US Pharm. 2011;36(9):56-61.
Übermäßige Uterusblutungen können zyklisch oder nichtzyklisch sein.1 Der durchschnittliche Menstruationsblutverlust variiert zwischen 30 und 40 ml pro Zyklus, wobei die obere Grenze 60 bis 80 ml pro Zyklus beträgt.1 Menorrhagie ist eine schwere zyklische Blutung, die auftritt, wenn der Menstruationsblutverlust 80 ml pro Zyklus überschreitet, und es ist die häufigste gynäkologische Beschwerde.2 Es unterscheidet sich von übermäßigen nichtzyklischen Blutungen., Während viele Frauen subjektiv über übermäßige Menstruationsblutungen klagen können, deuten die Daten darauf hin, dass etwa 30% der Frauen im gebärfähigen Alter an Menorrhagie leiden.3,4 Darüber hinaus ist es gut erwiesen, dass der normale Menstruationsverlust mit zunehmendem Alter zunimmt, insbesondere bei perimenopausalen Frauen.5
MECHANISMUS
Der normale Menstruationszyklus ist das Ergebnis der Wechselwirkung von Östrogen, Progesteron, follikelstimulierendem Hormon (FSH) und luteinisierendem Hormon (LH)., Zu verschiedenen Zeiten des Zyklus führen eines oder mehrere dieser Hormone zu Proliferation, Differenzierung und Nekrose des Endometriums, was zu Menstruationsblutungen führt. Der gesamte Zyklus kann in drei Phasen unterteilt werden: die Follikelphase, die Ovulationsphase und die Lutealphase.
FSH und LH, die von der Hypophyse freigesetzt werden, stimulieren die Entwicklung von Follikeln und die Produktion von Östradiol—der Follikelphase. Die erhöhten Östrogenspiegel induzieren die Proliferation der Endometriumschleimhaut durch einen negativen Rückkopplungsmechanismus auf die FSH-Produktion., Es verursacht auch einen Anstieg von LH, was zum Eisprung führt—der Ovulationsphase. Sobald die Eizelle aus dem reifen Follikel freigesetzt wird, setzt das verbleibende Corpus luteum Progesteron frei. Dies bereitet die Auskleidung des Endometriums für die Implantation vor. Wenn dies nicht auftritt, zerfällt das Corpus luteum und der Hormonspiegel sinkt—die Lutealphase. Dies verursacht einen Zusammenbruch der Endometriumschleimhaut und damit der Menstruation. Der Abfall des Östrogen – und Progesteronspiegels stimuliert die Produktion von FSH-und LH-Spiegeln durch einen negativen Rückkopplungsmechanismus, und der Zyklus wird wiederholt.,6
Alles, was eine Verdickung des Endometriums verursacht und damit seine Vaskularisation erhöht, kann Menorrhagie verursachen. Menorrhagie kann idiopathisch oder als Folge von zugrunde liegenden Störungen wie Tumoren und endokrinen oder hormonellen Störungen sein.7 Das häufigste Symptom bei hämophilen Frauen ist Menorrhagie, und 5% bis 24% der Frauen mit Menorrhagie haben auch die von-Willebrand-Krankheit.1,8 Neben dem erhöhten Alter sind prämenopausale Leiomyomata, auch Uterusmyome genannt, und Endometriumpolypen Risikofaktoren für Menorrhagie.,1
BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN
Nach einer gründlichen Anamnese, Untersuchung und Untersuchung sollte eine geeignete Behandlung eingeleitet werden. Die medikamentöse Behandlung ist normalerweise die erste Art der Behandlung für Patienten ohne zugrunde liegende Ursache von Menorrhagie. Die verfügbaren Optionen sind sowohl nichthormonal als auch hormonell, und bei der Wahl des Arzneimittels sollten die Blutungsmenge, die damit verbundenen Schmerzen, die bestehenden Zustände und die möglichen Nebenwirkungen der Behandlung berücksichtigt werden (TABELLE 1).3,7 Medikamente umfassen orale oder intrauterine Behandlungen, und chirurgische Eingriffe sind manchmal eine Option.,
Perimenopausale Frauen, die an Menorrhagie leiden, können sich mit ausreichenden Informationen und Unterstützung für wachsames Warten entscheiden, obwohl sich die Symptome mit dem Alter verschlimmern.9 Viele Frauen mit Menorrhagie werden durch übermäßigen Blutverlust anämisch. Die Anämie muss angemessen mit Eisenpräparaten behandelt werden.,10
Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente
Die Verwendung von nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln (NSAIDs) bei der Behandlung von Menorrhagie beruht auf der Feststellung, dass der Prostaglandinspiegel im Endometrium von Frauen, die während der Menstruation an übermäßigem Blutverlust leiden, höher ist als bei normalen Frauen.7 Darüber hinaus erhöhen erhöhte Stickoxidspiegel die Produktion von Prostaglandinen über den Cyclooxygenase (COX) – Weg durch einen positiven Rückkopplungsmechanismus.,3 NSAIDs wirken durch Hemmung von COX-Enzymen und haben sich als wirksamer als Placebo bei der Verringerung des Blutverlusts erwiesen.7 Da NSAIDs weniger wirksam sind, aber auch mit weniger Nebenwirkungen verbunden sind als Tranexamsäure, Danazol oder das Levonorgestrel-freisetzende intrauterine System (LNG-IUS),7 sind sie eine besonders geeignete Option für mildere Menorrhagie oder Menorrhagie im Zusammenhang mit Schmerzen.
