Pathofysiologie
elk pathologisch proces dat leidt tot ongeremde secretie van maagzuur zal leiden tot ulcus pepticum. Verscheidene van deze pathologische processen zijn toe te schrijven aan ongeremde gastringemedieerde secretie van maagzuur.
Helicobacter pylori gastritis wordt geassocieerd met verhoogde gastrinespiegels, waarschijnlijk secundair aan de afname van somatostatine secretie D-cellen en daaropvolgende dysregulatie van gastrinesecretie door G-cellen., Deze onbalans leidt tot een verlaagde pH die bijgevolg de afweer van het maagslijmvlies overweldigt, vaak resulterend in beschadiging van het maagslijmvlies en de vorming van maagzweren.
Hypochlorhydria secundair aan de vernietiging van maagpariëtale cellen in pernicieuze anemie wordt geassocieerd met verhoogde activiteit van G-cellen resulterend in hypergastrinemie. Diffuse hyperplastische knobbeltjes gevonden in het maagslijmvlies van patiënten met pernicieuze anemie kan worden toegeschreven aan het trofische effect van gastrine op de maag endocriene cellen.,stopzetting van de behandeling met protonpompremmers (ppi) bij patiënten die chronische ppi-therapie hebben gehad, resulteert vaak in refractaire gastritis. Dit komt door een paradoxale toename van gastrine als reactie op H/K ATPase remming door PPI ‘ s. Na stopzetting van de PPI-behandeling wordt ongeremde H/K ATPase hyperactief in de aanwezigheid van verhoogde gastrinespiegels, resulterend in gastritis. Gelukkig Lost deze refractaire gastritis zichzelf op, aangezien de gastrinespiegels weer normaal worden bij het voortzetten van de PPI-therapie.,
vanwege het trofische effect van gastrine, geven verhoogde gastrinespiegels bij patiënten met chronische PPI-therapie ook aanleiding tot bezorgdheid over de potentiëring van maagkanker. Chronisch verhoogde niveaus van gastrin ook bezorgdheid vanwege het trofische effect van gastrin en de associatie met gastro-intestinale kanker. CCKB-receptoren zijn upregulated bij maagkanker, en in vitro studies hebben aangetoond dat gastrine de proliferatie van menselijke maagkankercellijnen en darmkankercellijnen kan verbeteren., Verder heeft gastrin angiogene en anti-apoptotische kenmerken getoond in de setting van verscheidene maligniteiten met inbegrip van maagkanker. Verhoogde gastrinespiegels zijn ook geassocieerd met de ontwikkeling van gastrische carcinoïdtumoren die voortkomen uit de gastrische ECL-cellen. Bij deze cckb-receptorpositieve maagkankers en maagcarcinoïdtumoren kunnen therapeutische geneesmiddelen zoals lorglumide en devazepide, die zich richten op CCKB-receptoren, aanzienlijk voordelig zijn. Ook worden maagcarcinoïde tumoren geassocieerd met verlaagde serumspiegels van vitamine B12., Daarom moeten de vitamine B12-spiegels in serum worden gecontroleerd bij alle patiënten die chronische PPI-therapie krijgen. Nochtans is veel verder werk nodig om strategieën te definiëren die gastrin-CCK receptoren als therapeutisch doel richten.
Zollinger-Ellison syndroom (ZES) wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een gastrinoom, hypersecretie van maagzuur, maagzweren en secretorische diarree. Een gastrinoom is een ongereguleerde gastrin-afscheidende neuroendocriene tumor (NET). Biopsie van de tumor zal onthullen typische netto histologische patronen die positief vlekken voor chromogranine A, synaptofysine, en gastrine., Ongereguleerde secretie van gastrine door gastrinomen leidt tot hyperstimulatie en hyperplasie van maagslijmvlies pariëtale cellen en ECL cellen. Hyperplasie en hyperactiviteit van deze cellen resulteren in overmatige secretie van maagzuur in de maag. Het maagzuur overweldigt vervolgens de afweermechanismen van het slijmvlies van het maagslijmvlies, waardoor maagzweren en twaalfvingerige darm ontstaan.
