US Pharm. 2011;36(9):56-61.
overdreven livmoderblødning kan være cyklisk eller ikke-cyklisk.1 gennemsnitligt menstruationsblodtab varierer mellem 30 og 40 mL pr.1 Menorrhagia er kraftig cyklisk blødning, der opstår, når menstruationsblodtab overstiger 80 mL pr.2 Det er karakteristisk for overdreven noncyclical blødning., Mens mange kvinder subjektivt kan klage over overdreven menstruationsblødning, tyder data på, at omkring 30% af kvinder i reproduktiv alder oplever menorrhagi.3,4 desuden er det veletableret, at normalt menstruationstab stiger med alderen, især hos perimenopausale kvinder.5
mekanisme
den normale menstruationscyklus er resultatet af interaktionen mellem østrogen, progesteron, follikelstimulerende hormon (FSH) og luteiniserende hormon (LH)., På forskellige tidspunkter af cyklussen resulterer et eller flere af disse hormoner i proliferation, differentiering og nekrose af endometrium, hvilket resulterer i menstruationsblødning. En af de mest almindelige årsager til denne sygdom er den inflammatoriske proces.
FSH og LH frigivet af den forreste hypofyse stimulerer udviklingen af follikler og produktion af østradiol—den follikulære fase. De forhøjede østrogenniveauer inducerer spredning af endometrieforingen gennem en negativ feedbackmekanisme på FSH-produktion., Det medfører også en stigning i LH, hvilket resulterer i ægløsning—ovulatorisk fase. Når oocytten er frigivet fra den modne follikel, frigiver det resterende corpus luteum progesteron. Dette forbereder foringen af endometrium til implantation. Hvis det ikke forekommer, opløses corpus luteum, og hormonniveauerne falder-lutealfasen. Dette medfører en nedbrydning af endometrieforet og dermed menstruation. Faldet i østrogen-og progesteronniveauer stimulerer produktionen af FSH-og LH-niveauer gennem en negativ feedbackmekanisme, og cyklussen gentages.,6
alt, der forårsager fortykkelse af endometrium, og dermed øger dets vaskularisering, kan forårsage menorrhagi. Menorrhagia kan være idiopatisk eller som et resultat af underliggende lidelser, såsom tumorer og endokrine eller hormonelle lidelser.7 det mest almindelige symptom, som hæmofiliac kvinder oplever, er menorrhagi, og 5% til 24% af kvinder med menorrhagi har også von .illebrands sygdom.1,8 ud over øget alder er præmenopausale leiomyomata, også kendt som livmoderfibroider, og endometriepolypper risikofaktorer for menorrhagi.,1
behandlingsmuligheder
passende behandling bør påbegyndes efter en grundig historie, undersøgelse og undersøgelse. Lægemiddelbehandling er normalt den første behandlingsmetode for patienter uden nogen underliggende årsag til menorrhagi. De tilgængelige muligheder er både ikke-hormonelle og hormonelle, og valget af lægemiddel bør tage højde for mængden af blødning, enhver tilknyttet smerte, eksisterende tilstande og potentielle bivirkninger af behandlingen (tabel 1).3,7 lægemidler omfatter orale eller intrauterin behandlinger, og kirurgiske procedurer er nogle gange en mulighed., perimenopausale kvinder, der lider af menorrhagi, kan med tilstrækkelig information og støtte vælge vågent ventetid, selvom symptomerne forværres med alderen.9 mange kvinder med menorrhagi bliver anemiske på grund af overdreven blodtab. Anæmi skal håndteres korrekt med jerntilskud.,10
non-Steroide Anti-inflammatoriske Lægemidler
brug af ikke-steroide anti-inflammatoriske lægemidler (Nsaid) i forvaltningen af menoragi er baseret på konstateringen af, at niveauet af prostaglandiner i endometriet af kvinder, der lider af overskydende tab af blod under menstruation er højere end hos normale kvinder.7 Endvidere, forhøjede niveauer af nitrogenoxid øge produktionen af prostaglandiner via cyclooxygenase (COX) vejen gennem en positiv feedback-mekanisme.,3 NSAID ‘ er virker ved at hæmme co. – en .ymer og har vist sig at være mere effektive end placebo til at reducere blodtab.7, Da Nsaid er mindre effektive, men også forbundet med færre bivirkninger end tranexamic acid, danazol, eller levonorgestrel-frigørende intrauterint (LNG-IUS),7 de er en særdeles velegnet mulighed for mildere menoragi eller menoragi, der er forbundet med smerte. selvom Ingen NSAID har vist sig at være bedre end en anden, har undersøgelser vist, at mefenaminsyre eller napro .en taget i 5 dage, der starter ved blødningens begyndelse, kan reducere blodtab med 45%.,4 Typiske doser er 250 til 500 mg to til fire gange om dagen for at mefenamic acid og naproxen og 600 til 1.200 mg/dag for ibuprofen.3,4 Da NSAID ‘ er ofte er forbundet med gastrointestinale (GI) bivirkninger, er de kontraindiceret hos kvinder med mavesår.11
