PMC (Magyar)

a jóindulatú nyelőcső szűkület kezelése az endoszkóp gyakran előforduló probléma. A nyelőcső szűkületének dilatációja olyan eljárás, amely meglehetősen kielégítő lehet a betegek által tapasztalt gyengítő tünetek gyors megoldása miatt. Azonban a nagyon súlyos szövődmények, különösen a nyelőcső perforációjának lehetősége miatt ez egy olyan eljárás, amely jelentős szorongást okozhat., Volt egy relatív hiánya frissített klinikai irányelvek gyakorló endoszkópok követni, és ez egy olyan terület, a különböző technikák, hogy lehet használni. A jelen cikk célja, hogy áttekintsem a jóindulatú nyelőcső-szűkület tágulásával kapcsolatos megközelítésemet, és remélhetőleg tisztázzunk néhány mítoszát. Nem fogok összpontosítani a rosszindulatú szűkületek kezelésére, amely egy olyan téma, amely elegendő kérdéssel rendelkezik egy külön felülvizsgálathoz.,

régóta fennálló gastroesophagealis reflux betegség okozza a legtöbb jóindulatú szűkület a nyelőcsőben (1). Ezek a “peptikus szűkületek” általában a disztális nyelőcsőben fordulnak elő, jellemzően rövidek. Egyéb viszonylag gyakori oka a jóindulatú nyelőcső szűkületek közé Schatzki gyűrű, nyelőcső web és szűkületek eredményeként külső sugár sugárzás, szkleroterápia, maró lenyelés és sebészeti anastomosis., Malignitás mindig figyelembe kell venni a diagnózis a nyelőcső szűkület, a leggyakoribb primer rák, beleértve a laphámsejtes karcinóma és adenokarcinóma (2). A nyelőcső beszivárgása más mediastinalis malignus betegségekből és metasztatikus betegségekből szintén ritkán fordulhat elő.

a Dysphagia a nyelőcső elzáródásának kardinális tünete. A legtöbb beteg, akinek mechanikai oka van a dysphagia miatt, a legnehezebb lesz a szilárd táplálék lenyelése. A gastrooesophagealis reflux betegség korábbi története felveti a peptikus szűkület gyanúját., A nem agresszív, szakaszos, szilárd élelmiszer-dysphagia leginkább egy Schatzki gyűrűre vagy nyelőcső-hálóra utal. A dysphagia új megjelenése, a dysphagia fokozatos romlása, más figyelmeztető tünetekkel, például fogyással és vérzéssel vagy anélkül, felveti a mögöttes malignitás veszélyét. A diagnózist báriumfecske és endoszkópia segítségével érik el. Bárium fecske hasznos lehet, hogy erősítse meg a szűkület, valamint megállapítani a lumen átmérője, helye és hossza a szűkület. A nyelőcső egyéb szerkezeti rendellenességei, például divertikulum vagy hiatus hernia is diagnosztizálhatók., A hosszú várakozási idővel rendelkező orvosok számára a bárium fecske segíthet a magas fokú szűkületű betegek kipróbálásában, vagy a rosszindulatú daganatokra gyanús jellemzőkben. Az endoszkópia előnye, hogy a szövetbeszerzés a patológiában elengedhetetlen a hosszú vagy magas szintű szűkületek tágulásához. Jellemzően, ez a leghatékonyabb, hogy végre endoszkópia, tágulás együtt egy munkamenetben.

a tágítóknak két fő kategóriája van: a mechanikus (push-type vagy bougie) és a ballon. Mindkét típus lehet, hogy nem használható vezetővezetékkel., A mechanikus dilatátorokat szabadon vagy vezetővezeték felett lehet átadni. A Maloney (Medovations, USA) A leggyakrabban használt bougie dilator. Gumiból készült, higanyral vagy volfrámmal töltött, kúpos hegye van, szabadon vezethetővezeték nélkül. A Savary-Gilliard (Wilson-szakács, USA) egy kúpos hőre lágyuló dilator, amely egy vezetővezeték felett halad át. Ezek a push-típusú dilatátorok különböző méretűek. A kevésbé általánosan használt régebbi rendszerek közé tartozik a lekerekített csúcs dilator (Hurst, Medovations, USA) és a vezetékes vezetésű fém olive-tip dilator (Eder-Puestow, Eder Instruments Company, USA)., A szűkület tágulása mind hosszanti, mind radiális erővel történik, és fokozatosan történik, amikor a tágító nagyobb része áthalad a szűkületen (3). A ballon tágítók áthaladnak a hatókörön (TTS). Különböző átmérőkben és hosszúságokban kapható, a tágulás radiális erővel történik, ahogy a ballon kitágul. A TTS ballon dilator (Boston Scientific Corp, USA) újabb verziói vezetővezeték-képességgel rendelkeznek, és lehetővé teszik a három különböző méretű, 1,5 mm-es lépésekben történő bővítést léggömbök cseréje nélkül.,

