PMC (Svenska)

hanteringen av en godartad esofagusstriktur är ett problem som ofta uppstår av endoskopisten. Dilatation av en esophageal stricture är ett förfarande som kan vara ganska tillfredsställande på grund av den snabba upplösningen av försvagande symptom som upplevs av patienter. Men med potentialen för mycket allvarliga komplikationer, i synnerhet esofageal perforering, är det ett förfarande som kan ge betydande ångest., Det har varit en relativ brist på uppdaterade kliniska riktlinjer för att öva endoskopister att följa, och det är ett område med en mängd olika tekniker som kan användas. Syftet med den här artikeln är att granska min inställning till att utföra utvidgningen av en godartad esofageal stricture och förhoppningsvis ge lite förtydligande om några av dess myter. Jag kommer inte att fokusera på hanteringen av maligna strikturer, vilket är ett ämne med tillräckligt med frågor för en separat översyn.,

långvarig gastroesofageal refluxsjukdom är orsaken till majoriteten av godartade strikturer i matstrupen (1). Dessa ”peptiska strikturer” uppträder vanligtvis i den distala matstrupen och är vanligtvis korta i längd. Andra relativt vanliga orsaker till godartade esofagus strikturer inkluderar Schatzki ring, esofageal bana och strikturer som ett resultat av extern strålstrålning, skleroterapi, frätande intag och kirurgisk anastomos., Malignitet måste alltid övervägas vid diagnos av en esofageal striktur, med de vanligaste primära cancerformer inklusive skivepitelcancer och adenokarcinom (2). Infiltration av matstrupen från andra mediastinala maligniteter och metastatisk sjukdom kan också sällan förekomma.

dysfagi är kardinal symptom på esofageal obstruktion. De flesta patienter med mekanisk orsak till deras dysfagi kommer att ha störst svårigheter att svälja fast mat. En tidigare historia av gastroesofageal refluxsjukdom väcker misstanke om en peptisk striktur., Nonprogressive, intermittent, fast mat dysfagi är mest indikativ för en Schatzki ring eller esofageal web. Den nya uppkomsten av dysfagi, gradvis förvärrad dysfagi, med eller utan andra varningssymtom såsom viktminskning och blödning, väcker oro för underliggande malignitet. Diagnos uppnås genom bariumsväljning och endoskopi. Barium swallow kan vara till hjälp för att bekräfta en striktur och för att fastställa lumen diameter, plats och längd av striktur. Andra strukturella abnormiteter i matstrupen, såsom en divertikulum eller hiatusbråck, kan också diagnostiseras., För läkare med långa väntetider kan en bariumsväljning hjälpa till vid försök av patienter med högkvalitativa strikturer eller har misstänkt för malignitet mer brådskande. Endoskopi har fördelen av vävnadsförvärv för patologi och är avgörande för utvidgning av långa eller högkvalitativa strikturer. Vanligtvis är det mest effektivt att utföra endoskopi och dilatation tillsammans i en session.

det finns två breda kategorier av dilatorer: mekanisk (push-type eller bougie) och ballong. Båda typerna kan eller får inte användas med guidewire., Mekaniska dilatorer kan antingen passeras fritt eller över en guidewire. Maloney (medovations, USA) är den vanligaste bougie dilatorn. Tillverkad av gummi och fylld med kvicksilver eller volfram, den har en avsmalnande spets och är fritt passerad utan guidewire. Savary-Gilliard (Wilson-Cook, USA) är en avsmalnande termoplastisk dilator och passeras över en guidewire. Dessa push-typ dilatatorer finns i olika storlekar. Mindre vanligt förekommande äldre system inkluderar rundade spets dilator (Hurst, Medovations, USA) och trådstyrd metall olivspets dilator (eder-Puestow, eder Instruments Company, USA)., Dilatation av stricture sker genom både längsgående och radiell kraft, och förekommer progressivt när den större delen av dilatorn passerar över stricture (3). Ballong dilatatorer passeras genom omfattningen (TTS). Finns i en mängd olika diametrar och längder, dilatation sker genom radiell kraft som ballongen expanderas. Nyare versioner av TTS ballong dilator (Boston Scientific Corp, USA) har guidewire kapacitet och möjliggör expansion till tre olika storlekar på 1.5 mm steg utan att ändra ballonger.,

innan esofageal dilatation utförs, bör patientens historia ses över och en fysisk undersökning utförs. Informerat samtycke bör erhållas med förklaring av de potentiella komplikationerna, såsom biverkningarna av sedering, perforering, blödning, aspiration och bröstsmärta. Premedicinering med antibiotika måste övervägas enligt nuvarande riktlinjer, med tanke på risken för övergående bakteriemi (4,5). Lämpliga åtgärder bör vidtas för patienter som använder trombocytaggregationshämmande medel och för dem som antikoaguleras., Jag rekommenderar att acetylsalicylsyra och Plavix (Sanofi-Synthelabo Canada Inc) avbryts en vecka före dilatationen och syftar till ett internationellt normaliserat förhållande på mindre än 1, 3 för patienter på Coumadin (Bristol-Myers Squibb Canada).

