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La gestione di una stenosi esofagea benigna è un problema riscontrato frequentemente dall’endoscopista. La dilatazione di una stenosi esofagea è una procedura che può essere abbastanza soddisfacente a causa della rapida risoluzione dei sintomi debilitanti sperimentati dai pazienti. Tuttavia, con il potenziale di complicanze molto gravi, in particolare la perforazione esofagea, è una procedura che può produrre ansia significativa., C’è stata una relativa mancanza di linee guida cliniche aggiornate per praticare gli endoscopisti da seguire, ed è un’area con una varietà di tecniche che possono essere utilizzate. Lo scopo del presente articolo è quello di rivedere il mio approccio per eseguire la dilatazione di una stenosi esofagea benigna e si spera di fornire qualche chiarimento per quanto riguarda alcuni dei suoi miti. Non mi concentrerò sulla gestione delle stenosi maligne, che è un argomento con abbastanza problemi per una revisione separata.,

La malattia da reflusso gastroesofageo di lunga data è la causa della maggior parte delle stenosi benigne nell’esofago (1). Queste ‘stenosi peptiche’ di solito si verificano nell’esofago distale e sono in genere di breve lunghezza. Altre cause relativamente comuni di stenosi esofagee benigne includono l’anello Schatzki, il web esofageo e le stenosi a seguito di radiazioni del fascio esterno, scleroterapia, ingestione caustica e anastomosi chirurgica., La malignità deve sempre essere considerata sulla diagnosi di una stenosi esofagea, con i cancri primari più comuni compreso il carcinoma a cellule squamose e l’adenocarcinoma (2). Anche l’infiltrazione dell’esofago da altre neoplasie mediastiniche e malattie metastatiche può verificarsi raramente.

La disfagia è il sintomo cardinale dell’ostruzione esofagea. La maggior parte dei pazienti con una causa meccanica per la loro disfagia avrà più difficoltà a deglutire il cibo solido. Una precedente storia di malattia da reflusso gastroesofageo solleva il sospetto di una stenosi peptica., La disfagia alimentare non progressiva, intermittente, solida è più indicativa di un anello Schatzki o di una rete esofagea. La nuova insorgenza di disfagia, peggiorando progressivamente la disfagia, con o senza altri sintomi di avvertimento come perdita di peso e sanguinamento, solleva la preoccupazione di malignità sottostante. La diagnosi si ottiene con la rondine di bario e l’endoscopia. La rondine di bario può essere utile per confermare una stenosi e per stabilire il diametro del lume, la posizione e la lunghezza della stenosi. Altre anomalie strutturali dell’esofago come un diverticolo o un’ernia iatale possono anche essere diagnosticate., Per i medici con lunghi tempi di attesa, una rondine di bario può aiutare nel triaging di pazienti con stenosi di alto grado o caratteristiche sospette per la malignità più urgentemente. L’endoscopia ha il vantaggio dell’acquisizione tissutale per la patologia ed è essenziale per la dilatazione di stenosi lunghe o di alto grado. In genere, è più efficiente eseguire l’endoscopia e la dilatazione insieme in una sessione.

Esistono due grandi categorie di dilatatori: meccanico (tipo push o bougie) e palloncino. Entrambi i tipi possono o non possono essere utilizzati con un filo guida., I dilatatori meccanici possono essere fatti passare liberamente o su un filo guida. Il Maloney (Medovations, USA) è il dilatatore di bougie più comunemente usato. Realizzato in gomma e riempito con mercurio o tungsteno, ha una punta conica ed è passato liberamente senza un filo guida. Il Savary-Gilliard (Wilson-Cook, USA) è un dilatatore termoplastico conico e viene passato sopra un filo guida. Questi dilatatori push-tipo sono disponibili in una varietà di dimensioni. I sistemi più vecchi meno comunemente usati includono il dilatatore a punta arrotondata (Hurst, Medovations, USA) e il dilatatore a punta d’oliva in metallo a guida metallica (Eder-Puestow, Eder Instruments Company, USA)., La dilatazione della stenosi avviene sia con forza longitudinale che radiale e si verifica progressivamente man mano che la parte più grande del dilatatore passa attraverso la stenosi (3). I dilatatori a palloncino vengono fatti passare attraverso l’ambito (TTS). Disponibile in una varietà di diametri e lunghezze, la dilatazione avviene mediante forza radiale mentre il palloncino viene espanso. Le versioni più recenti del TTS balloon dilatator (Boston Scientific Corp, USA) hanno capacità guidewire e consentono l’espansione a tre diverse dimensioni con incrementi di 1,5 mm senza cambiare palloncini.,