Während gezeigt wurde, dass kein NSAID einem anderen überlegen ist, haben Studien gezeigt, dass Mefenaminsäure oder Naproxen, die 5 Tage lang ab Beginn der Blutung eingenommen werden, den Blutverlust um 45% reduzieren können.,4 Typische Dosen sind 250 bis 500 mg zwei-bis viermal täglich für Mefenaminsäure und Naproxen und 600 bis 1.200 mg/Tag für Ibuprofen.3,4 Da NSAIDs häufig mit gastrointestinalen (GI) Nebenwirkungen assoziiert sind, sind sie bei Frauen mit Magengeschwüren kontraindiziert.11
Antifibrinolytika
Es wurde gezeigt, dass das Endometrium von Frauen mit Menorrhagie einen höheren Plasminogenaktivator aufweist als das von Frauen mit normalem Fluss.4 Plasminogenaktivatoren sind eine Gruppe von Enzymen, die Fibrinolyse auslösen, wenn sie sich in unmittelbarer Nähe von Plasminogen und Fibrin befinden.,4,12 Lysin-Rückstände werden zur Verfügung gestellt, wenn Fibrinogen in Fibrin umgewandelt wird. Das Plasminogen bindet über Lysin-Bindungsstellen an die Lysin-Reste und wird durch den Plasminogen-Aktivator in Plasmin umgewandelt. Fibrin wird durch Plasmin zu kleineren Fragmenten abgebaut.12
Tranexamsäure ist ein synthetisches Lysiinderivat, das seine Wirkung ausübt, indem es Lysin-Bindungsstellen auf Plasminogen blockiert und so den Fibrinabbau verhindert.,4,12 Klinische Studien haben gezeigt, dass Tranexamsäure den Blutverlust bei Menorrhagie wirksamer reduziert als Mefenaminsäure, Flurbiprofen und Norethisteron in der oralen Lutealphase.10 Wenn es über mehrere Zyklen verwendet wird, kann es Blutungen um bis zu 60% reduzieren.3
Die normale empfohlene Dosis von Tranexamsäure beträgt 1 bis 1,5 g drei-bis viermal täglich für 3 bis 4 Tage, beginnend an dem Tag, an dem starke Menstruationsblutungen beginnen.12 Die Dosis muss bei Patienten mit Nierenversagen aufgrund des Akkumulationsrisikos reduziert werden.,12
Tranexamsäure ist auch mit GI-Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Dyspepsie sowie Störungen des Farbsehens verbunden.12 Da diese Nebenwirkungen dosisabhängig sind, können sie reduziert werden, indem die Anzahl der Tage verringert wird, für die das Arzneimittel eingenommen wird.4 Patienten mit Tranexamsäure laufen auch Gefahr, eine tiefe Venenthrombose (DVT) zu entwickeln, und ihre Anwendung ist bei Patienten mit thromboembolischer Erkrankung in der Anamnese kontraindiziert.,12-14
Obwohl Tranexamsäure nicht so wirksam ist wie LNG-IUS, ist sie eine gut verträgliche nichthormonale Option für die Behandlung von Menorrhagie, die nicht durch NSAIDs kontrolliert werden kann. Die Daten zur Anwendung von Tranexamsäure bei Frauen mit Blutungsstörungen sind noch begrenzt.13
Hormonelle Behandlungen
Orale Gestagene: Orale Gestagene wie Medroxyprogesteron sind die am häufigsten verwendeten Medikamente zur Behandlung von Menorrhagie.1 Bei Frauen mit anovulatorischen Zyklen helfen Gestagene, das Abwerfen zu koordinieren, wenn sie in den Tagen 15 bis 26 des Zyklus verabreicht werden.,4 Bei Personen mit normalen Ovulationszyklen muss jedoch noch ihre Verwendung festgestellt werden. Die Verabreichung von zyklischen Gestagenen von den Tagen 15 bis 26 des Zyklus bietet keine größere Wirksamkeit als Danazol, Tranexamsäure, NSAIDs oder LNG-IUS.4,15 Es wurde gezeigt, dass orale Gestagene, die an den Tagen 5 bis 26 des Menstruationszyklus verabreicht werden, den Menstruationsblutverlust wirksam reduzieren, jedoch weniger als LNG-IUS.1 Eine typische Dosis von Medroxyprogesteron wäre 2,5 bis 10 mg täglich oral für 5 bis 10 Tage ab dem angenommenen oder berechneten 16.bis 21.,11