Esophageal dilation utförs vanligtvis som en ambulatorisk poliklinisk procedur med medveten sedering och lokalbedövning av orofarynxen. Med en stram striktur bör man förutse en längre procedurtid och mer obehag för patienten än en typisk diagnostisk övre endoskopi., Således kan patienter kräva mer sedering och tillsats av ett analgetiskt medel. Sedering kan inte krävas alls för en enkel bougie dilation hos patienter som genomgår upprepade procedurer, och tillräcklig orofaryngeal topisk anestesi med hjälp av en 1% lidokainlösning spray eller gurgla är ofta allt som krävs. Förfarandet utförs vanligtvis i vänster lateral decubitus-position; emellertid kan osedade patienter som genomgår bougie dilation med Maloney placeras i sittande läge.

patienterna ska fasta., Om det finns misstanke om en hög grad av esophageal obstruktion, bör man överväga en längre period utan fast matintag före endoskopi för att säkerställa att matstrupen är klar från mat. En 24 h-period på klara vätskor och fasta i 4 h skulle vara en rimlig preprocedureberedning om möjligt. Detta bör minska risken för lungaspiration och förbättra endoskopisk visualisering av matstrupen under proceduren.

det första beslutet som måste göras är valet av vilken typ av dilator som ska användas., Maloney bougie dilatation är lämplig för enstaka, distala strikturer där den inre diametern av lumen vid strikturstället är större än 10 mm och kan passeras av ett endoskop. Dessa är typiskt peptiska strikturer och Schatzki ringar. Användningen av en guidewire eller ballong krävs inte i dessa situationer (5). När stricture är tätt, slingrande eller lång, kan Maloney bougie inte passera in i magen och spetsen på dilatorn kan fånga på stricture eller esofageal slemhinna, vilket orsakar en perforering., På samma sätt, när strikturer är förknippade med en stor hiatusbråck, esofageal divertikulum eller trakeoesofageal fistel, bör en Maloney inte användas. Under dessa omständigheter kommer användningen av en guidewire eller TTS-ballong att förbättra dilationens framgång och minska risken för perforering (6).

det finns andra tekniker som rapporteras i litteraturen men är inte redo för prime time, med tanke på brist på bevis. Dessa inkluderar injektion av kortikosteroider i striktur och tillfälliga icke-metala stenter (7,8)., Dessa har främst rapporterats för användning vid fastställandet av eldfasta strikturer.

Vid användning av en guidewire är det att föredra att passera tråden ner till gastrisk antrum eller duodenum för stabilitet. Fluoroskopi skulle krävas för att bekräfta detta om endoskopet inte passerar strängningen. Det har förekommit motstridiga rapporter om fördelen med att använda fluoroskopi och effekten kan vara mer relaterad till endoskopistens erfarenhet (9-12)., Med tanke på gränserna för tillgängligheten av fluoroskopi kan endoskopister behöva passera guidewire försiktigt ner lumen med hjälp av endoskopisk visualisering av den proximala änden av stricture och känsla för något motstånd (13). Det finns brist på bevis för effekt och komplikationsfrekvens av denna teknik utan fluoroskopi i litteraturen. Matstrupen bör vidgas gradvis och noggrant upp till den punkt att endoskopet kan föras in i magen för att bekräfta guidewire positionering., Om guidewire inte passerar lätt och det finns några tvivel om sin position, bör matstrupen inte dilateras. Både Savary dilator och tts ballong kan användas med preferens baserat på erfarenhet och endoscopists nivå av komfort.

det är viktigt att komma ihåg att de flesta strikturer som peptiska strikturer har utvecklats under månader till år, och återställande av normal lumen diameter kan inte rusas. Storleken på dilatorn som ska användas uppskattas endoskopiskt genom att jämföra lumen med endoskopets diameter., Den första dilatationen som utförs bör vara ungefär strikturns diameter. Dilatation anses ha utförts när det finns en måttlig eller signifikant mängd motstånd. Om det inte finns något motstånd har dilatation inte utförts. Överdriven kraft är inte nödvändig och bör inte användas. Det är rimligt att följa en ”regel om tre”, som utför upp till tre dilatationer som uppfyller motståndet per session, med en ökning av strikturdiametern med 2 mm (6 Fr) (14,15)., Det kan vara nödvändigt att utföra färre dilatationer under en session om stricturen är mycket snäv, patienten upplever signifikant smärta eller det finns tecken på blödning.

