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Das management von gutartigen ösophagus-Striktur ist ein problem aufgetreten Häufig durch den Untersucher. Die Dilatation einer Ösophagusstriktur ist ein Verfahren, das aufgrund der sofortigen Auflösung schwächender Symptome bei Patienten sehr befriedigend sein kann. Mit dem Potenzial für sehr ernste Komplikationen, insbesondere Ösophagus-Perforation, ist es jedoch ein Verfahren, das erhebliche Angst erzeugen kann., Es gab einen relativen Mangel an aktualisierten klinischen Richtlinien für praktizierende Endoskopiker zu folgen, und es ist ein Bereich mit einer Vielzahl von Techniken, die verwendet werden können. Der Zweck des vorliegenden Artikels ist es, meinen Ansatz zur Durchführung der Dilatation einer gutartigen Ösophagusstriktur zu überprüfen und hoffentlich einige Erläuterungen zu einigen seiner Mythen zu geben. Ich werde mich nicht auf das Management bösartiger Strikturen konzentrieren, was ein Thema mit genügend Problemen für eine separate Überprüfung ist.,

Die langjährige gastroösophageale Refluxkrankheit ist die Ursache für die Mehrzahl der gutartigen Strikturen in der Speiseröhre (1). Diese „peptischen Strikturen“ treten normalerweise in der distalen Speiseröhre auf und sind typischerweise kurz. Andere relativ häufige Ursachen für gutartige Ösophagus-Strikturen sind Schatzki-Ring, Ösophagus-Netz und Strikturen als Folge von externer Strahlenbelastung, Sklerotherapie, ätzender Einnahme und chirurgischer Anastomose., Malignität muss immer bei der Diagnose einer Ösophagusstriktur mit den häufigsten primären Krebsarten einschließlich Plattenepithelkarzinom und Adenokarzinom berücksichtigt werden (2). Infiltration der Speiseröhre von anderen mediastinalen Malignomen und metastatischen Erkrankungen kann auch selten auftreten.

Dysphagie ist das Hauptsymptom der Obstruktion der Speiseröhre. Die meisten Patienten mit einer mechanischen Ursache für ihre Dysphagie haben die größten Schwierigkeiten, feste Nahrung zu schlucken. Eine Vorgeschichte der gastroösophagealen Refluxkrankheit wirft den Verdacht auf eine Magenstriktur auf., Nonprogressive, intermittierende, feste Nahrung Dysphagie ist am deutlichsten auf einen Schatzki Ring oder Speiseröhrennetz. Der neue Beginn der Dysphagie, die sich fortschreitend verschlimmert Dysphagie, mit oder ohne andere Warnsymptome wie Gewichtsverlust und Blutungen, wirft die Besorgnis über die zugrunde liegende Malignität auf. Die Diagnose wird durch Bariumuntersuchung und Endoskopie erreicht. Bariumschwalben können hilfreich sein, um eine Striktur zu bestätigen und den Lumendurchmesser, die Position und die Länge der Striktur festzustellen. Andere strukturelle Anomalien der Speiseröhre wie Divertikel oder Hiatushernie können ebenfalls diagnostiziert werden., Für Ärzte mit langen Wartezeiten kann eine Bariumschwalbe bei der Erprobung von Patienten mit hochwertigen Strikturen oder malignitätsverdächtigen Merkmalen dringender helfen. Die Endoskopie hat den Vorteil der Gewebeerfassung für die Pathologie und ist für die Erweiterung langer oder hochwertiger Strikturen unerlässlich. In der Regel ist es am effizientesten, Endoskopie und Dilatation zusammen in einer Sitzung durchzuführen.

Es gibt zwei große Kategorien von Dilatatoren: mechanische (Push-Typ oder bougie) und Ballon. Beide Typen können mit einem Führungsdraht verwendet werden oder auch nicht., Mechanische Dilatatoren können entweder frei oder über einen Führungsdraht geführt werden. Der Maloney (Medovations, USA) ist der am häufigsten verwendete Bougie-Dilatator. Es besteht aus Gummi und ist mit Quecksilber oder Wolfram gefüllt, hat eine konische Spitze und ist ohne Führungsdraht frei geführt. Der Savary-Gilliard (Wilson-Cook, USA) ist ein konischer thermoplastischer Dilatator und wird über einen Führungsdraht geführt. Diese push-Typ Dilatatoren kommen in einer Vielzahl von Größen. Weniger häufig verwendete ältere Systeme umfassen den Rounded Tip Dilatator (Hurst, Medovations, USA) und den Wire-guided metal Olive-Tip Dilatator (Eder-Puestow, Eder Instruments Company, USA)., Die Dilatation der Striktur erfolgt sowohl durch Längs – als auch Radialkraft und tritt progressiv auf, wenn der größere Teil des Dilatators über die Striktur (3) verläuft. Ballondilatoren werden durch den Scope (TTS) geleitet. Erhältlich in einer Vielzahl von Durchmessern und Längen, erfolgt die Dilatation durch Radialkraft, wenn der Ballon erweitert wird. Neuere Versionen des TTS Balloon Dilatators (Boston Scientific Corp, USA) verfügen über Führungsdraht und ermöglichen die Erweiterung auf drei verschiedene Größen in Schritten von 1,5 mm, ohne Ballons zu wechseln.,

