prevalens, diagnos och behandling av Hypogonadism i Primärvårdspraxis
av Culley C. Carson III, MD
Hypogonadism definieras som bristfällig eller frånvarande manlig gonadfunktion som resulterar i otillräcklig testosteronsekretion., Hypogonadism kan vara primär på grund av testikel misslyckande, eller sekundär på grund av hypotalamus-hypofys axel dysfunktion, vilket resulterar i produktion eller frisättning av otillräcklig testosteron för att upprätthålla testosteronberoende funktioner och system. Hypogonadism kan också bero på en kombination av testikel misslyckande och hypotalamus-hypofys axel dysfunktion.
Hypogonadism påverkar uppskattningsvis 4 till 5 miljoner män i USA, och även om det kan förekomma hos män i alla åldrar, är låga testosteronnivåer särskilt vanliga hos äldre män., Mer än 60% av män över 65 år har fria testosteronnivåer under normala värden hos män i åldern 30 till 35. Studier tyder på att hypogonadism hos vuxna män ofta underdiagnostiseras och behandlas. Detta kan bero på att symtomen lätt tillskrivs åldrande eller andra medicinska orsaker, eller ignoreras av patienter och läkare. Faktum är att endast cirka 5% av hypogonadala män får testosteronersättning. Vissa experter tror också att vi måste omvärdera normal testosteron nivåerna och sänka den diagnostiska cutoff för hypogonadism., Genom att göra det skulle många patienter som vi nu anser vara ”låga – normala” förmodligen betraktas som kandidater för androgenbyte.
tecken och symtom på Hypogonadism
låg testosteron, eller manlig hypogonadism, är associerad med ett antal tecken och symtom, framför allt förlust av libido och erektil dysfunktion (ED). Andra tecken på lågt testosteron inkluderar depressiva symtom, minskad kognitiv förmåga, irritabilitet och slöhet eller förlust av energi. Bristfällig endogen testosteron har också negativa effekter på benmassa och är en signifikant riskfaktor för osteoporos hos män., Progressiv minskning av muskelmassa och muskelstyrka och testikeldysfunktion, vilket ofta resulterar i nedsatt spermaproduktion, är också förknippade med låga testosteronnivåer.
en yngre patient kan ha ren hypogonadism som en primär händelse, medan en äldre man kan ha en åldersrelaterad minskning av testosteronproduktionen som ingår i hans ED-profil. Men eftersom både ED och förlust av libido är kännetecken för hypogonadism, bör alla patienter som presenterar med ED ha en grundläggande hormonprofil för att avgöra om han har låg testosteron., Behandlingar för att normalisera testosteron kan inte bara förbättra libido, energinivå och potential att ha normala erektioner, men kan också förbättra svaret på sildenafil, om det anses lämplig behandling.
Screening för Hypogonadism
ett billigt och pålitligt screeningtest för hypogonadism är en morgonserum total testosteronnivå, som mäter fritt testosteron plus proteinbundet testosteron. Ett morgonprov rekommenderas, eftersom testosteronnivåerna visar ett dagligt mönster där den högsta nivån uppnås tidigt på morgonen., Morgontestosteronvärden < 300 ng/dL (10.4 nmol / l) föreslår hypogonadism och bör bekräftas genom en andra analys.
om en upprepad analys bekräftar låg testosteron, bör luteiniserande hormon (LH) mätas för att avgöra om orsaken är primär eller sekundär. LH-nivåer < 2 ng/mL föreslår en hypotalamisk lesion (hypofysadenom, trauma, etc), medan LH-nivåer >10 ng/mL indikerar primärt testikelfel., Nivåer inom det normala intervallet tyder på ett åldersrelaterat, minskat hypotalamiskt svar på minskande testosteronnivåer. Dessutom bör serumprolactin också mätas för att utesluta närvaron av en hypofystumör.
Vid vår institution mäter vi också dehydroepiandrosteron (DHEA) och dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) nivåer. Vissa utredare tror att ersätta DHEA hos patienter med låga libidos och normal eller borderline testosteron är en viktig del av behandlingen för att återställa sexuell lust och prestanda., Även om kontrollerade kliniska studier behövs för att bekräfta detta tillvägagångssätt finns det växande bevis för att DHEA kan spela en viktig roll vid behandling av manlig sexuell dysfunktion.