När man ska upprepa dilatation beror på graden av stenos och framgång för det ursprungliga förfarandet. Förfarandet bör upprepas inom en till två veckor för högkvalitativa strikturer. Om det finns ett relativt kort intervall mellan sessionerna kan endoskopisten börja nästa serie dilatationer med den storlek som senast användes föregående gång. En mindre storlek kan behövas om det finns en fördröjning mellan sessionerna., Det kan också vara krympning av strikturer efter utvidgning som är svår att förutsäga. Högkvalitativa strikturer måste ändå omprövas endoskopiskt, och valet av dilatorstorlek som ska användas först kan uppskattas baserat på endoskopiskt utseende. Tidpunkten för efterföljande dilatationer beror på hur patienten gör kliniskt. Före protonpumpshämmare krävde mer än 50% av patienterna upprepad dilatation även efter upplösning av dysfagi efter utvidgning av en peptisk striktur inom det första året (16,17)., Protonpumpshämmare verkar minska behovet av upprepade dilatationer hos patienter med en peptisk striktur som genomgår dilatation (18). Trots tillräcklig dilatation och syraundertryckning måste vissa patienter regelbundet återföras (t.ex. var tredje månad) för dilatation.

Endoskopister får sannolikt mindre utbildning i användningen av TTS ballongvidgning. Jämförelse med mekanisk dilatation föreslår lika effektivitet och säkerhet vid utvidgning av godartade esofageala strikturer (19). Det optimala antalet dilatationer per session är fortfarande okänt., Storleken på ballongen som ska användas initialt bör vara ungefär diametern på stricture eller något större. Jag utför upp till tre dilatationer i en session som håller ballongen uppblåst i 30 s till 60 s med en allt större diameter. Förmågan att passera den uppblåsta ballongen genom stricture hjälper till att bekräfta framgångsrik utvidgning. Om fluoroskopi används med ballongutvidgning blåses ballongen upp med utspädd vattenlöslig kontrast., Korrekt positionering och framgångsrik dilatation bekräftas fluoroscopically av närvaron och utplåning av ”midjan” som orsakas av stricture på ballongen.

slutpunkten för dilatation är upplösningen av symtom. Fast mat dysfagi uppträder med en esofageal lumen mindre än 13 mm. i allmänhet tillåter dilatation upp till 18 mm (54 Fr) en vanlig diet att konsumeras. I verkligheten kommer dock många patienter att kunna äta en ganska normal diet efter passagen av en 16 mm (48 Fr) dilator., Det är viktigt att instruera patienter att tugga maten väl tills de är dilaterade upp till minst 16 mm.

en av myterna om esofageal dilatation avser en teoretisk risk för perforering när matstrupen biopsieras före dilatation genom att skapa en ”paus” i slemhinnan där spetsen på en dilator kan fånga. Som ett resultat har vissa rekommenderat att biopsier ska utföras efter dilatation. Detta är inte nödvändigtvis praktiskt, eftersom detta kräver återinsättning av endoskopet hos en patient som just har genomgått esofageal dilation och kan vara rastlös och obekväm., Det har varit en serie av 48 patienter rapporterade där esofageal dilatation utfördes omedelbart efter esofageal biopsi och det fanns inga perforeringar relaterade till biopsier (20). Det är förmodligen inte mer osäkert att utföra dilatation efter biopsi än att försöka reintubation av matstrupen hos en patient som just har genomgått dilatation där de kanske inte tolererar reintubation mycket bra. TTS ballongvidgning skulle eliminera denna kontrovers eftersom matstrupen kan biopsieras efter utvidgning medan endoskopet fortfarande sätts in., En prospektiv klinisk studie som jämför biopsi före och efter utvidgning skulle behövas för att verkligen klargöra denna fråga.

mat bolus impaktion kan vara den första presentationen av en patient med en esofageal striktur. Med långvarig impaktion kan mat bolus orsaka signifikant skada på matstrupen slemhinna med ischemi och till och med perforering av matstrupen. Detta väcker frågan om att dilatera matstrupen efter avlägsnande av esofageal obstruktion under samma session., Med en kort period av obstruktion och endast mild ödem eller inflammation ses endoskopiskt efter avlägsnande av mat bolus, esofageal dilatation kan utföras säkert (21). Om obstruktionen av mat bolus har lättats genom att försiktigt trycka bolus i magen med endoskopet, kan denna teknik i sig dilatera stricture och ytterligare dilatation kanske inte krävs under den sessionen. Patienten bör dock återföras för att ompröva stricture endoskopiskt och ytterligare dilatation kan utföras vid den tiden om det behövs., Om mat bolus tas bort oralt, kan striktur behöva vidgas under samma session för att förhindra en annan obstruktion före uppföljning endoskopi. Om esofagus slemhinnan ser akut inflammerad eller ischemisk, bör dilatation skjutas upp till en annan session efter läkning av slemhinnan, eftersom jag anser att risken för perforering med dilatation kan ökas.