Vor der Ösophagusdilatation sollte die Anamnese des Patienten überprüft und eine körperliche Untersuchung durchgeführt werden. Eine informierte Zustimmung sollte eingeholt werden, um mögliche Komplikationen wie die Nebenwirkungen von Sedierung, Perforation, Blutung, Aspiration und Brustschmerzen zu erklären. Die Prämedikation mit Antibiotika muss angesichts des Risikos einer vorübergehenden Bakteriämie (4,5) gemäß den geltenden Richtlinien berücksichtigt werden. Für Patienten, die Thrombozytenaggregationshemmer verwenden, und für antikoagulierte Patienten sollten geeignete Maßnahmen ergriffen werden., Ich empfehle das Absetzen von Acetylsalicylsäure und Plavix (Sanofi-Synthelabo Canada Inc) für eine Woche vor der Dilatation und strebe ein internationales normalisiertes Verhältnis von weniger als 1,3 für Patienten an Coumadin (Bristol-Myers Squibb Canada).

Die Ösophagusdilatation wird normalerweise als ambulanter ambulanter Eingriff mit bewusster Sedierung und topischer Anästhesie des Oropharynx durchgeführt. Bei einer engen Striktur sollte man mit einer längeren Behandlungszeit und mehr Beschwerden für den Patienten rechnen als mit einer typischen diagnostischen oberen Endoskopie., Daher können Patienten mehr Sedierung und die Zugabe eines Analgetikums benötigen. Sedierung kann überhaupt nicht für eine einfache Bougie-Dilatation bei Patienten erforderlich sein, die sich wiederholten Verfahren unterziehen, und eine ausreichende oropharyngeale topische Anästhesie mit einem 1% igen Lidocain-Lösung Spray oder Gurgeln ist oft alles, was erforderlich ist. Das Verfahren wird normalerweise in der linken lateralen Dekubitusposition durchgeführt; Jedoch können ungesättigte Patienten, die sich einer Bougie-Dilatation mit einem Maloney unterziehen, in die sitzende Position gebracht werden.

Patienten sollten fasten., Bei Verdacht auf eine hohe Obstruktion der Speiseröhre sollte ein längerer Zeitraum ohne feste Nahrungsaufnahme vor der Endoskopie in Betracht gezogen werden, um sicherzustellen, dass die Speiseröhre frei von Nahrungsmitteln ist. Eine 24 h-Periode mit klaren Flüssigkeiten und ein Fasten für 4 h wären, wenn möglich, eine vernünftige Vorbereitungsroutine für die Vorverarbeitung. Dies sollte das Risiko einer Lungenaspiration verringern und die endoskopische Visualisierung der Speiseröhre während des Eingriffs verbessern.

Die erste Entscheidung, die getroffen werden muss, ist die Auswahl des Typs des Dilatators, der verwendet werden soll., Die Maloney Bougie-Dilatation eignet sich für einzelne distale Strikturen, bei denen der Innendurchmesser des Lumens an der Strikturstelle größer als 10 mm ist und mit einem Endoskop durchlaufen werden kann. Dies sind typischerweise peptische Strikturen und Schatzki-Ringe. Die Verwendung eines Führungsdrahts oder Ballons ist in diesen Situationen nicht erforderlich (5). Wenn die Striktur eng, gewunden oder lang ist, kann die Maloney Bougie nicht in den Magen gelangen und die Spitze des Dilatators kann sich an der Striktur oder der Schleimhaut der Speiseröhre verfangen, was zu einer Perforation führt., In ähnlicher Weise sollte, wenn Strikturen mit einer großen Hiatushernie, einem Ösophagus-Divertikel oder einer tracheoösophagealen Fistel verbunden sind, kein Maloney verwendet werden. Unter diesen Umständen verbessert die Verwendung eines Führungsdrahts oder eines TTS-Ballons den Erfolg der Dilatation und verringert das Perforationsrisiko (6).

Es gibt andere Techniken in der Literatur berichtet, sind aber nicht bereit für Prime Time, einen Mangel an Beweisen gegeben. Dazu gehören die Injektion von Kortikosteroiden in die Striktur und temporäre Nichtmetall stents (7,8)., Diese wurden in erster Linie für die Verwendung bei der Einstellung von feuerfesten Strikturen berichtet.