ZES wordt bevestigd door de aanwezigheid van verhoogde nuchtere gastrineconcentratie in serum van veel meer dan 100 pg/ml in combinatie met een verhoogde basale maagzuursecretie en/of een lage maag pH van minder dan 2,0., Een andere nuttige test om de diagnose te bevestigen is de secretin stimulatietest die kan resulteren in een toename van gastrine tot meer dan 120 pg/ml ten opzichte van basaal. Secretin is een peptide die hormoon in de cellen van s van de twaalfvingerige darm in reactie op zuurheid wordt gemaakt en in de bloedbaan wordt vrijgegeven om veelvoudige organen zoals de maag, alvleesklier, en lever te beà nvloeden. In de maag werkt secretin om de afgifte van maagzuur uit de pariëtale cellen te remmen. In de alvleesklier zorgt secretin voor de afgifte van bicarbonaat uit de ductale cellen., In de lever, het leidt tot de afgifte van gal, die werkt op afbraak dieetvetten. Een normale nuchtere serumgastrinenspiegel sluit ZES vrijwel uit. 70% tot 75% van de gastrinomen zijn sporadisch; echter, 25% tot 30% van deze tumoren zijn geassocieerd met type 1 multiple endocriene neoplasia (MEN1). Bij patiënten met meerdere endocriene neoplasie type I (MEN1), een autosomaal-dominante aandoening, is er een clustering van de hypofyse, bijschildklier, en pancreas tumoren., Patiënten gediagnosticeerd voor gastrinoom moet worden geëvalueerd voor men1 symptomen door te vragen over familiegeschiedenis, symptomen van hyperparathyreoïdie( hypercalciëmie, nefrolithiasis), of symptomen van hypofyse tumoren (meestal een prolactinoom die galactorrhea veroorzaakt bij vrouwen, terwijl hoofdpijn en bitemporale hemianopie bij mannen). Labs moeten worden uitgevoerd om serumcalcium, parathyroïdhormoon en prolactine te meten., In plaats van gastrinoom, kunnen ze ook aanwezig zijn met insulinoom (symptomen van hypoglykemie), glucagonomen (necrotiserende migratie erytheem (NME), diabetes, gewichtsverlies, bloedarmoede), of ViPoma (waterige diarree, hypokaliëmie, hypochlorhydrie). De veelvoudige weergavemodaliteiten zijn beschikbaar om de tumor met inbegrip van CT, MRI, somatostatin-receptor scintigrafie af te bakenen. Patiënten gediagnosticeerd voor gastrinoom moet worden geëvalueerd voor MEN1 met betrekking tot familiegeschiedenis, geschiedenis van hypercalciëmie, nefrolithiasis, of hypofyse tumoren, en labs moeten worden uitgevoerd om serumcalcium, parathyroïd hormoon en prolactine te meten.,
Het is essentieel om de symptomen geassocieerd met verhoogde gastrinespiegels, met name peptische ulceratie, onder controle te houden. Chirurgie is de enige curatieve therapie voor gastrinomen. Het wordt aanbevolen bij patiënten met niet-gemetastaseerde sporadische gastrinomen of men1-geassocieerde gastrinomen met een diameter van meer dan 2 cm. Specifiek, excisie / enucleatie van pancreas gastrinomas is effectief, terwijl duodenale gastrinomas vereisen vaak duodenectomie omdat er meestal meerdere duodenale tumoren aanwezig zijn., Chirurgie wordt niet aanbevolen bij men1 geassocieerde gastrinomen met een diameter van minder dan 2 cm, omdat chirurgie zelden genezend is in aanwezigheid van MEN1.
niet-chirurgische therapie voor ZES is gebaseerd op de behandeling van symptomen en de preventie van complicaties secundair aan maagzweren. Protonpompremmers (ppi) zijn eerstelijns medische therapie, omdat ze de secretie van maagzuur in de maag direct verminderen, waardoor het vermogen van het maagzuur om de mucosale afweer te overweldigen wordt verminderd en het optreden van maagzweren wordt voorkomen., In een eerste prospectieve studie bij patiënten met gastrinoom refractief tot H2-Blokker therapie, verdwenen de symptomen bij 23 van de 29 patiënten in totaal. Wegens het hoge succes in de behandeling van deze patiënten met PPI ‘ s, chirurgie is niet langer vereist om hypersecretie van maagzuur te beheren.