PMC (Čeština)

řízení jícnu benigní striktury je problém, s nimiž se často endoscopist. Dilatace striktury jícnu je postup, který může být docela uspokojivý kvůli rychlému vyřešení oslabujících příznaků u pacientů. Avšak s potenciálem velmi závažných komplikací, zejména perforace jícnu, je to postup, který může vyvolat významnou úzkost., Existuje relativní nedostatek aktualizovaných klinických pokynů pro praktikování endoskopistů, které je třeba dodržovat, a je to oblast s různými technikami, které lze použít. Účelem tohoto článku je přezkoumat můj přístup k provádění dilatace benigního striktury jícnu a doufejme, že poskytne nějaké vysvětlení ohledně některých jeho mýtů. Nebudu se zaměřovat na řízení maligních striktur, což je téma s dostatkem otázek pro samostatný přezkum.,

dlouhodobá gastroezofageální refluxní choroba je příčinou většiny benigních striktur v jícnu (1). Tyto „peptické striktury“ se obvykle vyskytují v distálním jícnu a jsou obvykle krátké. Další relativně časté příčiny benigních striktur jícnu patří Schatzki prsten, jícnu web a striktur v důsledku zevní záření, sklerotizace, žíravý při požití a chirurgické anastomózy., Malignity vždy musí být považovány za při diagnózu jícnu striktury, s nejčastější primární nádory včetně spinocelulární karcinom a adenokarcinom (2). Infiltrace jícnu z jiných mediastinálních malignit a metastatických onemocnění se může také vyskytnout zřídka.

dysfagie je hlavním příznakem obstrukce jícnu. Většina pacientů s mechanickou příčinou jejich dysfagie bude mít největší potíže s polykáním pevných potravin. Předchozí anamnéza gastroezofageální refluxní choroby vyvolává podezření na peptickou strikturu., Neprogresivní, intermitentní, pevná potravinová dysfagie nejvíce svědčí o schatzki kruhu nebo jícnu. Nový nástup dysfagie, postupně se zhoršující dysfagie, s jinými varovnými příznaky, jako je ztráta hmotnosti a krvácení, vyvolává obavy ze základní malignity. Diagnóza je dosažena polykáním barya a endoskopií. Vlaštovka barya může být užitečná pro potvrzení striktury a stanovení průměru lumenu, umístění a délky striktury. Další strukturální abnormality jícnu, jako jsou divertikl nebo hiátová hernie může také být diagnostikována., Pro lékaře s dlouhou čekací dobou může vlaštovka barya pomoci při třídění pacientů s vysoce kvalitními strikturami nebo rysy podezřelými z malignity naléhavěji. Endoskopie má výhodu při získávání tkáně pro patologii a je nezbytná pro dilataci dlouhých nebo vysoce kvalitních striktur. Obvykle je nejúčinnější provádět endoskopii a dilataci společně v jedné relaci.

existují dvě široké kategorie dilatátorů: mechanické (push-type nebo bougie) a balón. Oba typy mohou nebo nemusí být použity s vodítkem., Mechanické dilatátory mohou být buď volně nebo přes vodítkudrát. Maloney (Medovations, USA) je nejčastěji používaný bougie dilatátor. Vyrobeno z pryže a naplněno rtutí nebo wolframem, má zúženou špičku a je volně procházeno bez vodítka. Savary-Gilliard (Wilson-Cook, USA) je zúžený termoplastický dilatátor a prochází přes vodicí věž. Tyto dilatátory typu push přicházejí v různých velikostech. Méně běžně používají starší systémy patří zaoblená špička dilatátoru (Hurst, Medovations, USA) a the wire-guided kovové olivový-tip dilatátor (Eder-Puestow, Eder, Nástroje, Společnost, USA)., Dilatace striktury oba podélné a radiální síly, a dochází postupně větší část dilatátor prochází přes zúžení (3). Balónkové dilatátory procházejí rozsahem (TTS). K dispozici v různých průměrech a délkách, dilatace nastává radiální silou, když je balón rozšířen. Novější verze TTS balon dilatátor (Boston Scientific Corp., USA) vodicího drátu schopnosti a umožňují rozšíření na tři různé velikosti na 1,5 mm krocích bez změny balónky.,

před provedením dilatace jícnu by měla být přezkoumána anamnéza pacienta a provedeno fyzické vyšetření. Informovaný souhlas by měl být získán s vysvětlením možných komplikací, jako jsou vedlejší účinky sedace, perforace, krvácení, aspirace a bolest na hrudi. Premedikace antibiotiky musí být zvážena podle současných pokynů, vzhledem k riziku přechodné bakterémie (4,5). Měla by být přijata vhodná opatření pro pacienty užívající protidestičková činidla a pro ty, kteří jsou antikoagulační., Doporučuji ukončení léčby kyselinou acetylsalicylovou a Klopidogrel (Sanofi-Synthelabo Canada Inc) pro jeden týden před dilatace a zaměřit se na mezinárodní normalizovaný poměr menší než 1,3 u pacientů na Coumadin (Bristol-Myers Squibb Kanada).