a nyelőcső dilatációjának elvégzése előtt felül kell vizsgálni a beteg kórtörténetét, és fizikális vizsgálatot kell végezni. Tájékozott beleegyezést kell szerezni a lehetséges szövődmények magyarázatával, mint például a szedáció, perforáció, vérzés, aspiráció és mellkasi fájdalom mellékhatásai. Az antibiotikumokkal történő premedikációt a jelenlegi iránymutatások szerint kell figyelembe venni, tekintettel a tranziens bakterémia kockázatára (4,5). Megfelelő intézkedéseket kell tenni a thrombocyta-gátló szereket alkalmazó betegek és az antikoaguláns betegek esetében., A tágulás előtt egy héttel az acetilszalicilsav és a Plavix (Sanofi-Synthelabo Canada Inc) adását javaslom, és a Coumadin-nal (Bristol-Myers Squibb Canada) kezelt betegek esetében a nemzetközi normalizált arány 1,3-nál kisebb.

a nyelőcső dilatációját általában ambuláns járóbeteg-eljárásként végzik, tudatos szedációval és az oropharynx helyi érzéstelenítésével. Szűk Szűk szűkület esetén hosszabb eljárási időt és több kellemetlenséget kell várni a beteg számára, mint egy tipikus diagnosztikai felső endoszkópia., Így a betegek több szedációt és fájdalomcsillapító szer hozzáadását igényelhetik. Szedáció egyáltalán nem szükséges egy egyszerű bougie dilatáció átesett betegek ismételt eljárások, és elegendő oropharyngealis helyi érzéstelenítés segítségével 1% lidokain oldat spray vagy gargle gyakran minden, ami szükséges. Az eljárást általában a bal oldali dekubitus helyzetben végzik; azonban a Maloney-val történő bougie dilatáción átesett, nem kezelt betegek ülő helyzetbe helyezhetők.

a betegeknek böjtölniük kell., Ha magas fokú nyelőcső-elzáródás gyanúja merül fel, hosszabb ideig kell figyelembe venni az endoszkópiát megelőző szilárd táplálékfelvétel nélkül annak biztosítása érdekében, hogy a nyelőcső tiszta legyen az ételtől. A 24 órás időtartam tiszta folyadékokon, a 4 órás böjt pedig ésszerű előfeldolgozási előkészítési rutin lenne, ha lehetséges. Ennek csökkentenie kell a pulmonalis aspiráció kockázatát, és javítania kell a nyelőcső endoszkópos vizualizációját az eljárás során.

az első döntés, amelyet meg kell tenni, a használni kívánt dilator típusának kiválasztása., A Maloney bougie dilatáció olyan egyszeri, disztális szűkületekre alkalmazható, ahol a lumen belső átmérője a szűkület helyén nagyobb, mint 10 mm, és endoszkóppal áthaladhat. Ezek jellemzően peptikus szűkületek és Schatzki gyűrűk. Ezekben a helyzetekben nem szükséges vezetővezeték vagy léggömb használata (5). Ha a szűkület szűk, kanyargós vagy hosszú, a Maloney bougie nem juthat be a gyomorba, a dilator csúcsa pedig a szűkületre vagy a nyelőcső nyálkahártyájára kerülhet, perforációt okozva., Hasonlóképpen, amikor a szűkület társítva egy nagy kihagyás sérv, nyelőcső diverticulum vagy tracheoesofagealis sipoly, egy Maloney nem szabad használni. Ilyen körülmények között a vezetővezeték vagy a TTS ballon használata javítja a tágulás sikerét és csökkenti a perforáció kockázatát (6).

a szakirodalomban más technikák is szerepelnek, de bizonyítékok hiányában nem állnak készen a főműsoridőre. Ezek közé tartozik a kortikoszteroidok szűkületbe és ideiglenes nemfém sztentekbe történő befecskendezése (7,8)., Ezeket elsősorban tűzálló szűkületekben történő alkalmazás esetén jelentették.