Orale Gestagene sind mit unregelmäßigen Blutungen, Kopfschmerzen und Brustspannen verbunden.1,4 Der Schweregrad davon richtet sich nach der Dosis und Dauer der Behandlung.4 Da diese Mittel jedoch nur wenige Kontraindikationen aufweisen, können sie zur sicheren Behandlung älterer Frauen, die rauchen, Frauen, die Risikofaktoren für thromboembolische Erkrankungen aufweisen, und Frauen, die an Erkrankungen leiden, die das Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall erhöhen, verwendet werden.,3
Orale Gestagene können bei Patienten mit anovulatorischen Zyklen das Medikament der Wahl sein und bei der Kurzzeitbehandlung von Menorrhagie bei Patienten mit normalen Ovulationszyklen nützlich sein.1,15 Dosen von bis zu 30 mg täglich wurden verwendet, um sintflutartige Blutungen zu verhindern.
Intrauterine Gestagene: Das intrauterine Levonorgestrel-System (LNG-IUS), das üblicherweise als Verhütungsmittel verwendet wird, hat gegenüber oralen Gestagenen, die über die Tage 5 bis 26 verabreicht werden, einen signifikanten Nutzen bei der Verringerung des Menstruationsblutverlusts gezeigt.1 Jüngste Berichte haben eine Verringerung des Menstruationsblutverlusts um bis zu 96% gezeigt.,16 Das Nebenwirkungsprofil ist im Allgemeinen niedriger und die Patientenzufriedenheit bei Patienten, die eine intrauterine Vorrichtung (IUP) verwenden, höher.1 Die IUP-Gestagene liefern therapeutische Konzentrationen der Hormonfreisetzung, die zu einer Endometriumatrophie führen, aber Nebenwirkungen minimieren.3,16 Ein typisches Gerät liefert alle 24 Stunden eine Dosis von 20 mcg Levonorgestrel in einer Retardformulierung, die bis zu 5 Jahre anhält.1
Bei Patienten, die LNG-IUS verwenden, können häufige und variable Blutungen und Flecken auftreten.1 Alle beim Einführen auftretenden Schmerzen können durch die Verwendung von NSAIDs gelindert werden., LNG-IUS hat den zusätzlichen Vorteil einer wirksamen Empfängnisverhütung und kann die Symptome von Dysmenorrhoe lindern und das Auftreten von entzündlichen Erkrankungen des Beckens verringern.1 Diese Geräte sind auch eine geeignete Alternative zu einer Hysterektomie, insbesondere bei Patienten, die die Fruchtbarkeit erhalten möchten, und sie bieten eine schnelle Reversibilität.1,17
Kombinierte Östrogene/ Gestagene: Studien haben gezeigt, dass die kombinierte orale Kontrazeptiva eine gewisse Kontrolle über den Menstruationszyklus bietet und das Endometrium verdünnt., Die Evidenz basiert in erster Linie auf der Praxis; Es gibt nicht genügend Studien, um diese Behandlungsform mit anderen verfügbaren Optionen zur Kontrolle der Menorrhagie zu vergleichen.1,18 Die Kombination könnte bei Frauen nützlich sein, die eine Blutungskontrolle sowie eine Form der Empfängnisverhütung benötigen.3 Da das Risiko einer Thromboembolie besteht, ist die orale Antibabypille nicht die bevorzugte Methode zur Kontrolle des Menstruationsblutverlusts. Aus den gleichen Gründen ist es bei Patienten mit prädisponierenden Faktoren oder einer Vorgeschichte von Thromboembolien kontraindiziert.,1 Darüber hinaus können kombinierte orale Kontrazeptiva Bluthochdruck, verminderte Glukosetoleranz, Veränderungen des Fettstoffwechsels und Leberfunktionsstörungen verursachen.11
