para el Editor:
el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una de las afecciones más comunes de la infancia 1,2 y generalmente se trata con medicamentos. Una vez iniciado, la medicación a menudo se convierte en terapia crónica y se estima que aproximadamente el 30% de los pacientes continúan el tratamiento farmacológico en adultos3. Como resultado, es probable que estas drogas sean utilizadas por mujeres embarazadas, lo que plantea preocupaciones sobre la posible exposición fetal., Una publicación reciente señaló que los estudios previos a la comercialización se centraron solo en la seguridad y eficacia a corto plazo de estos medicamentos en niños4; además, ningún estudio previo a la comercialización se ha centrado en mujeres embarazadas y sus hijos. Para identificar la prevalencia del uso de medicamentos para el TDAH entre las mujeres embarazadas, revisamos los datos del estudio de defectos de nacimiento (BDS) del Centro de Epidemiología Slone, un esfuerzo de vigilancia de casos y controles en curso centrado en los defectos de nacimiento en relación con el uso de medicamentos prenatales.
los métodos BDS se han descrito previamente5-7., Los bebés con cualquiera de una amplia gama de malformaciones (casos) se identifican en centros de estudio basados en hospitales y registros estatales de defectos de nacimiento; durante los años del presente análisis, Estos incluyen las áreas que rodean Filadelfia, Toronto (hasta 2003), San Diego (iniciado en 2000) y Nashville (iniciado en 2012), así como una parte del Estado de Nueva York y el estado de Massachusetts. Se identifica una muestra de bebés no malformados (controles) en los hospitales del estudio en todos los centros; en 1998, la inscripción en Massachusetts se amplió para incluir una muestra aleatoria de recién nacidos basada en la población., El análisis actual se limitó a entrevistas realizadas entre 1998 (correspondientes a mujeres cuya última menstruación fue en 1997) y julio de 2014 (LMPs en 2013).
para identificar la exposición a medicamentos, BDS utiliza una serie de preguntas diseñadas para maximizar el recuerdo. Primero preguntamos sobre enfermedades y condiciones específicas que pueden haber ocurrido durante el embarazo, seguido de preguntas sobre el uso de medicamentos para indicaciones específicas; luego preguntamos sobre ciertos medicamentos específicamente nombrados., En julio de 2013, agregamos una indicación específica para ADD/ADHD («trastorno de atención, [ex, ADD o ADHD»). Antes de eso, estos medicamentos se notificaron típicamente en respuesta a la indicación «otra condición psicológica» o «medicamento por cualquier otra razón.»Debido a este cambio en la especificidad de la pregunta, examinamos las tendencias por separado para las entrevistas realizadas antes y después de su introducción., Definimos los medicamentos utilizados para tratar el TDAH como cualquiera de los siguientes: sales mixtas de anfetamina (Adderall®/Adderall XR® y genéricos), metilfenidato HCl (Ritalin®, Concerta® y genéricos), dimesilato de lisdexanfetamina (Vyvanse®), dextroanfetamina (Dexedrine® y genéricos) y atomoxetina (Strattera®). Se incluyeron todas las exposiciones en cualquier momento desde el LMP hasta el embarazo.
Este estudio ha sido aprobado por las juntas de revisión institucional del Centro Médico de la Universidad de Boston y todas las instituciones participantes, según corresponda.,
entre 1998 y 2014 fueron entrevistadas 29.540 mujeres; 87 reportaron exposición a algún medicamento para el TDAH. Si bien la prevalencia general de uso de cualquier medicamento para el TDAH fue del 0,3%, hubo un marcado aumento en la prevalencia de uso durante el período del estudio, del 0,2% para las mujeres con fechas de LMP en 1997-98 al 1,3% para las mujeres con fechas de LMP en 2013 (prueba de Cochran-Armitage de 2 lados para la tendencia: p<.0001), gráfico 1)., Debido a la adición de una indicación específica de TDAH a mediados de 2013, que afecta a las mujeres con fechas de LMP en 2012, examinamos la prevalencia de uso para el año de LMP 2012 según si las entrevistas se realizaron antes o después del cambio. Para los sujetos con LMP en 2012, 902 fueron entrevistados antes de la introducción del nuevo prompt y el uso fue del 0,9%; entre los 1.352 entrevistados con el nuevo prompt, la prevalencia fue del 1,0%. Por lo tanto, combinamos los datos previos y posteriores a la modificación.,
Las Tendencias en el uso de medicamentos para el TDAH durante el embarazo según el año LMP
*La modificación de la entrevista introducida en 2013 afectó a este año LMP (ver texto).