Prima di eseguire la dilatazione esofagea, la storia del paziente deve essere rivista e un esame fisico eseguito. Il consenso informato deve essere ottenuto con spiegazione delle potenziali complicanze, come gli effetti collaterali di sedazione, perforazione, emorragia, aspirazione e dolore toracico. La premedicazione con antibiotici deve essere considerata secondo le linee guida attuali, dato il rischio di batteriemia transitoria (4,5). Devono essere prese misure appropriate per i pazienti che utilizzano agenti antipiastrinici e per quelli che sono anticoagulanti., Raccomando l’interruzione di acido acetilsalicilico e Plavix (Sanofi-Synthelabo Canada Inc) per una settimana prima della dilatazione e miro a un rapporto normalizzato internazionale inferiore a 1,3 per i pazienti in Coumadin (Bristol-Myers Squibb Canada).

La dilatazione esofagea viene solitamente eseguita come procedura ambulatoriale ambulatoriale utilizzando sedazione cosciente e anestetico topico dell’orofaringe. Con una stretta stenosi, si dovrebbe anticipare un tempo di procedura più lungo e più disagio per il paziente rispetto a una tipica endoscopia diagnostica superiore., Pertanto, i pazienti possono richiedere più sedazione e l’aggiunta di un agente analgesico. La sedazione non può essere richiesta affatto per una dilatazione diretta di bougie in pazienti che subiscono le procedure ripetute e l’anestesia attuale orofaringea sufficiente facendo uso dello spruzzo o del gargarismo della soluzione della lidocaina di 1% è spesso tutto che sia richiesto. La procedura viene solitamente eseguita nella posizione decubito laterale sinistra; tuttavia, i pazienti non sedati sottoposti a dilatazione di bougie con un Maloney possono essere posizionati in posizione seduta.

I pazienti devono essere a digiuno., Se vi è il sospetto di un alto grado di ostruzione esofagea, si dovrebbe prendere in considerazione un periodo più lungo senza assunzione di cibo solido che precede l’endoscopia per garantire che l’esofago sia privo di cibo. Un periodo di 24 ore su liquidi chiari e il digiuno per 4 ore sarebbe una ragionevole routine di preparazione della preprocedura, se possibile. Ciò dovrebbe ridurre il rischio di aspirazione polmonare e migliorare la visualizzazione endoscopica dell’esofago durante la procedura.

La prima decisione che deve essere presa è la selezione del tipo di dilatatore che verrà utilizzato., La dilatazione di Maloney bougie è appropriata per stenosi singole distali in cui il diametro interno del lume nel sito di stenosi è superiore a 10 mm e può essere attraversato da un endoscopio. Questi sono tipicamente stenosi peptiche e anelli Schatzki. In queste situazioni non è richiesto l’uso di un filo guida o di un palloncino (5). Quando la stenosi è stretta, tortuosa o lunga, il Maloney bougie non può passare nello stomaco e la punta del dilatatore può catturare la stenosi o la mucosa esofagea, causando una perforazione., Allo stesso modo, quando le stenosi sono associate a una grande ernia iatale, diverticolo esofageo o fistola tracheoesofagea, un Maloney non deve essere usato. In queste circostanze, l’uso di un filo guida o di un palloncino TTS migliorerà il successo della dilatazione e diminuirà il rischio di perforazione (6).

Ci sono altre tecniche riportate in letteratura ma non sono pronte per il prime time, data la mancanza di prove. Questi includono l’iniezione di corticosteroidi nella stenosi e stent non metallici temporanei (7,8)., Questi sono stati segnalati principalmente per l’uso nell’impostazione di stenosi refrattarie.