ADAM frågeformulär
förutom laboratorietester och en noggrann fysisk undersökning har ett kort screeninginstrument också utvecklats för att hjälpa till vid diagnos av hypogonadism. Forskare vid St., Louis University skapade androgenbristen i Aging Male (ADAM) – frågeformuläret, som har visat sig vara ett mycket känsligt (88%) instrument men med låg specificitet (66%), till stor del på grund av frågor som identifierar patienter med depression. Men eftersom många män med hypogonadism inte söker läkarvård, kan instrument som ADAM-frågeformuläret vara ett användbart sätt att Skärm för kliniska symptom på androgenbrist. När testosteronbrist har bekräftats anser vi sedan testosteronersättningsterapi.,
mål för behandling
målet med testosteronersättningsterapi är att tillhandahålla och upprätthålla en normal nivå av testosteron, vilket återställer libido och förbättrar erektilfunktionen; förbättrar humör och ger en känsla av välbefinnande; minskar trötthet; och förbättrar mager kroppsmassa, styrka och uthållighet. Också, eftersom hypogonadism är den vanligaste orsaken till osteoporos hos män, kan testosteronersättning förbättra bentätheten för att förhindra denna sjukdom och relaterade komplikationer.,
kontraindikationer
testosteronbehandling kan stimulera tumörtillväxt i androgenberoende cancerformer och är därför kontraindicerad hos män med bröst-eller prostatacancer. Vissa experter tror dock att det kan användas klokt hos män som botas av prostatacancer när fördelarna tydligt överväger riskerna.
det är viktigt att betona att hormonbehandling inte orsakar prostatacancer. Men om en patient redan har prostatacancerceller kan det öka tillväxten av den cancer. Således måste vi noggrant övervaka patienter för prostatacancer., Följaktligen bör en grundlig undersökning av bröst och prostata utföras vid det första besöket och vid uppföljningsbesök hos patienter på testosteronbehandling. En digital rektalundersökning och baslinje och uppföljningsmätningar av PSA-nivåer rekommenderas för äldre män med ökad risk för prostatacancer.
förutom de absoluta kontraindikationerna är relativa kontraindikationer för testosteronersättning sömnapné och godartad prostatahypertrofi (BPH)., Vissa experter tror att höga kolesterolnivåer och hematologiska abnormiteter också bör betraktas som relativa kontraindikationer för hormonbehandling.
behandlingsalternativ
det finns flera behandlingsalternativ för testosteronersättning, inklusive orala preparat av testosteronderivat; intramuskulära injektioner av långverkande testosteronestrar; transdermala fläckar applicerade på pungen eller andra delar av kroppen (t.ex. överarmar, ben, buk eller rygg); och en nyligen godkänd 1% testosterongel. Varje metod har en unik profil som beskrivs nedan.,
den klassiska formen av androgenersättning är injektionsterapi med hjälp av en av de långverkande testosteronpreparaten som Testosteronenantat eller testosteroncypionat. Båda dessa medel har använts i stor utsträckning i många år och är den mest kostnadseffektiva metoden för manlig hormonersättning. Båda preparaten måste dock administreras var 2 till 4 veckor, och även om de är effektiva är de inte fysiologiska. Testosteronnivåerna stiger till supranormala nivåer cirka 72 timmar efter injektionen och minskar sedan i 14 till 21 dagar., Vid Dag 14 efter injektion är testosteronnivåerna i serum igen under normala. Dessa toppar och dalar i serum testosteron kan producera betydande humörsvängningar med märkbara fluktuationer i libido och sexuell funktion.
Oral testosteron
de orala testosteronpreparaten (metyltestosteroner) som finns tillgängliga i USA resulterar i oacceptabla nivåer av hepatotoxicitet och bör inte användas för testosteronersättningsterapi., Dessutom har dessa orala medel oregelbundna androgena effekter, eftersom de ökar serumnivåerna av testosteronmetaboliter snarare än att producera sanna höjningar i testosteron.
plåster och Gel
transdermala testosteronplåster och gelformuleringar ger relativ bekvämlighet, liksom kontrollerad frisättning av testosteron som upprätthåller serumnivåer inom det normala intervallet. Denna kontrollerade frisättning efterliknar de normala cirkadiska mönstren av testosteronsekretion och ger ett mer fysiologiskt tillvägagångssätt för testosteronersättning genom att producera höga morgonnivåer av hormonet.,
den första tillgängliga testosteronplåstret applicerades på pungen vid sänggåendet. Även om det effektivt producerade fysiologiska nivåer av testosteron, hade det nackdelen med alltför ökande dihydrotestosteronnivåer, vilket gav upphov till oro över dess potentiella effekter på prostata. Dessutom krävde skrotplåstret veckovis scrotal rakning och var svårt för vissa patienter att applicera och behålla på plats i 24 timmar.