vezetővezeték használata esetén előnyös, ha a huzalt a gyomor-antrumra vagy a duodenumra továbbítják a stabilitás érdekében. Ennek megerősítéséhez fluoroszkópiára lenne szükség, ha az endoszkóp nem halad át a szűkületen. Ellentmondó jelentések érkeztek a fluoroszkópia alkalmazásának előnyeiről, és a hatásosság jobban összefügghet az endoszkópos vizsgálattal (9-12)., Tekintettel a fluoroszkópia rendelkezésre állásának korlátaira, előfordulhat, hogy az endoszkópoknak óvatosan le kell vezetniük a vezetéket a lumenről a szűkület proximális végének endoszkópos vizualizációjával, bármilyen ellenállás érzésével (13). Ennek a technikának a hatékonyságára és komplikációira vonatkozóan nincs bizonyíték fluoroszkópia nélkül a szakirodalomban. A nyelőcsövet fokozatosan és óvatosan kell kitágítani addig a pontig, hogy az endoszkóp a gyomorba kerüljön, hogy megerősítse a vezetővezeték pozicionálását., Ha a vezetővezeték nem megy könnyen, és kétség merül fel a helyzetével kapcsolatban, a nyelőcsövet nem szabad tágítani. Mind a Savary dilator, mind a TTS ballon előnyben részesíthető a tapasztalatok alapján, valamint az endoszkópikus kényelme alapján.

fontos megjegyezni, hogy a legtöbb szűkület, például a peptikus szűkület hónapok-évek alatt fejlődött ki,és a normál lumen átmérő helyreállítása nem siettethető. A használni kívánt dilator méretét endoszkóposan becsüljük meg úgy, hogy összehasonlítjuk a lumenet az endoszkóp átmérőjével., Az első dilatációnak körülbelül a szűkület átmérőjének kell lennie. A dilatációt akkor kell elvégezni, ha mérsékelt vagy jelentős mennyiségű ellenállás van. Ha nincs ellenállás, a tágulást nem végezték el. A túlzott erő nem szükséges, ezért nem szabad használni. Ésszerű, hogy kövesse egy ‘hármas-szabály’, teljesítő három dilations, hogy találkozzon ellenállás session, a növekedés a bírálat átmérő 2 mm-es (6 Fr) (14-15 éveset)., Lehet, hogy kevesebb tágulást kell végrehajtani egy munkamenet során, ha a szűkület nagyon szoros, a beteg jelentős fájdalmat tapasztal, vagy vérzés bizonyítékai vannak.

mikor kell megismételni a dilatációt, attól függ, hogy milyen mértékű a stenosis és a kezdeti eljárás sikere. Az eljárást egy-két héten belül meg kell ismételni a kiváló minőségű szűkületek esetén. Ha viszonylag rövid intervallum van a munkamenetek között, akkor az endoszkóp képes lehet A következő tágulási sorozat megkezdésére az előző alkalommal utoljára használt méretével. Kisebb méretre lehet szükség, ha késés van a munkamenetek között., Emellett a szűkületek zsugorodhatnak a dilatáció után, amelyet nehéz megjósolni. A kiváló minőségű szűkületeket egyébként is endoszkóposan kell újraértékelni, az endoszkópos megjelenés alapján becsülhető meg az először használt dilator méret kiválasztása. A későbbi dilatációk időzítése attól függ, hogy a beteg klinikailag hogyan működik. A protonpumpa-gátlók előtt a betegek több mint 50% – a ismételt tágulást igényelt még a dysphagia felbontása után is, miután az első évben peptikus szűkület tágult (16,17)., Úgy tűnik, hogy a protonpumpa-gátlók csökkentik az ismételt dilatációk szükségességét a peptikus szűkületben szenvedő betegeknél (18). A megfelelő dilatáció és savszuppresszió ellenére azonban néhány beteget rendszeresen (pl. háromhavonta) vissza kell hozni dilatáció céljából.

