PMC (Polski)

leczenie łagodnego zwężenia przełyku jest problemem często spotykanym przez endoskopistę. Rozszerzenie zwężenia przełyku jest procedura, która może być dość satysfakcjonujące ze względu na szybkie rozwiązanie wyniszczających objawów doświadczanych przez pacjentów. Jednak z możliwością wystąpienia bardzo poważnych powikłań, w szczególności perforacji przełyku, jest to procedura, która może powodować znaczny niepokój., Istnieje względny brak zaktualizowanych wytycznych klinicznych dla praktykujących endoskopistów do naśladowania i jest to obszar z różnymi technikami, które mogą być stosowane. Celem niniejszego artykułu jest przegląd mojego podejścia do wykonywania rozszerzenie łagodnego zwężenia przełyku i mam nadzieję dostarczyć pewne wyjaśnienia dotyczące niektórych z jego mitów. Nie będę skupiał się na leczeniu złośliwych zwężeń, co jest tematem z wystarczającą ilością problemów do osobnego przeglądu.,

długotrwała choroba refluksowa przełyku jest przyczyną większości łagodnych zwężeń przełyku (1). Te „zwężenia trawienne” zwykle występują w dystalnym przełyku i są zazwyczaj krótkie. Inne stosunkowo częste przyczyny łagodnych zwężeń przełyku to pierścień Schatzkiego, sieć przełyku i zwężenia w wyniku zewnętrznego promieniowania wiązki, skleroterapia, spożycie żrące i zespolenie chirurgiczne., Nowotwór złośliwy zawsze musi być brany pod uwagę przy rozpoznaniu zwężenia przełyku, z najczęstszymi pierwotnymi nowotworami, w tym rakiem płaskonabłonkowym i gruczolakorakiem (2). Rzadko może wystąpić naciek przełyku z innych nowotworów śródpiersia i przerzutów.

dysfagia jest objawem kardynalnym niedrożności przełyku. Większość pacjentów z mechaniczną przyczyną ich dysfagii będzie miał najwięcej trudności z połykaniem stałego pokarmu. Wcześniejsza historia choroby refluksowej przełyku podnosi podejrzenie zwężenia trawiennego., Nonprogresywna, przerywana, stała dysfagia pokarmowa jest najbardziej wskazująca na pierścień Schatzkiego lub sieć przełyku. Nowe wystąpienie dysfagii, stopniowo nasilające się dysfagia, z lub bez innych objawów ostrzegawczych, takich jak utrata masy ciała i krwawienie, budzi obawy związane z chorobą nowotworową. Rozpoznanie osiąga się poprzez jaskółkę baru i endoskopię. Jaskółka baru może być pomocna w potwierdzeniu zwężenia i ustaleniu średnicy światła, lokalizacji i długości zwężenia. Inne nieprawidłowości strukturalne przełyku, takich jak uchyłek lub przepukliny hiatus mogą być również zdiagnozowane., Dla lekarzy z długim czasem oczekiwania, jaskółka baru może pomóc w triaging pacjentów z wysokim stopniu zwężenia lub cechy podejrzane dla nowotworu bardziej pilnie. Endoskopia ma zaletę pozyskiwania tkanek do patologii i jest niezbędna do rozszerzania długich lub wysokiej jakości zwężeń. Zazwyczaj najbardziej wydajne jest wykonywanie endoskopii i dylatacji razem w jednej sesji.

istnieją dwie szerokie kategorie dylatatorów: mechaniczne (typu push-type lub bougie) i balonowe. Oba typy mogą lub nie mogą być używane z guidewire., Dylatory mechaniczne mogą być przepływane swobodnie lub nad przewodem przewodowym. Najczęściej stosowanym dylatatorem bougie jest dylatator Maloney (Medovations, USA). Wykonany z gumy i wypełniony rtęcią lub wolframem, ma stożkową końcówkę i jest swobodnie przepuszczany bez przewodnika. Savary-Gilliard (Wilson-Cook, USA) jest stożkowym termoplastycznym dylatorem i jest przepuszczany przez przewód przewodowy. Te dylatory typu push są dostępne w różnych rozmiarach. Rzadziej stosowane starsze systemy obejmują rozszerzacz z zaokrąglonymi końcówkami (Hurst, Medovations, USA) i rozszerzacz z metalowymi końcówkami z oliwek (Eder-Puestow, Eder Instruments Company, USA)., Rozszerzenie zwężenia występuje zarówno pod wpływem siły wzdłużnej, jak i promieniowej i następuje stopniowo, gdy większa część rozszerzacza przechodzi przez zwężenie (3). Dylatory balonowe są przepuszczane przez lunetę (TTS). Dostępne w różnych średnicach i długościach, Dylatacja odbywa się za pomocą siły promieniowej, gdy balon jest rozszerzany. Nowsze wersje TTS Balloon dilator (Boston Scientific Corp, USA) mają możliwości guidewire i umożliwiają rozszerzenie do trzech różnych rozmiarów co 1,5 mm bez konieczności wymiany balonów.,