Quando si utilizza un filo guida, è preferibile passare il filo fino all’antro gastrico o al duodeno per la stabilità. La fluoroscopia sarebbe necessaria per confermare questo se l’endoscopio non attraversa la stenosi. Ci sono stati rapporti contrastanti riguardo al vantaggio dell’uso della fluoroscopia e l’efficacia potrebbe essere più correlata all’esperienza dell’endoscopista (9-12)., Dati i limiti della disponibilità di fluoroscopia, gli endoscopisti possono avere bisogno di passare il filo guida con attenzione lungo il lume utilizzando la visualizzazione endoscopica dell’estremità prossimale della stenosi e la sensazione di qualsiasi resistenza (13). Vi è una mancanza di prove riguardanti i tassi di efficacia e complicazione di questa tecnica senza fluoroscopia in letteratura. L’esofago deve essere dilatato progressivamente e con attenzione fino al punto che l’endoscopio può essere passato nello stomaco per confermare il posizionamento del filo guida., Se il filo guida non passa facilmente e non vi è alcun dubbio sulla sua posizione, l’esofago NON deve essere dilatato. Sia il dilatatore Savary che il palloncino TTS possono essere utilizzati con preferenza in base all’esperienza e al livello di comfort dell’endoscopista.

È importante ricordare che la maggior parte delle stenosi come le stenosi peptiche si sono sviluppate nel corso di mesi o anni e il ripristino del normale diametro del lume non può essere affrettato. La dimensione del dilatatore che dovrebbe essere usata è stimata endoscopicamente confrontando il lume con il diametro dell’endoscopio., La prima dilatazione eseguita dovrebbe essere approssimativamente il diametro della stenosi. La dilatazione è considerata eseguita quando c’è una quantità moderata o significativa di resistenza. Se non c’è resistenza, la dilatazione non è stata eseguita. Una forza eccessiva non è necessaria e non deve essere utilizzata. È ragionevole seguire una “regola del tre”, eseguendo fino a tre dilatazioni che soddisfano la resistenza per sessione, con un aumento del diametro della stenosi di 2 mm (6 Fr) (14,15)., Potrebbe essere necessario eseguire meno dilatazioni durante una sessione se la stenosi è molto stretta, il paziente avverte dolore significativo o vi è evidenza di sanguinamento.

Quando ripetere la dilatazione dipende dal grado di stenosi e dal successo della procedura iniziale. La procedura deve essere ripetuta entro una o due settimane per stenosi di alto grado. Se c’è un intervallo relativamente breve tra le sessioni, l’endoscopista può essere in grado di iniziare la prossima serie di dilatazioni con la dimensione utilizzata l’ultima volta precedente. Una dimensione più piccola può essere necessaria se c’è un ritardo tra le sessioni., Inoltre, ci può essere un restringimento delle stenosi dopo la dilatazione che è difficile da prevedere. Le stenosi di alto grado dovranno comunque essere rivalutate endoscopicamente e la scelta della dimensione del dilatatore che verrà utilizzata per prima può essere stimata in base all’aspetto endoscopico. I tempi delle dilatazioni successive dipenderanno da come il paziente fa clinicamente. Prima degli inibitori della pompa protonica, più del 50% dei pazienti richiedeva una dilatazione ripetuta anche dopo la risoluzione della disfagia a seguito della dilatazione di una stenosi peptica entro il primo anno (16,17)., Gli inibitori della pompa protonica sembrano diminuire la necessità di ripetute dilatazioni nei pazienti con stenosi peptica sottoposti a dilatazione (18). Tuttavia, nonostante la dilatazione adeguata e la soppressione acida, alcuni pazienti devono essere riportati regolarmente (ad esempio, ogni tre mesi) per la dilatazione.