Bei Verwendung eines Führungsdrahtes ist es vorzuziehen, den Draht zur Stabilität zum Magenantrum oder Zwölffingerdarm zu führen. Eine Fluoroskopie wäre erforderlich, um dies zu bestätigen, wenn das Endoskop die Striktur nicht durchläuft. Es gab widersprüchliche Berichte über den Vorteil der Fluoroskopie und die Wirksamkeit hängt möglicherweise mehr mit der Erfahrung des Endoskopikers zusammen (9-12)., Angesichts der Grenzen der Verfügbarkeit von Fluoroskopie müssen Endoskopiker möglicherweise den Führungsdraht vorsichtig durch das Lumen führen, indem sie das proximale Ende der Striktur endoskopisch visualisieren und auf Widerstand achten (13). In der Literatur fehlen Hinweise auf Wirksamkeit und Komplikationsraten dieser Technik ohne Fluoroskopie. Die Speiseröhre sollte schrittweise und vorsichtig bis zu dem Punkt erweitert werden, dass das Endoskop in den Magen geleitet werden kann, um die Führungsdraht-Positionierung zu bestätigen., Wenn der Führungsdraht nicht leicht verläuft und Zweifel an seiner Position bestehen, sollte die Speiseröhre NICHT erweitert werden. Sowohl der Savary-Dilatator als auch der TTS-Ballon können aufgrund der Erfahrung und des Komforts des Endoskopisten bevorzugt verwendet werden.

Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass sich die meisten Strikturen wie peptische Strikturen über Monate bis Jahre entwickelt haben und die Wiederherstellung des normalen Lumendurchmessers nicht gehetzt werden kann. Die Größe des zu verwendenden Dilatators wird endoskopisch geschätzt, indem das Lumen mit dem Durchmesser des Endoskops verglichen wird., Die erste durchgeführte Dilatation sollte ungefähr dem Durchmesser der Striktur entsprechen. Eine Dilatation wird als durchgeführt angesehen, wenn ein mäßiger oder signifikanter Widerstand vorliegt. Wenn es keinen Widerstand gibt, wurde keine Dilatation durchgeführt. Übermäßige Kraft ist nicht notwendig und sollte nicht verwendet werden. Es ist sinnvoll, einer „Dreierregel“ zu folgen und bis zu drei Dilatationen durchzuführen, die den Widerstand pro Sitzung erfüllen, wobei der Strikturdurchmesser um 2 mm (6 Fr) erhöht wird (14,15)., Es kann notwendig sein, während einer Sitzung weniger Dilatationen durchzuführen, wenn die Striktur sehr eng ist, der Patient erhebliche Schmerzen hat oder Anzeichen von Blutungen vorliegen.

Wann die Dilatation wiederholt werden soll, hängt vom Grad der Stenose und dem Erfolg des ersten Eingriffs ab. Das Verfahren sollte innerhalb von ein bis zwei Wochen für hochwertige Strikturen wiederholt werden. Wenn zwischen den Sitzungen ein relativ kurzer Abstand besteht, kann der Endoskopiker möglicherweise die nächste Reihe von Dilatationen mit der Größe beginnen, die beim vorherigen Mal zuletzt verwendet wurde. Eine kleinere Größe kann erforderlich sein, wenn zwischen den Sitzungen eine Verzögerung auftritt., Außerdem kann es nach der Dilatation zu einer Schrumpfung der Strikturen kommen, die schwer vorherzusagen ist. Hochwertige Strikturen müssen ohnehin endoskopisch neu bewertet werden, und die Wahl der Dilatatorgröße, die zuerst verwendet wird, kann basierend auf dem endoskopischen Erscheinungsbild geschätzt werden. Der Zeitpunkt der nachfolgenden Dilatationen hängt davon ab, wie der Patient klinisch behandelt wird. Vor Protonenpumpenhemmern benötigten mehr als 50% der Patienten eine wiederholte Dilatation auch nach der Auflösung von Dysphagie nach Dilatation einer Magenstriktur innerhalb des ersten Jahres (16,17)., Protonenpumpenhemmer scheinen den Bedarf an wiederholten Dilatationen bei Patienten mit einer peptischen Striktur, die sich einer Dilatation unterzieht, zu verringern (18). Trotz adäquater Dilatation und Säureunterdrückung müssen einige Patienten regelmäßig (z. B. alle drei Monate) zur Dilatation zurückgebracht werden.