przed wykonaniem rozszerzenia przełyku należy zbadać wywiad pacjenta i wykonać badanie fizykalne. Należy uzyskać świadomą zgodę z wyjaśnieniem potencjalnych powikłań, takich jak skutki uboczne sedacji, perforacji, krwotoku, aspiracji i bólu w klatce piersiowej. Premedykację antybiotykami należy rozważyć zgodnie z aktualnymi wytycznymi, biorąc pod uwagę ryzyko przejściowej bakteriemii (4,5). Należy podjąć odpowiednie środki u pacjentów stosujących leki przeciwpłytkowe oraz u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia., Zalecam odstawienie kwasu acetylosalicylowego i preparatu Plavix (Sanofi-Synthelabo Canada Inc) na tydzień przed rozszerzeniem i dążenie do międzynarodowego znormalizowanego wskaźnika poniżej 1,3 dla pacjentów przyjmujących Coumadin (Bristol-Myers Squibb Canada).

rozszerzenie przełyku jest zwykle wykonywane jako ambulatoryjna procedura ambulatoryjna z zastosowaniem świadomej sedacji i miejscowego znieczulenia jamy ustnej i gardła. Przy ścisłym zwężeniu należy przewidzieć dłuższy czas zabiegu i większy dyskomfort dla pacjenta niż w przypadku typowej diagnostycznej endoskopii górnej., Tak więc, pacjenci mogą wymagać więcej sedacji i dodanie środka przeciwbólowego. Sedacja może nie być wymagana w ogóle do prostego rozszerzenia bougie u pacjentów poddawanych wielokrotnym zabiegom, a wystarczające miejscowe znieczulenie jamy ustnej i gardła przy użyciu 1% roztworu lidokainy w sprayu lub płukaniu gardła jest często wszystkim, co jest wymagane. Zabieg wykonywany jest zwykle w lewej bocznej pozycji dekubitowej, jednak pacjenci nieleczeni poddani bougiemu dylatacji z Maloney mogą być umieszczeni w pozycji siedzącej.

pacjenci powinni być na czczo., Jeśli istnieje podejrzenie wysokiego stopnia niedrożności przełyku, należy rozważyć dłuższy okres bez przyjmowania stałego pokarmu przed endoskopią, aby upewnić się, że przełyk jest wolny od pokarmu. 24-godzinny okres na czystych płynach i post przez 4 godziny byłby rozsądną procedurą przygotowania wstępnego, jeśli to możliwe. Powinno to zmniejszyć ryzyko aspiracji płucnej i poprawić endoskopową wizualizację przełyku podczas zabiegu.

pierwszą decyzją, jaką należy podjąć, jest wybór rodzaju dylatatora, który będzie używany., Dylatacja Maloney bougie jest odpowiednia dla pojedynczych, dystalnych zwężeń, w których wewnętrzna średnica światła w miejscu zwężenia jest większa niż 10 mm i może być przesuwana za pomocą endoskopu. Są to zwykle zwężenia peptydowe i pierścienie Schatzkiego. W takich sytuacjach nie jest wymagane użycie przewodnika lub balonu (5). Gdy zwężenie jest napięte, kręte lub długie, bougie może nie przejść do żołądka, a końcówka rozszerzacza może złapać zwężenie lub błonę śluzową przełyku, powodując perforację., Podobnie, gdy zwężenia są związane z dużą przepukliną przełykową, uchyłkiem przełyku lub przetoką tchawiczo-przełykową, nie należy stosować zwężenia. W takich okolicznościach zastosowanie guidewire lub balonu TTS poprawi skuteczność dylatacji i zmniejszy ryzyko perforacji (6).