antifibrinolytika
endometrium hos kvinder, der oplever menorrhagi, har vist sig at have højere niveauer af plasminogenaktivatorer end hos kvinder med normal strømning.4 plasminogenaktivatorer er en gruppe en .ymer, der udløser fibrinolyse, når de er i nærheden af plasminogen og fibrin.,4,12 Lysinrester stilles til rådighed, når fibrinogen omdannes til fibrin. Plasminogen binder sig til lysinresterne via lysinbindingssteder og omdannes til plasmin af plasminogenaktivatoren. Fibrin nedbrydes til mindre fragmenter af plasmin.12
Trane .aminsyre er et syntetisk lysinderivat, der udøver sin virkning ved at blokere lysinbindingssteder på plasminogen og således forhindre fibrinnedbrydning.,4,12 kliniske forsøg har vist, at trane .aminsyre er mere effektiv til at reducere blodtab hos menorrhagi end mefenaminsyre, flurbiprofen og oral lutealfase norethisteron.10 hvis det bruges over flere cyklusser, kan det reducere blødningen med op til 60%.3
den normale anbefalede dosis Trane .aminsyre er 1 til 1, 5 g tre til fire gange dagligt i 3 til 4 dage indledt den dag, hvor kraftig menstruationsblødning begynder.12 dosis skal reduceres hos patienter med nyresvigt på grund af risikoen for akkumulering.,12
Trane .aminsyre er også forbundet med GI-bivirkninger, herunder kvalme, opkast, diarr.og dyspepsi samt forstyrrelser i farvesyn.12 da disse bivirkninger er dosisafhængige, kan de reduceres ved at reducere antallet af dage, som lægemidlet tages for.4 patienter på Trane .aminsyre risikerer også at udvikle dyb venøs trombose (DVT), og brugen er kontraindiceret til patienter med en historie med tromboembolisk sygdom.,12-14
selvom det ikke er så effektivt som LNG-IUS, er Trane .aminsyre en godt tolereret ikke-hormonel mulighed for håndtering af menorrhagier, der ikke kan kontrolleres af NSAID ‘ er. Data om brugen af Trane .aminsyre hos kvinder med blødningsforstyrrelser er stadig begrænset.13
hormonbehandlinger
orale progestogener: orale progestogener, såsom medro .yprogesteron, er de mest almindeligt anvendte medicin til behandling af menorrhagia.1 hos kvinder med anovulatoriske cyklusser hjælper progestogener med at koordinere udgydelse, når de gives i dag 15 til 26 i cyklussen.,4 Men hos dem med normale ovulatoriske cyklusser er deres anvendelse endnu ikke etableret. Administration af cykliske progestogener fra dag 15 til 26 i cyklussen giver ingen større effektivitet end Dana .ol, Trane .aminsyre, NSAID ‘ er eller LNG-IUS.4,15 det har vist sig, at orale progestogener givet på dag 5 til 26 i menstruationscyklussen effektivt reducerer menstruationsblodtab, men mindre end LNG-IUS.1 en typisk dosis medro .yprogesteron ville være 2, 5 til 10 mg dagligt gennem munden i 5 til 10 dage, der starter på den antagede eller beregnede 16.til 21. dag i menstruationscyklussen.,11
orale progestogener er forbundet med uregelmæssig blødning, hovedpine og ømhed i brystet.1,4 alvorligheden af disse er baseret på dosis og varighed af behandlingen.4 da disse midler imidlertid har få kontraindikationer, kan de bruges til sikkert at behandle ældre kvinder, der ryger, kvinder, der har risikofaktorer for tromboembolisk sygdom, og dem, der lider af tilstande, der øger risikoen for hjerteanfald eller slagtilfælde.,3
orale progestogener kan være det valgte lægemiddel hos patienter med anovulatoriske cyklusser og nyttige til kortvarig behandling af menorrhagi hos patienter med normale ovulatoriske cyklusser.1,15 doser så høje som 30 mg dagligt er blevet brugt til at hindre kraftig blødning.