**Adderall® / Adderall XR® = sales mixtas de anfetamina
el medicamento para el TDAH más comúnmente reportado fueron las sales mixtas de anfetamina (Adderall® / Adderall XR® y genéricos), que representaron el 57,5% de las exposiciones totales. No se notificó el uso de este producto para los años 1997-98, mientras que para el año 2013 la prevalencia fue de 1.,0% (prueba Cochran-Armitage de 2 caras para tendencia: p<.0001, Figura 1); este aumento explica en su totalidad el aumento general de los medicamentos para el TDAH. Otros medicamentos incluyeron metilfenidato (Ritalin®, Concerta® y genéricos), dimesilato de lisdexanfetamina (Vyvanse®) y atomoxetina HCl (Strattera®), que representan 29.9. 5,7 y 3,4% de las exposiciones totales, respectivamente.
de las 87 mujeres que estuvieron expuestas a un medicamento para el TDAH, todas menos una lo usaron durante el primer trimestre; 18 (20.7%) continuaron usándolo en el segundo trimestre y 11 (12.,6%) continuó en el tercer trimestre.
observamos una tendencia marcadamente creciente en el uso de medicamentos para el TDAH en el embarazo desde 1998 hasta 2013. Teniendo en cuenta otros informes que documentan que el uso de estas drogas está aumentando en la población adulta, esto no es de sorprender2, 8. Hasta donde sabemos, solo otro estudio, realizado en Dinamarca, ha examinado las tendencias en el uso de medicamentos para el TDAH específicamente entre las mujeres embarazadas9., Nuestra observación, junto con hallazgos similares de Dinamarca hasta 20109, suscitan especial preocupación porque las mujeres embarazadas constituyen una población especial para la que la exposición conlleva un riesgo potencial no solo para la propia mujer, sino también para el feto que está llevando. En estudios con animales, el metilfenidato no ha producido efectos teratogénicos en ratones o ratas; en conejos, solo las dosis que fueron aproximadamente 40 veces La dosis máxima recomendada en humanos dieron lugar a un aumento del riesgo de espina bífida10. Anfetaminas administradas por vía oral en dosis aproximadamente 1.,5 y 8 veces La dosis humana normal tanto a ratones preñados como a conejos no tuvieron efectos aparentes sobre el desarrollo fetal, aunque las dosis parenterales de aproximadamente 6 veces La dosis humana dieron lugar a malformaciones fetales en ratones.11 Sin embargo, es importante señalar que los estudios en animales no predicen efectos en humanos12; la teratogenicidad en animales no implica el mismo efecto en humanos, y la falta de teratogenicidad en animales no garantiza ningún efecto en humanos13.,
los pocos estudios en humanos que han explorado los posibles efectos de estos medicamentos en el feto incluyeron solo un pequeño número de sujetos 14, 15 o se centraron principalmente en el metilfenidato15–17, mientras que nuestra experiencia indica que las sales mixtas de anfetamina son, con mucho, el medicamento para el TDAH más común (y que aumenta más rápidamente) utilizado por las mujeres embarazadas en los Estados Unidos.,
con una prevalencia de exposición de aproximadamente el 1%, estos medicamentos se encuentran entre los medicamentos recetados más comúnmente utilizados en el embarazo,18, 19, y también es posible que su uso aumente aún más a medida que más mujeres cuya exposición comenzó en la infancia entren en edad fértil. Las exposiciones adicionales podrían ocurrir a partir de indicaciones ampliadas, ya que al menos un medicamento está actualmente bajo revisión para una posible nueva indicación para tratar el consumo compulsivo20, 21.
Este estudio se basa en el autoinforme, que representa tanto una limitación potencial como una fortaleza., La limitación se refiere a posibles informes insuficientes; sin embargo, nuestra entrevista está diseñada para maximizar la recall22. Un punto fuerte de nuestro enfoque es que los análisis basados en exposiciones identificadas a través de otras fuentes, por ejemplo, registros médicos o datos de reclamaciones, pueden incluir recetas que no se llenan o no se usan y no capturan los medicamentos que se toman prestados23, todo lo cual puede tener un gran impacto en los resultados.,
el aumento en el uso de medicamentos para el TDAH en el embarazo, y particularmente Adderall®/Adderall XR®, sales mixtas de anfetamina), junto con la preocupante falta de información sobre los posibles riesgos fetales en humanos, indican que esta es un área donde se necesitan urgentemente estudios postcomercialización.