istnieją inne techniki zgłaszane w literaturze, ale nie są gotowe do prime time, biorąc pod uwagę Brak dowodów. Należą do nich wstrzyknięcie kortykosteroidów do zwężenia i tymczasowe stenty niemetalowe (7,8)., Zgłaszano je głównie do stosowania w leczeniu opornych zwężeń.

w przypadku korzystania z przewodnika, zaleca się, aby przewód w dół do antrum żołądka lub dwunastnicy dla stabilności. Fluoroskopia byłaby wymagana w celu potwierdzenia tego, jeśli Endoskop nie przemieszcza zwężenie. Istnieją sprzeczne doniesienia dotyczące korzyści stosowania fluoroskopii, a skuteczność może być bardziej związana z doświadczeniem endoskopisty (9-12)., Biorąc pod uwagę ograniczenia dostępności fluoroskopii, Endoskopy mogą wymagać dokładnego podania przewodnika w dół światła za pomocą endoskopowej wizualizacji bliższego końca zwężenia i odczuwania jakiegokolwiek oporu (13). Brak jest dowodów na skuteczność i stopień powikłań tej techniki bez fluoroskopii w literaturze. Przełyk powinien być rozszerzany stopniowo i ostrożnie aż do momentu, w którym endoskop może zostać przekazany do żołądka w celu potwierdzenia położenia przewodu pokarmowego., Jeśli przewód przewodnika nie przechodzi łatwo i nie ma wątpliwości co do jego położenia, przełyk nie powinien być rozszerzony. Zarówno Rozwarstwiacz Savary, jak i balon TTS mogą być używane w zależności od doświadczenia i poziomu komfortu endoskopisty.

ważne jest, aby pamiętać, że większość zwężeń, takich jak zwężenia trawienne, rozwinęła się w ciągu miesięcy do lat i nie można przyspieszyć przywrócenia normalnej średnicy światła. Wielkość dilatora, który należy zastosować, szacuje się endoskopowo, porównując światło ze średnicą endoskopu., Pierwsze wykonane rozszerzenie powinno być w przybliżeniu średnicą zwężenia. Dylatacja jest uważana za wykonaną, gdy występuje umiarkowana lub znaczna oporność. Jeśli nie ma oporu, nie przeprowadzono dylatacji. Nadmierna siła nie jest konieczna i nie należy jej używać. Rozsądne jest przestrzeganie „zasady trzech”, wykonując do trzech dylatacji, które spełniają opór na sesję, ze wzrostem średnicy zwężenia o 2 mm (6 Fr) (14,15)., Może być konieczne wykonanie mniejszej liczby rozszerzeń podczas sesji, jeśli zwężenie jest bardzo napięte, pacjent odczuwa silny ból lub istnieją dowody krwawienia.

Kiedy powtórzyć rozszerzenie zależy od stopnia zwężenia i powodzenia początkowej procedury. Zabieg należy powtórzyć w ciągu jednego do dwóch tygodni w przypadku zwężeń wysokiego stopnia. Jeśli między sesjami jest stosunkowo krótki odstęp, endoskopista może być w stanie rozpocząć kolejną serię rozszerzeń o rozmiarze, który był ostatnio używany w poprzednim czasie. Mniejszy rozmiar może być potrzebny, jeśli występuje opóźnienie między sesjami., Ponadto, może dojść do kurczenia się zwężeń po dylatacji, co jest trudne do przewidzenia. Zwężenia o wysokiej jakości będą musiały być ponownie oceniane endoskopowo i wybór rozmiaru rozszerzacza, który zostanie użyty jako pierwszy, można oszacować na podstawie wyglądu endoskopowego. Czas kolejnych rozszerzeń zależy od tego, jak pacjent robi klinicznie. Przed zastosowaniem inhibitorów pompy protonowej u ponad 50% pacjentów konieczne było powtórzenie rozszerzenia nawet po ustąpieniu dysfagii po rozszerzeniu zwężenia trawiennego w ciągu pierwszego roku (16,17)., Inhibitory pompy protonowej wydają się zmniejszać konieczność powtarzania rozszerzania się u pacjentów ze zwężeniem trawiennym poddawanych rozszerzaniu (18). Jednakże, pomimo odpowiedniego rozszerzenia i supresji kwasu, niektórzy pacjenci muszą być doprowadzane z powrotem w regularnych odstępach czasu (np co trzy miesiące) do rozszerzenia.

