem år för alla PSN ≥ 6 mm., PSN med misstänkt morfologi, växande fast komponent eller fast komponent> 8 mm bör utvärderas med ett PET/CT, biopsi eller resektion.
multipla, subsolida lung noduler
multipla PSN mindre än 6 mm är ofta ett tecken på en infektiös etiologi men kan också representera adenomatös hyperplasi eller adenokarcinom på plats. Om dessa knölar kvarstår efter tre till sex månaders uppföljning, rekommenderas ytterligare uppföljning vid två och fyra år för att bekräfta stabiliteten., Rekommendationer för uppföljning är likartade för patienter med minst en nodulär > 6 mm, med insikten att risken för flera primära adenokarcinom är högre i denna grupp.
dr.Grewal är en kollega i Andningsinstitutet. Dr Mehta är personal vid Institutionen för lungmedicin.