Fisiopatología
cualquier proceso patológico que conduzca a la secreción desinhibida de ácido gástrico conducirá a la enfermedad de úlcera péptica. Varios de estos procesos patológicos se deben a la secreción desinhibida de ácido gástrico mediada por gastrina.
la gastritis por Helicobacter pylori se asocia con un aumento de los niveles de gastrina, probablemente secundaria a la reducción de las células D secretoras de somatostatina y la posterior desregulación de la secreción de gastrina por las células G., Este desequilibrio conduce a una disminución del pH que, en consecuencia, abruma las defensas de la mucosa gástrica, lo que a menudo resulta en daño de la mucosa gástrica y la formación de úlceras pépticas.
La hipoclorhidria secundaria a la destrucción de las células parietales gástricas en la anemia perniciosa se asocia con un aumento de la actividad de las células G que resulta en hipergastrinemia. Los nódulos hiperplásicos difusos encontrados en la mucosa gástrica de pacientes con anemia perniciosa pueden atribuirse al efecto trófico de la gastrina sobre las células endocrinas gástricas.,
El cese de la terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) por parte de pacientes que han estado en terapia crónica con IBP a menudo resulta en gastritis refractaria. Esto se debe a un aumento paradójico de la gastrina en respuesta a la inhibición de la ATPasa H/K por los IBP. Al cesar el tratamiento con IBP, la ATPasa H/K desinhibida se vuelve hiperactiva en presencia de niveles elevados de gastrina que resultan en gastritis. Afortunadamente, esta gastritis refractaria se auto-resuelve ya que los niveles de gastrina volverán a la normalidad con el cese continuo de la terapia con IBP.,
debido al efecto trófico de la gastrina, los niveles elevados de gastrina en pacientes con terapia crónica con IBP también aumentan la preocupación por la potenciación del cáncer gástrico. Los niveles crónicamente elevados de gastrina también causan preocupación debido al efecto trófico de la gastrina y su asociación con cánceres gastrointestinales. Los receptores CCKB están regulados al alza en el cáncer gástrico, y los estudios in vitro han demostrado la capacidad de la gastrina para mejorar la proliferación de líneas celulares de cáncer gástrico humano, así como líneas celulares de cáncer de colon., Además, la gastrina ha mostrado características angiogénicas y antiapoptóticas en el entorno de varias neoplasias malignas, incluido el cáncer gástrico. Los niveles elevados de gastrina también se han relacionado con el desarrollo de tumores carcinoides gástricos derivados de las células ECl gástricas. En estos cánceres gástricos con receptores CCKB positivos y tumores carcinoides gástricos, los fármacos terapéuticos como la lorglumida y la devazepida, que se dirigen a los receptores CCKB, pueden ser sustancialmente beneficiosos. Además, los tumores carcinoides gástricos están asociados con una disminución de los niveles séricos de vitamina B12., Por lo tanto, los niveles séricos de vitamina B12 deben monitorizarse en todos los pacientes en tratamiento crónico con IBP. Sin embargo, se necesita mucho trabajo adicional para definir estrategias que se dirijan a los receptores gastrina-CCK como diana terapéutica.
El síndrome de Zollinger-Ellison (ZES) se caracteriza por la presencia de gastrinoma, hipersecreción de ácido gástrico, úlceras pépticas y diarrea secretora. Un gastrinoma es un tumor neuroendocrino secretor de gastrina (TNE) No regulado. La biopsia del tumor revelará Patrones histológicos típicos de TNE que tiñen positivo para cromogranina A, sinaptofisina y gastrina., La secreción no regulada de gastrina por los gastrinomas conduce a hiperestimulación e hiperplasia de las células parietales de la mucosa gástrica y las células ECL. La hiperplasia y la hiperactividad de estas células resultan en una secreción excesiva de ácido gástrico en el estómago. El ácido gástrico posteriormente abruma los mecanismos de defensa del revestimiento de la mucosa gástrica causando ulceración de estómago y duodeno.
