patofysiologi
någon patologisk process som leder till ohämmad utsöndring av magsyra kommer att leda till magsår. Flera av dessa patologiska processer beror på ohämmad gastrin-medierad utsöndring av magsyra.
Helicobacter pylori gastrit är förknippat med ökade gastrin-nivåer, sannolikt sekundärt till minskningen av somatostatin som utsöndrar d-celler och efterföljande dysregulering av gastrin-utsöndring av G-celler., Denna obalans leder till minskat pH som följaktligen överväldigar magslemhinnan försvar, ofta resulterar i magslemhinnan skada och bildandet av magsår.
Hypoklorhydri sekundär till förstörelsen av gastriska parietalceller i perniciös anemi är associerad med ökad aktivitet av G-celler vilket resulterar i hypergastrinemi. Diffusa hyperplastiska noduler som finns i magslemhinnan hos patienter med perniciös anemi kan hänföras till den trofiska effekten av gastrin på de gastriska endokrina cellerna.,
upphörande av protonpumpshämmare (PPI) behandling av patienter som har varit på kronisk PPI-behandling resulterar ofta i eldfast gastrit. Detta beror på en paradoxal ökning av gastrin som svar på H/K ATPas-hämning av PPI. Vid upphörande av PPI-behandling blir oinhibiterad H / K ATPas hyperaktiv i närvaro av förhöjda gastrin-nivåer vilket resulterar i gastrit. Lyckligtvis är denna eldfasta gastrit självlösande som gastrin nivåer kommer att återgå till det normala med fortsatt upphörande av PPI-behandling.,
på grund av den trofiska effekten av gastrin ger förhöjda gastrin-nivåer hos patienter vid kronisk PPI-behandling också anledning till oro för potentiering av magcancer. Kroniskt förhöjda nivåer av gastrin drar också oro på grund av den trofiska effekten av gastrin och dess association med gastrointestinala cancerformer. Cckb-receptorer är uppreglerade i gastrisk cancer, och in vitro-studier har visat att gastrin kan öka proliferationen av humana gastriska cancercellinjer såväl som koloniska cancercellinjer., Dessutom har gastrin visat angiogena och anti-apoptotiska egenskaper vid inställning av flera maligniteter inklusive magcancer. Förhöjda gastrin-nivåer har också förknippats med utvecklingen av gastriska karcinoida tumörer som härrör från gastriska ECL-celler. I dessa cckb-receptorpositiva gastriska cancerformer och gastriska karcinoida tumörer kan terapeutiska läkemedel som lorglumid och devazepid, som riktar sig mot cckb-receptorer, vara väsentligt fördelaktiga. Dessutom är gastriska karcinoida tumörer associerade med minskade serumnivåer av vitamin B12., Därför bör vitamin B12-nivåerna i serum övervakas hos alla patienter som behandlas med kronisk PPI-behandling. Men mycket ytterligare arbete behövs för att definiera strategier som riktar sig mot gastrin-CCK-receptorer som ett terapeutiskt mål.
Zollinger-Ellisons syndrom (ZES) kännetecknas av närvaron av ett gastrinom, hypersekretion av magsyra, magsår och sekretorisk diarré. Ett gastrinom är en oreglerad gastrin-utsöndrande neuroendokrin tumör (netto). Biopsi av tumören kommer att avslöja typiska netto histologiska mönster som fläckar positivt för kromogranin A, synaptofysin och gastrin., Oreglerad sekretion av gastrin genom gastrinom leder till hyperstimulering och hyperplasi av gastriska mukosala parietala celler och ECL-celler. Hyperplasi och hyperaktivitet hos dessa celler resulterar i överdriven utsöndring av magsyra i magen. Magsyran överväldigar därefter försvarsmekanismerna i slemhinnan i magslemhinnan som orsakar sårbildning i mage och tolvfingertarmen.
ZES bekräftas av närvaron av förhöjda serum gastrinkoncentrationer i serum långt mer än 100 pg / ml i samband med ökad basal magsyrasekretion och/eller lågt gastriskt pH under 2,0., Ett annat användbart test för att bekräfta diagnosen är sekretinstimuleringstestet som kan resultera i en ökning av gastrin till över 120 pg/ml över basal. Secretin är ett peptidhormon som tillverkas i s-cellerna i duodenum som svar på surhet och släpps ut i blodomloppet för att påverka flera organ som mage, bukspottkörtel och lever. I magen fungerar sekretin för att hämma frisättningen av magsyra från parietalcellerna. I bukspottkörteln utlöser sekretin frisättningen av bikarbonat från duktala celler., I levern utlöser det frisättningen av gallan, som fungerar för att bryta ner dietfetter. En normal fastande serum gastrin nivå utesluter nästan ZES. 70% till 75% av gastrinom är sporadiska; emellertid är 25% till 30% av dessa tumörer associerade med typ 1 multipel endokrin neoplasi (MEN1). Hos patienter med multipel endokrin neoplasi typ i (MEN1), en autosomal-dominant sjukdom, finns en klustring av hypofysen, parathyroid och bukspottskörteltumörer., Patienter som diagnostiserats för gastrinom måste utvärderas för MÄN1 symptom genom att fråga om familjehistoria, symtom på hyperparatyreoidism (hyperkalcemi, nefrolitiasis) eller symtom på hypofystumörer (oftast ett prolactinom som orsakar galaktorré hos kvinnor medan huvudvärk och bitemporal hemianopia hos män). Laboratorier måste utföras för att mäta serumkalcium, parathyroidhormon och prolactin., I stället för gastrinom kan de också presentera med insulinom (symtom på hypoglykemi), glukagonom (nekrotiserande migrerande erytem (NME), diabetes, viktminskning, anemi) eller Vipom (vattnig diarré, hypokalemi, hypoklorhydri). Flera imaging modaliteter är tillgängliga för att avgränsa tumören inklusive CT, MRI, somatostatin-receptor scintigrafi. Patienter som diagnostiserats för gastrinom måste utvärderas för MÄN1 avseende familjehistoria, historia av hyperkalcemi, nefrolitiasis eller hypofystumörer och laboratorier måste utföras för att mäta serumkalcium, parathormon och prolaktin.,
det är viktigt att hantera symptomen i samband med förhöjda gastrin-nivåer, särskilt peptisk sårbildning. Kirurgi är den enda läkande behandlingen för gastrinom. Det rekommenderas till patienter med icke-metastaserande sporadiska gastrinom eller men1-associerade gastrinom som är större än 2 cm i diameter. Specifikt är excision / enukleation av pankreatiska gastrinom effektiva, medan duodenala gastrinom kräver ofta duodenektomi eftersom det vanligtvis finns flera duodenala tumörer närvarande., Kirurgi rekommenderas inte hos MÄN1 associerade gastrinom mindre än 2cm i diameter eftersom kirurgi är sällan botande i närvaro av MEN1.
icke-kirurgisk behandling för ZES är baserad på behandling av symtom och förebyggande av komplikationer som är sekundära till peptiska sår. Protonpumpshämmare (PPI) är första linjens medicinsk behandling, eftersom de direkt minskar utsöndringen av magsyra i magen, vilket minskar förmågan hos magsyran att överväldiga mukosala försvar och förhindra förekomsten av magsår., En inledande prospektiv studie av patienter med gastrinom brytning till H2 blockerare behandling, symptomen försvann hos 23 av de 29 totala patienterna. På grund av den höga framgången i hanteringen av dessa patienter med PPI är kirurgi inte längre nödvändigt för att hantera hypersekretion av magsyra.