dilatace jícnu se obvykle provádí jako ambulantní ambulantní procedura s použitím vědomé sedace a lokálního anestetika orofaryngu. Při těsném zúžení je třeba předvídat delší dobu postupu a více nepohodlí pro pacienta než typická diagnostická horní endoskopie., Pacienti tak mohou vyžadovat více sedace a přidání analgetického činidla. Sedace nemusí být nutné vůbec pro jednoduché bougie dilatace u pacientů podstupujících opakované postupy, a dostatečné orofaryngeální lokální anestezii za použití 1% roztok lidokainu sprej nebo kloktadlo je často vše, co je zapotřebí. Postup se obvykle provádí v levé laterální dekubitní poloze, avšak v sedící poloze mohou být umístěni needovaní pacienti podstupující bougie dilataci s Maloney.

pacienti by měli mít hlad., Pokud existuje podezření na vysoký stupeň obstrukce jícnu, je třeba zvážit delší dobu bez pevného příjmu potravy před endoskopií, aby se zajistilo, že jícen je bez jídla. Doba 24 h na čirých tekutinách a půst po dobu 4 h by byla pokud možno rozumnou rutinou přípravy preprocedury. To by mělo snížit riziko plicní aspirace a zlepšit endoskopickou vizualizaci jícnu během postupu.

první rozhodnutí, které je třeba učinit, je výběr typu dilatátoru, který bude použit., Maloney bougie dilatace je vhodná pro jednotlivé, distální striktury, kde je vnitřní průměr lumenu v místě striktury větší než 10 mm a může být procházen endoskopem. Jedná se obvykle o peptické striktury a schatzki kroužky. Použití vodítka nebo balónu není v těchto situacích vyžadováno (5). Když striktury je těsný, klikatý nebo dlouhé, Maloney bougie nemusí projít do žaludku a špička dilatátoru může chytit na striktura nebo sliznice jícnu, což způsobuje perforaci., Podobně, když striktur jsou spojeny s velkou hiátovou hernií, jícnu divertikl nebo tracheo-esofageální píštěl, Maloney by neměly být používány. Za těchto okolností použití vodítka nebo balónu TTS zlepší úspěch dilatace a sníží riziko perforace (6).

v literatuře jsou hlášeny další techniky, ale nejsou připraveny na hlavní čas, vzhledem k nedostatku důkazů. Patří sem injekce kortikosteroidů do striktur a dočasných nekovových stentů (7,8)., Ty byly hlášeny především pro použití při stanovení žáruvzdorných striktur.

při použití vodítka je pro stabilitu výhodné předat drát dolů do žaludečního antra nebo dvanáctníku. Fluoroskopie by to musela potvrdit, pokud endoskop nepřekročí strikturu. Existují protichůdné zprávy o výhodě použití fluoroskopie a účinnost může více souviset se zkušenostmi endoskopisty (9-12)., Vzhledem k omezení dostupnosti skiaskopie, endoscopists muset projít vodicí drát opatrně dolů lumen pomocí endoskopické vizualizace proximální konec striktury a pocit pro všechny rezistence (13). Existuje nedostatek důkazů o účinnosti a míře komplikací této techniky bez fluoroskopie v literatuře. Jícnu by měla být otevřená postupně a pečlivě až do bodu, že endoskopu mohou být předány do žaludku potvrdit vodicí drát umístění., Pokud vodič neprojde snadno a existují pochybnosti o jeho poloze, neměl by být jícen rozšířen. Jak Savary dilatátor, tak TTS balón lze použít s preferencí na základě zkušeností a úrovně pohodlí endoskopisty.

je důležité si uvědomit, že většina striktur, jako jsou peptické striktury, se vyvinula v průběhu měsíců až let a obnovení normálního průměru lumenu nelze uspěchat. Velikost dilatátoru, která by měla být použita, se odhaduje endoskopicky porovnáním lumenu s průměrem endoskopu., První dilatace by měla být přibližně průměr striktury. Dilatace se považuje za provedenou, pokud existuje mírné nebo významné množství odporu. Pokud není odpor, dilatace nebyla provedena. Nadměrná síla není nutná a neměla by být používána. Je rozumné dodržovat „pravidlo tří“, které provádí až tři dilatace, které splňují odpor na relaci, se zvýšením průměru striktury o 2 mm (6 Fr) (14,15)., Může být nutné provést méně dilatací během zasedání, pokud je striktura velmi těsná, pacient trpí významnou bolestí nebo existují důkazy o krvácení.