intrauterin progestogener: levonorgestrel intrauterin system (LNG-IUS), der ofte bruges som antikonceptionsmiddel, har vist betydelig fordel i forhold til orale progestogener, der gives over Dag 5 til 26 i reduktionen af menstruationsblodtab.1 nylige rapporter har vist en reduktion af menstruationsblodtab med op til 96%.,16 bivirkningsprofilen er generelt lavere og patienttilfredsheden højere hos patienter, der bruger en intrauterin enhed (IUD).1 IUD-progestogener giver terapeutiske koncentrationer af hormonfrigivelse, der resulterer i endometrisk atrofi, men minimerer bivirkninger.3,16 en typisk enhed leverer en dosis på 20 mcg levonorgestrel hver 24 timer i en formulering med langvarig frigivelse, der varer op til 5 år.1
patienter, der bruger LNG-IUS, kan opleve hyppig og variabel blødning og spotting.1 enhver smerte, der opleves under indsættelse, kan lindres ved brug af NSAID ‘ er., LNG-IUS har den ekstra fordel at tilvejebringe effektiv prævention og kan lindre symptomerne på dysmenorea og reducere forekomsten af bækkenbetændelsessygdom.1 Disse enheder er også et passende alternativ til en hysterektomi, især hos patienter, der ønsker at bevare fertiliteten, og de tilbyder hurtig reversibilitet.1,17
kombinerede østrogener / progestogener: undersøgelser har vist, at den kombinerede orale p-piller giver en vis kontrol over menstruationscyklussen og tynder endometrium., Beviserne er primært praksisbaseret; der er utilstrækkelige forsøg til at sammenligne denne form for behandling med andre tilgængelige muligheder for kontrol af menorrhagia.1,18 kombinationen kan være nyttig hos kvinder, der har brug for kontrol med blødning samt en form for prævention.3 Da der er risiko for tromboembolisme, er p-piller ikke den foretrukne metode til at kontrollere menstruationsblodtab. Af samme grunde er det kontraindiceret hos patienter med prædisponerende faktorer eller en tidligere historie med tromboembolisme.,1 derudover kan kombinerede orale præventionsmidler forårsage hypertension, reduceret glukosetolerance, ændringer i lipidmetabolisme og nedsat leverfunktion.11
Dana .ol: Dana .ol virker ved at undertrykke hypofysen-æggestokkens akse og hæmme hypofyseproduktionen af gonadotropiner, hormoner, der stiger i endometrium.11,19 det er et kemisk derivat af testosteron, der hæmmer ægløsning og reducerer østrogenniveauer.19 Dana .ol er mere effektivt end placebo og NSAID, men mindre effektivt end kirurgiske procedurer til at reducere menstruationsblodtab., Dens effektivitet sammenlignet med den kombinerede orale p-piller, orale progestogener og LNG-IUS er endnu ikke fastlagt.10 indtil videre er den mest acceptable dosis med hensyn til effektivitet og bivirkninger 200 mg en gang dagligt.20
mens Dana .ol er effektivt til at reducere menstruationsblodtab, er der utilstrækkelige beviser til støtte for dets anvendelse til behandling af menorrhagi.1,19 dette forværres af det faktum, at Dana .ol kan producere negative androgen effekter resulterer i mandlige-lignende symptomer sammen med vægtøgning og acne.,19 Derfor er Dana .ol ikke den valgte behandling til håndtering af overdreven menstruationsblodtab. omvendt, da Dana .ol har evnen til signifikant at øge hæmoglobin-og serumferritinniveauerne, kan det finde sin plads i håndteringen af menorrhagi hos kvinder, der er anemiske.19 den mekanisme, hvormed dette opnås, og betydningen af denne effekt er endnu ikke fastlagt.11 brug af Dana .ol kan også resultere i irritabilitet, muskel-skeletsmerter, hot flushes, brystatrofi og, når det bruges i lange perioder, leverlidelser.,19 Det betragtes som en andenlinieterapi til håndtering af overdreven blodtab.