az Endoszkópikusok valószínűleg kevesebb képzést kapnak a TTS ballon tágulása során. A mechanikai dilatációval való összehasonlítás azt sugallja, hogy a jóindulatú nyelőcső szűkületeinek tágulása egyenlő hatékonysággal és biztonságossággal jár (19). Az ülésenkénti dilatációk optimális száma továbbra sem ismert., Az eredetileg használt ballon méretének megközelítőleg a szűkület átmérőjének kell lennie, vagy kissé nagyobbnak kell lennie. Legfeljebb három tágulást hajtok végre egy munkamenetben, miközben az 30 s-60 s-RA felfújt ballont egyre nagyobb átmérővel tartom. A felfújt léggömb áthaladásának képessége a szűkületen keresztül segít a sikeres dilatáció megerősítésében. Ha a fluoroszkópiát ballon tágulással használják, akkor a ballont hígított vízben oldódó kontraszttal felfújják., Megfelelő elhelyezése sikeres tágítás megerősítik fluoroscopically a jelenlét megsemmisüléshez a ‘derék’ okozta szűkület a lufi.

a dilatáció végpontja a tünetek felbontása. Szilárd élelmiszer dysphagia fordul elő, ha a nyelőcső lumen kevesebb, mint 13 mm. általában a 18 mm-es (54 Fr) tágulás lehetővé teszi a rendszeres étrend fogyasztását. A valóságban azonban sok beteg képes lesz enni egy meglehetősen normális étrendet egy 16 mm-es (48 Fr) dilator áthaladása után., Fontos, hogy tájékoztassa a beteget meg kell rágni az ételt is, amíg ők ki vannak tágulva legalább 16 mm.

a mítoszok kapcsolatban nyelőcső tágítás vonatkozik, hogy egy elméleti kockázata fogazat, amikor a nyelőcső biopsied előtt tágítás azáltal, hogy egy “szünet”, a nyálkahártya, amely a hegye a tágítót lehet kapni. Ennek eredményeként egyesek azt javasolták, hogy a biopsziákat dilatáció után kell elvégezni. Ez nem feltétlenül praktikus, mert ehhez szükség van az endoszkóp újbóli beállítására egy olyan betegben, aki éppen a nyelőcső dilatációján ment keresztül, és nyugtalan és kényelmetlen lehet., Egy 48 betegből álló sorozatot jelentettek, ahol a nyelőcső-dilatációt közvetlenül a nyelőcső-biopsziát követően végezték el, és a biopsziákkal kapcsolatban nem volt perforáció (20). Valószínűleg nem veszélyesebb a biopszia utáni dilatáció elvégzése, mint a nyelőcső újbóli bekapcsolása olyan betegben, aki éppen dilatáción esett át, ahol nem tolerálják nagyon jól az újrateremtést. A TTS ballon dilatációja kiküszöböli ezt a vitát, mivel a nyelőcső dilatáció után biopsizálható, miközben az endoszkóp még be van helyezve., A prospektív klinikai vizsgálat összehasonlítása biopszia előtt és után tágulás lenne szükség, hogy valóban tisztázni ezt a kérdést.

élelmiszer bolus impaction lehet a kezdeti bemutatása a beteg nyelőcső szűkület. Hosszan tartó impaktáció esetén az élelmiszer-bolus jelentős károsodást okozhat a nyelőcső nyálkahártyájában ischaemiával, sőt a nyelőcső perforációjával is. Ez felveti azt a kérdést, hogy a nyelőcső eltávolítása után a nyelőcsőelzáródás kitágul-e ugyanabban az ülésen., Rövid elzáródás és csak enyhe ödéma vagy gyulladás esetén, amelyet az élelmiszer-bolus eltávolítása után endoszkóposan látnak, a nyelőcső dilatációja biztonságosan elvégezhető (21). Ha az étel bolus akadály felmentették által finoman nyomja a bolus a gyomorba, a endoszkóp, ez a technika önmagában is kitágulnak, a bírálat pedig további tágulása nem kötelezhető ezen munkamenet során. A beteget azonban vissza kell hozni a szűkület endoszkópikus újraértékelésére, és szükség esetén további tágulást lehet végezni., Ha az élelmiszer-bolust orálisan eltávolítják, akkor a szűkületet ugyanabban az ülésen meg kell tágítani, hogy megakadályozzák az újabb elzáródást a nyomon követési endoszkópia előtt. Ha a nyelőcső nyálkahártyája élesen gyulladt vagy iszkémiás, a tágulást a nyálkahártya gyógyulása után egy másik ülésre kell halasztani, mert véleményem szerint a tágulási perforáció kockázata megnőhet.