el ZES se confirma por la presencia de concentraciones séricas elevadas de gastrina en ayunas mucho más de 100 pg / ml en asociación con un aumento de la secreción de ácido gástrico basal y/o un pH gástrico bajo por debajo de 2,0., Otra prueba útil para confirmar el diagnóstico es la prueba de estimulación de secretina que puede resultar en un aumento de gastrina a más de 120 pg/ml sobre basal. Secretina es una hormona peptídica producida en las células S del duodeno en respuesta a la acidez y liberada en el torrente sanguíneo para afectar múltiples órganos como el estómago, el páncreas y el hígado. En el estómago, secretina funciona para inhibir la liberación de ácido gástrico de las células parietales. En el páncreas, la secretina desencadena la liberación de bicarbonato de las células ductales., En el hígado, desencadena la liberación de bilis, que funciona para descomponer las grasas de la dieta. Un nivel normal de gastrina sérica en ayunas prácticamente excluye ZES. De 70 a 75% de los gastrinomas son esporádicos; sin embargo, de 25 a 30% de estos tumores se relacionan con neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM1). En los pacientes con neoplasia endocrina múltiple tipo I (NEM1), un trastorno autosómico dominante, hay un agrupamiento de los tumores pituitario, paratiroideo y pancreático., Los pacientes diagnosticados de gastrinoma deben ser evaluados para detectar síntomas de NEM1 preguntando por antecedentes familiares, síntomas de hiperparatiroidismo (hipercalcemia, nefrolitiasis) o síntomas de tumores hipofisarios (más comúnmente un prolactinoma que causa galactorrea en las mujeres, mientras que dolor de cabeza y hemianopía bitemporal en los hombres). Se deben realizar laboratorios para medir el calcio sérico, la hormona paratiroidea y la prolactina., En lugar de gastrinoma, también pueden presentarse con insulinoma (síntomas de hipoglucemia), glucagonomas (eritema migratorio necrotizante (EMN), diabetes, pérdida de peso, anemia) o ViPoma (diarrea acuosa, hipopotasemia, hipoclorhidria). Existen múltiples modalidades de imágenes disponibles para delinear el tumor, como TC, RMN y centellografía de receptores de somatostatina. Los pacientes diagnosticados de gastrinoma deben ser evaluados para NEM 1 con respecto a los antecedentes familiares, antecedentes de hipercalcemia, nefrolitiasis o tumores hipofisarios, y se deben realizar análisis para medir el calcio sérico, la hormona paratiroidea y la prolactina.,
es esencial manejar los síntomas asociados con niveles elevados de gastrina especialmente ulceración péptica. La cirugía es la única terapia curativa para los gastrinomas. Se recomienda en pacientes con gastrinomas esporádicos no metastásicos o gastrinomas asociados a NEM1 de más de 2 cm de diámetro. Específicamente, la escisión/enucleación de los gastrinomas pancreáticos es efectiva, mientras que los gastrinomas duodenales a menudo requieren duodenectomía ya que generalmente hay múltiples tumores duodenales presentes., No se recomienda la cirugía en los gastrinomas asociados MEN1 de menos de 2 cm de diámetro, ya que la cirugía rara vez es curativa en presencia de MEN1.
la terapia no quirúrgica para ZES se basa en el tratamiento de los síntomas y la prevención de complicaciones secundarias a úlceras pépticas. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son terapia médica de primera línea, ya que disminuyen directamente la secreción de ácido gástrico en el estómago, reduciendo así la capacidad del ácido gástrico para abrumar las defensas de la mucosa y previniendo la aparición de úlceras pépticas., En un estudio prospectivo inicial de pacientes con gastrinoma refractivo al tratamiento con bloqueadores H2, los síntomas se resolvieron en 23 de los 29 pacientes totales. Debido al alto éxito en el manejo de estos pacientes con IBP, la cirugía ya no es necesaria para manejar la hipersecreción de ácido gástrico.