kdy opakovat dilataci závisí na stupni stenózy a úspěchu počátečního postupu. Postup by měl být opakován během jednoho až dvou týdnů u vysoce kvalitních striktur. Pokud existuje relativně krátký interval mezi relacemi, může být endoskopista schopen zahájit další sérii dilatací s velikostí, která byla naposledy použita v předchozím čase. V případě zpoždění mezi relacemi může být zapotřebí menší velikost., Také může dojít ke smrštění striktur po dilataci, což je obtížné předvídat. Vysoce kvalitní striktury budou muset být stejně endoskopicky přehodnoceny a výběr velikosti dilatátoru, který bude použit jako první, lze odhadnout na základě endoskopického vzhledu. Načasování následných dilatací bude záviset na tom, jak pacient klinicky dělá. Před inhibitory protonové pumpy vyžadovalo více než 50% pacientů opakovanou dilataci i po rozlišení dysfagie po dilataci peptické striktury během prvního roku (16,17)., Zdá se, že inhibitory protonové pumpy snižují potřebu opakovaných dilatací u pacientů s peptickou strikturou podstupující dilataci (18). Nicméně, i přes adekvátní dilataci a potlačení kyselin, někteří pacienti musí být přivedeni zpět pravidelně (například každé tři měsíce) pro dilataci.

endoskopisté pravděpodobně dostávají méně tréninku při používání dilatace balónků TTS. Srovnání s mechanickou dilatací naznačuje stejnou účinnost a bezpečnost při dilataci benigních striktur jícnu (19). Optimální počet dilatací na relaci zůstává neznámý., Velikost balónu, který má být použit zpočátku, by měl být přibližně průměr striktury nebo o něco větší. Provádím až tři dilatace v jedné relaci, která drží balón nafouknutý po dobu 30 s až 60 s pomocí stále většího průměru. Schopnost projít nafouknutým balónem přísností pomáhá potvrdit úspěšnou dilataci. Pokud se fluoroskopie používá s dilatací balónu, balón se nafoukne pomocí zředěného kontrastu rozpustného ve vodě., Správné umístění a úspěšné dilatace jsou potvrzeny fluoroscopically přítomností a vyhlazení ‚pasu‘ způsobené zúžením na balónu.

koncovým bodem dilatace je rozlišení příznaků. Pevné jídlo dysfagie se vyskytuje s lumen jícnu na méně než 13 mm. Obecně platí, dilatace na 18 mm (54 Fr) umožní pravidelné stravě být konzumovány. Ve skutečnosti však bude mnoho pacientů schopno jíst poměrně normální stravu po průchodu dilatátoru 16 mm (48 Fr)., Je důležité instruovat pacienty, aby žvýkat potravu dobře, dokud jsou rozšířené až na nejméně 16 mm.

Jedním z mýtů týkající se jícnu dilatace se týká teoretické riziko perforace při jícen je biopsii před dilatace vytvořením „přestávku“ ve sliznici, na kterém špička dilatátoru mohl chytit. V důsledku toho někteří doporučili, aby se biopsie prováděly po dilataci. To není nutně praktické, protože to vyžaduje opětovné endoskopu u pacienta, který právě prošel dilatace jícnu a může být neklidný a nepříjemné., Tam byl jednu sérii 48 pacientů hlášeny kde jícnu dilatace bylo provedeno bezprostředně následující jícnu biopsie a tam byly žádné perforace související s biopsií (20). Pravděpodobně není nebezpečnější provádět dilataci po biopsii než pokusit se o reintubaci jícnu u pacienta, který právě podstoupil dilataci, kde nemusí velmi dobře tolerovat reintubaci. Dilatace balónků TTS by tuto kontroverzi odstranila, protože jícen by mohl být biopsied po dilataci, zatímco endoskop je stále vložen., Prospektivní klinická studie porovnávající biopsii před a po dilataci by byla zapotřebí, aby se tento problém skutečně objasnil.

potraviny bolus impaction může být počáteční prezentací pacienta s strikturou jícnu. Při dlouhodobém nárazu může potravinový bolus způsobit významné poškození sliznice jícnu ischémií a dokonce perforací jícnu. To vyvolává otázku, zda rozšířit jícen po odstranění obstrukce jícnu během stejné relace., S krátkou dobou obstrukce a pouze mírným edémem nebo zánětem pozorovaným endoskopicky po odstranění potravinového bolusu lze bezpečně provést dilataci jícnu (21). Pokud jídlo bolus obstrukce byl vystřídán jemně tlačí do žaludku bolus s endoskopem, tato technika sama o sobě může dilataci striktury a další rozšíření nemusí být nutné v průběhu tohoto zasedání. Pacient by však měl být přiveden zpět k přehodnocení endoskopicky striktury a v případě potřeby může být v té době provedena další dilatace., Pokud jídlo bolus je odstraněn ústně, striktura může být třeba otevřená během stejné relaci, aby se zabránilo další obstrukce, než následná endoskopie. Pokud sliznice jícnu vypadá akutně zanícená nebo ischemická, dilatace by měla být odložena na jinou relaci po hojení sliznice, protože podle mého názoru může být riziko perforace dilatací zvýšeno.