Gli endoscopisti probabilmente ricevono meno allenamento nell’uso della dilatazione del palloncino TTS. Il confronto con la dilatazione meccanica suggerisce uguale efficacia e sicurezza nella dilatazione delle stenosi esofagee benigne (19). Il numero ottimale di dilatazioni per sessione rimane sconosciuto., La dimensione del palloncino da utilizzare inizialmente dovrebbe essere approssimativamente il diametro della stenosi o leggermente più grande. Eseguo fino a tre dilatazioni in una sessione tenendo il palloncino gonfiato per 30 s a 60 s utilizzando un diametro sempre più grande. La capacità di passare il pallone gonfiato attraverso la stenosi aiuta a confermare la dilatazione di successo. Se la fluoroscopia viene utilizzata con dilatazione del palloncino, il palloncino viene gonfiato utilizzando un contrasto solubile in acqua diluito., Il corretto posizionamento e la riuscita dilatazione sono confermati fluoroscopicamente dalla presenza e dall’obliterazione della “vita” causata dalla stenosi sul palloncino.

Il punto finale della dilatazione è la risoluzione dei sintomi. La disfagia alimentare solida si verifica con un lume esofageo inferiore a 13 mm. In generale, la dilatazione fino a 18 mm (54 Fr) consentirà di consumare una dieta regolare. In realtà, però, molti pazienti saranno in grado di mangiare una dieta abbastanza normale dopo il passaggio di un dilatatore di 16 mm (48 Fr)., È importante istruire i pazienti a masticare bene il loro cibo fino a quando non sono dilatati fino ad almeno 16 mm.

Uno dei miti riguardanti la dilatazione esofagea riguarda un rischio teorico di perforazione quando l’esofago viene biopsiato prima della dilatazione creando una “rottura” nella mucosa su cui la punta di un dilatatore potrebbe prendere. Di conseguenza, alcuni hanno raccomandato che le biopsie dovrebbero essere eseguite dopo la dilatazione. Questo non è necessariamente pratico, perché ciò richiede il reinserimento dell’endoscopio in un paziente che ha appena subito una dilatazione esofagea e può essere irrequieto e scomodo., È stata riportata una serie di 48 pazienti in cui la dilatazione esofagea è stata eseguita immediatamente dopo la biopsia esofagea e non ci sono state perforazioni correlate alle biopsie (20). Probabilmente non è più pericoloso eseguire la dilatazione dopo la biopsia piuttosto che tentare la reintubazione dell’esofago in un paziente che ha appena subito la dilatazione dove potrebbe non tollerare molto bene la reintubazione. La dilatazione del palloncino TTS eliminerebbe questa controversia perché l’esofago potrebbe essere biopsiato dopo la dilatazione mentre l’endoscopio è ancora inserito., Sarebbe necessario uno studio clinico prospettico che confronti la biopsia prima e dopo la dilatazione per chiarire davvero questo problema.

L’impatto del bolo alimentare può essere la presentazione iniziale di un paziente con una stenosi esofagea. Con l’impatto prolungato, il bolo alimentare può causare danni significativi alla mucosa esofagea con ischemia e persino perforazione dell’esofago. Ciò solleva la questione se dilatare l’esofago dopo la rimozione dell’ostruzione esofagea durante la stessa sessione., Con un breve periodo di ostruzione e solo lieve edema o infiammazione visto endoscopicamente dopo la rimozione del bolo alimentare, la dilatazione esofagea può essere eseguita in modo sicuro (21). Se l’ostruzione del bolo alimentare è stata alleviata spingendo delicatamente il bolo nello stomaco con l’endoscopio, questa tecnica stessa può dilatare la stenosi e un’ulteriore dilatazione potrebbe non essere necessaria durante quella sessione. Tuttavia, il paziente deve essere riportato per rivalutare la stenosi endoscopicamente e un’ulteriore dilatazione può essere eseguita in quel momento, se necessario., Se il bolo alimentare viene rimosso per via orale, potrebbe essere necessario dilatare la stenosi durante la stessa sessione per prevenire un’altra ostruzione prima dell’endoscopia di follow-up. Se la mucosa esofagea appare acutamente infiammata o ischemica, la dilatazione dovrebbe essere rinviata ad un’altra sessione dopo la guarigione della mucosa perché, a mio parere, il rischio di perforazione con dilatazione può essere aumentato.