Endoskopiker erhalten wahrscheinlich weniger Training in der Verwendung von TTS Ballondilatation. Der Vergleich mit der mechanischen Dilatation deutet auf eine gleiche Wirksamkeit und Sicherheit bei der Dilatation gutartiger Ösophagusstrikturen hin (19). Die optimale Anzahl von Dilatationen pro Sitzung bleibt unbekannt., Die Größe des zu Beginn zu verwendenden Ballons sollte ungefähr dem Durchmesser der Striktur entsprechen oder etwas größer sein. Ich führe bis zu drei Dilatationen in einer Sitzung durch, wobei der Ballon 30 s bis 60 s mit einem immer größeren Durchmesser aufgeblasen wird. Die Fähigkeit, den aufgeblasenen Ballon durch die Striktur zu führen, hilft, eine erfolgreiche Dilatation zu bestätigen. Wenn die Fluoroskopie mit Ballondilatation verwendet wird, wird der Ballon mit verdünntem wasserlöslichem Kontrast aufgeblasen., Korrekte Positionierung und erfolgreiche Dilatation werden fluoroskopisch durch das Vorhandensein und die Auslöschung der „Taille“ durch die Striktur am Ballon bestätigt.

Der Endpunkt der Dilatation ist die Auflösung der Symptome. Feste Nahrung Dysphagie tritt mit einem Ösophaguslumen von weniger als 13 mm auf.Im Allgemeinen ermöglicht die Dilatation bis zu 18 mm (54 Fr) den Verzehr einer regelmäßigen Diät. In Wirklichkeit können jedoch viele Patienten nach dem Durchgang eines 16 mm (48 mm) Dilatators eine ziemlich normale Diät einhalten., Es ist wichtig, die Patienten anzuweisen, ihre Nahrung gut zu kauen, bis sie auf mindestens 16 mm erweitert sind.

Einer der Mythen über die Erweiterung der Speiseröhre bezieht sich auf ein theoretisches Perforationsrisiko, wenn die Speiseröhre vor der Dilatation biopsiert wird, indem ein „Bruch“ in der Schleimhaut erzeugt wird, an dem sich die Spitze eines Dilatators festsetzen könnte. Infolgedessen haben einige empfohlen, dass Biopsien nach der Dilatation durchgeführt werden sollten. Dies ist nicht unbedingt praktisch, da dies bei einem Patienten, der gerade einer Ösophaguserweiterung unterzogen wurde und möglicherweise unruhig und unbequem ist, ein erneutes Einsetzen des Endoskops erfordert., Es wurde eine Serie von 48 Patienten berichtet, bei denen unmittelbar nach der Ösophagus-Biopsie eine Ösophagus-Dilatation durchgeführt wurde und keine Perforationen im Zusammenhang mit den Biopsien auftraten (20). Es ist wahrscheinlich nicht unsicherer, eine Dilatation nach der Biopsie durchzuführen, als bei einem Patienten, der gerade eine Dilatation durchgemacht hat, eine Reintubation der Speiseröhre zu versuchen, bei der er die Reintubation möglicherweise nicht sehr gut verträgt. TTS-Ballondilatation würde diese Kontroverse beseitigen, da die Speiseröhre nach der Dilatation biopsiert werden könnte, während das Endoskop noch eingeführt wird., Eine prospektive klinische Studie zum Vergleich der Biopsie vor und nach der Dilatation wäre erforderlich, um dieses Problem wirklich zu klären.

Die Nahrungsbolusimpaktion kann die erste Präsentation eines Patienten mit einer Ösophagusstriktur sein. Bei längerer Impaktion kann der Nahrungsbolus die Schleimhaut der Speiseröhre mit Ischämie und sogar Perforation der Speiseröhre erheblich schädigen. Dies wirft die Frage auf, ob die Speiseröhre nach Entfernung der Obstruktion der Speiseröhre während derselben Sitzung erweitert werden soll., Bei einer kurzen Obstruktionsperiode und nur leichten Ödemen oder Entzündungen, die endoskopisch nach Entfernung des Nahrungsbolus beobachtet werden, kann eine Ösophaguserweiterung sicher durchgeführt werden (21). Wenn die Nahrungsbolusobstruktion durch leichtes Drücken des Bolus mit dem Endoskop in den Magen gelindert wurde, kann diese Technik selbst die Striktur erweitern, und während dieser Sitzung ist möglicherweise keine weitere Dilatation erforderlich. Der Patient sollte jedoch zurückgebracht werden, um die Striktur endoskopisch neu zu bewerten, und bei Bedarf kann zu diesem Zeitpunkt eine weitere Dilatation durchgeführt werden., Wenn der Nahrungsbolus oral entfernt wird, muss die Striktur möglicherweise während derselben Sitzung erweitert werden, um eine weitere Obstruktion vor der Follow-up-Endoskopie zu verhindern. Wenn die Schleimhaut der Speiseröhre akut entzündet oder ischämisch aussieht, sollte die Dilatation nach der Heilung der Schleimhaut auf eine andere Sitzung verschoben werden, da meiner Meinung nach das Risiko einer Perforation mit Dilatation erhöht sein kann.