andra depotplåster av testosteron är nu tillgängliga. Dessa fläckar appliceras på natten på huden på armar, rygg, buk, övre skinkor eller lår., De producerar effektivt maximala fysiologiska nivåer av testosteron på morgonen, mätt med objektiva laboratoriemetoder. Nackdelen med de icke-krotala testosteronplåsterna är dock att många patienter upplever dermatologiska reaktioner på plåsterplatsen. Även efter förbehandling med topiska steroider kan vissa patienter utveckla svår, oacceptabel dermatit, vilket kräver avbrytande av behandlingen.
testosteron Gel 1%
Den nyaste metoden för transdermal androgen ersättning är testosteron gel 1%, som finns i 2.5 och 5 g paket., Patienterna instrueras att applicera testosterongel 1%, helst varje morgon, för att rengöra, torka, intakt hud på axlarna, överarmarna och/eller buken. Ökningen av serum testosteron som produceras av gelén kan övervakas noggrant, så att du kan exakt återställa patientens testosteron till det normala intervallet. Medan testosteronplåster appliceras på natten för att rymma sin långsamma absorption appliceras testosterongel varje morgon efter en dusch, eftersom den absorberas snabbt på bara 2 timmar.,
övervakning och uppföljning
När en patient börjar hormonersättning är det kritiskt viktigt att ha regelbundna uppföljningsbesök för att övervaka dosering och biverkningar, varav den viktigaste avser oro för prostatacancer. Som tidigare nämnts, även om testosteronersättning inte orsakar prostatacancer, kan det öka tillväxten hos befintliga cancerceller. Även med noggrann screening kan vissa patienter ha ockulta cancerceller som undviker upptäckt., Som ett resultat har vi patienter kommer tillbaka 4 till 8 veckor efter att de påbörjat testosteronersättningsterapi och gör en PSA för att se om de har haft en förändring från baslinjen. Vi mäter också testosteronnivåer för att bekräfta att deras dos är lämplig. Vi följer dem var 6: e månad med en rektal undersökning, en PSA och en testosteronanalys. Leverfunktion, hemoglobin och kolesterolnivåer övervakas också var 6: e månad. Om PSA ökar, avbryter vi behandlingen och utför en biopsi., I det osannolika fallet att cancer upptäcks behandlas det-och förmodligen tidigare än det skulle ha varit om patienten inte hade genomgått behandling och noggrann övervakning. Det är dock verkligen ganska sällsynt att en patient kommer att ha prostatacancer problem med någon av dessa ersättare.
slutsatser
testosteronersättningsterapi kan återställa hormonnivåerna till normala intervall och hjälpa till att lindra symtomen i samband med hypogonadism. När testosteronnivåerna normaliseras kan vi behöva lägga till sildenafil eller andra behandlingar till regimen hos män som upplever ED., Men normaliserar testosteron först förbättrar sannolikheten för att sildenafil eller andra ED-behandlingar kommer att lyckas.
föreslagna avläsningar
Arver s, Dobs AS, Meikle Aw, et al. Förbättring av sexuell funktion hos testosteronbrist män som behandlas i 1 år med en permeation förbättrad testosteron transdermalt system. J. Urol. 1996; 155:1604-1608.
Basaria S. Dobs SOM. Risker kontra fördelar med testosteronbehandling hos äldre män. Droger& åldrande. 1999; 15:131-142.
Hajjar RR, Kaiser FE, Morely JE., Resultat av långvarig testosteronersättning hos äldre hypogonadala män: en retrospektiv analys. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82:3793-3796.
Harman SM, Metter EJ, Tobin JT, et al. Longitudinella effekter av åldrande på serum totalt och fritt testosteronnivåer hos friska män. J. Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 724-731.
Morales A, Heaton J, Carson CC III. Andropause: en missvisande för en sann
klinisk enhet. J. Urol. 1999; 163:705-712.
Tenover JL. Manlig hormonersättningsterapi inklusive ” andropause.”Endocrinol Metab Clin North Am. 1998; 27:969-987.