endoskopy są prawdopodobnie mniej przeszkolone w zakresie stosowania dylatacji balonów TTS. Porównanie z dylatacją mechaniczną sugeruje jednakową skuteczność i bezpieczeństwo w dylatacji łagodnych zwężeń przełyku (19). Optymalna liczba dylatacji na sesję pozostaje nieznana., Rozmiar balonu, który ma być początkowo używany, powinien być w przybliżeniu średnicą zwężenia lub nieco większy. Wykonuję do trzech dylatacji w jednej sesji trzymając balon napompowany przez 30 S do 60 s przy użyciu coraz większej średnicy. Zdolność przepuszczania nadmuchanego balonu przez zwężenie pomaga potwierdzić pomyślne rozszerzenie. Jeśli fluoroskopia jest używana z dylatacją balonu, balon jest napompowany za pomocą rozcieńczonego kontrastu rozpuszczalnego w wodzie., Prawidłowe pozycjonowanie i udane rozszerzenie są potwierdzone fluoroskopowo obecnością i zatarciem „talii” spowodowanym zwężeniem na balonie.

punktem końcowym rozwarcia jest ustąpienie objawów. Stałe jedzenie dysfagia występuje z przełyku światła mniej niż 13 mm. w ogóle, rozszerzenie do 18 mm (54 Fr) pozwoli na regularną dietę być spożywane. W rzeczywistości jednak wielu pacjentów będzie w stanie jeść dość normalną dietę po przejściu 16 mm (48 Fr) dilatora., Ważne jest, aby poinstruować pacjentów, aby dobrze żuli jedzenie, dopóki nie zostaną rozszerzone do co najmniej 16 mm.

jeden z mitów dotyczących rozszerzenia przełyku dotyczy teoretycznego ryzyka perforacji, gdy przełyk jest biopsją przed rozszerzeniem, tworząc „przerwę” w błonie śluzowej, na którą może złapać końcówka rozszerzacza. W rezultacie niektórzy zalecili wykonanie biopsji po rozwarciu. Niekoniecznie jest to praktyczne, ponieważ wymaga to ponownego założenia endoskopu u pacjenta, który właśnie przeszedł rozszerzenie przełyku i może być niespokojny i niewygodny., Odnotowano jedną serię 48 pacjentów, u których rozszerzenie przełyku zostało wykonane bezpośrednio po biopsji przełyku i nie stwierdzono perforacji związanych z biopsją (20). Prawdopodobnie nie jest bardziej niebezpieczne, aby wykonać rozszerzenie po biopsji niż próba reintubacji przełyku u pacjenta, który właśnie przeszedł rozszerzenie, gdzie mogą nie tolerować reintubacji bardzo dobrze. Rozszerzenie balonu TTS wyeliminowałoby to kontrowersje, ponieważ przełyk może być biopsją po rozszerzeniu, podczas gdy endoskop jest nadal włożony., Prospektywne badanie kliniczne porównujące biopsję przed i po rozszerzeniu byłoby potrzebne, aby naprawdę wyjaśnić ten problem.

impaction Food bolus może być wstępną prezentacją pacjenta z zwężeniem przełyku. Przy długotrwałym uderzeniu bolus pokarmowy może powodować znaczne uszkodzenie błony śluzowej przełyku z niedokrwieniem, a nawet perforacją przełyku. Rodzi to pytanie, czy rozszerzyć przełyk po usunięciu niedrożności przełyku podczas tej samej sesji., Przy krótkim okresie niedrożności i tylko łagodnym obrzęku lub zapaleniu widzianym endoskopowo po usunięciu bolusa z pokarmem, rozszerzenie przełyku można bezpiecznie wykonać (21). Jeśli niedrożność żywności bolus został zwolniony przez delikatne pchanie bolus do żołądka z endoskopu, ta technika sama może rozszerzyć zwężenie i dalsze rozszerzenie może nie być wymagane podczas tej sesji. Jednakże, pacjent powinien być przywrócony do ponownej oceny zwężenia endoskopowo i dalsze rozszerzenie może być wykonane w tym czasie, jeśli to konieczne., Jeśli bolus żywności usuwa się doustnie, zwężenie może wymagać rozszerzenia podczas tej samej sesji, aby zapobiec innej niedrożności przed kontynuacją endoskopii. Jeśli błona śluzowa przełyku wygląda ostro stan zapalny lub niedokrwienny, rozszerzenie należy odroczyć na inną sesję po wygojeniu błony śluzowej, ponieważ, moim zdaniem, ryzyko perforacji z rozszerzeniem może być zwiększone.