analoger af Gonadotropin-frigivende hormon (GnRH): GnRH-analoger er konkurrencedygtige agonister ved GnRH-receptorer i hypofysen. GnRH-frigivende celler desensibiliseres til sidst, hvilket resulterer i en hypogonadotrop tilstand, der forårsager hypoøstrogenisme, endometrial atrofi og amenorea.20
Der er ikke meget bevis for at understøtte brugen af GnRH-analoger til håndtering af menorrhagia.21 for at tilføje til dette er GnRH-analoger forbundet med en række bivirkninger, der begrænser deres anvendelse.,21 de har været kendt for at forårsage knogledemineralisering på op til 5% hos kvinder, der tager dem i over 6 måneder.20 denne bivirkning kan vendes ved seponering af behandlingen.11 andre bivirkninger, også forbundet med tab af østrogen, inkluderer hot flushes, nattesved, vaginal tørhed, dyspareunia og tab af libido.20
selvom de ikke har en pålidelig antikonceptionsvirkning, viste en undersøgelse, at tilsætningen af GnRH-analogen goserelin til et lavdosis antikonceptionsmiddel giver effektiv kontrol med kraftig menstruationsblødning.,22 En tidligere undersøgelse viste, at goserelin er en praktisk og sikker behandling i håndteringen af menorrhagi og svær anæmi hos kvinder med leiomyomata uteri.23 samlet set betragtes GnRH-analoger som andenlinieterapi til behandling af menorrhagi.20
kirurgiske indstillinger
som en sidste udvej kan kvinder, der lider af menorrhagi, vælge kirurgiske procedurer. Førstegenerationsprocedurer udføres med et hysteroskop og kræver generel anæstesi, mens andengenerationsprocedurer er blinde teknikker udført uden hysteroskop (tabel 2)., Begge teknikker tilbyder lignende satser for symptomlindring og patienttilfredshed.24
Hysterektomi er måske den mest definitive behandling for menoragi, men det kan være ganske dyrt.1 Det er en større kirurgisk procedure, der involverer fjernelse af livmoderen og resulterer i fuldstændigt tab af fertilitet.9
endometrisk ablation er mindre invasiv og mere omkostningseffektiv, hvilket opnår patienttilfredshedsgrader på omkring 90% og amenorea hos omkring 50% af patienterne.,3 mens livmoderen opretholdes med ablationsteknikker, mister patienten fertilitet.9 Denne teknik fjerner hele tykkelsen af endometrium og foretrækkes af de fleste kvinder, da det er en mindre invasiv procedure. Både goserelin og Dana .ol er nyttige til fremstilling af endometrium før en rollerball endometrial ablation procedure.25
en livmoderarterieembolisering (UAE) er en procedure, hvorved begge livmoderarterier er fuldstændigt okkluderet med partikelformet emboli.,9 UAE reducerer menstruationstab med omkring 85%, selv om det er forbundet med et højere antal komplikationer og hospitalsindlæggelser end hos patienter, der gennemgår hysterektomi.9
konklusion
Med den brede vifte af effektive hormonelle og ikke-hormonelle behandlingsmuligheder, der findes på markedet, er sundhedspersonale, herunder farmaceuter, i stand til med succes at håndtere menorrhagier. Kvinder bør være aktivt involveret i beslutningsprocessen, når de vælger en passende behandlingsmetode.