Danazol: Danazol unterdrückt die Hypophysen-Ovarial-Achse und hemmt die Hypophysenproduktion von Gonadotropinen, Hormonen, die im Endometrium zunehmen.11,19 Es ist ein chemisches Derivat von Testosteron, das den Eisprung hemmt und den Östrogenspiegel senkt.19 Danazol ist wirksamer als Placebo und NSAIDs, aber weniger wirksam als chirurgische Verfahren zur Verringerung des Menstruationsblutverlusts., Seine Wirksamkeit im Vergleich zur kombinierten oralen Kontrazeptiva, oralen Gestagenen und den LNG-IUS ist noch nicht nachgewiesen.10 Bisher ist die akzeptabelste Dosis in Bezug auf Wirksamkeit und Nebenwirkungen 200 mg einmal täglich.20
Während Danazol den Menstruationsblutverlust wirksam reduziert, gibt es keine ausreichenden Beweise, um seine Anwendung bei der Behandlung von Menorrhagie zu unterstützen.1,19 Dies wird durch die Tatsache verstärkt, dass Danazol nachteilige Androgeneffekte hervorrufen kann, die zu männlichen Symptomen zusammen mit Gewichtszunahme und Akne führen.,19 Daher ist Danazol nicht die Behandlung der Wahl für die Behandlung von übermäßigem Menstruationsblutverlust.
Umgekehrt, da Danazol die Fähigkeit hat, den Hämoglobin-und Serumferritinspiegel signifikant zu erhöhen, kann es bei anämischen Frauen seinen Platz bei der Behandlung von Menorrhagie finden.19 Der Mechanismus, durch den dies erreicht wird, und die Bedeutung dieses Effekts sind jedoch noch nicht festgelegt.11 Die Anwendung von Danazol kann auch zu Reizbarkeit, Muskel-Skelett-Schmerzen, Hitzewallungen, Brustatrophie und bei längerer Anwendung zu Lebererkrankungen führen.,19 Es gilt als Zweitlinientherapie zur Behandlung von übermäßigem Blutverlust.
Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) – Analoga: GnRH-Analoga sind kompetitive Agonisten an GnRH-Rezeptoren in der Hypophyse. GnRH-freisetzende Zellen werden schließlich desensibilisiert, was zu einem hypogonadotropen Zustand führt, der Hypoöstrogenismus, Endometriumatrophie und Amenorrhoe verursacht.20
Es gibt nicht viele Beweise für die Verwendung von GnRH-Analoga bei der Behandlung von Menorrhagie.21 Hinzu kommt, dass GnRH-Analoga mit einer Reihe von Nebenwirkungen verbunden sind, die ihre Verwendung einschränken.,21 Es ist bekannt, dass sie bei Frauen, die sie über 6 Monate einnehmen, eine Knochenentmineralisierung von bis zu 5% verursachen.20 Diese nachteilige Wirkung kann nach Absetzen der Behandlung rückgängig gemacht werden.11 Andere Nebenwirkungen, die auch mit dem Verlust von Östrogen verbunden sind, umfassen Hitzewallungen, Nachtschweiß, vaginale Trockenheit, Dyspareunie und Verlust der Libido.20
Obwohl sie keine zuverlässige kontrazeptive Wirkung haben, zeigte eine Studie, dass die Zugabe des GnRH-Analogons Goserelin zu einem niedrig dosierten Kontrazeptivum eine wirksame Kontrolle schwerer Menstruationsblutungen bietet.,22 Eine frühere Studie zeigte, dass Goserelin eine praktische und sichere Behandlung bei der Behandlung von Menorrhagie und schwerer Anämie bei Frauen mit Leiomyomata uteri ist.23 Insgesamt gelten GnRH-Analoga als Zweitlinientherapie bei der Behandlung von Menorrhagie.20
Chirurgische Optionen
Als letztes Mittel können sich Frauen, die an Menorrhagie leiden, für chirurgische Eingriffe entscheiden. Verfahren der ersten Generation werden mit einem Hysteroskop durchgeführt und erfordern eine Vollnarkose, während Verfahren der zweiten Generation Blindtechniken sind, die ohne Hysteroskop durchgeführt werden (TABELLE 2)., Beide Techniken bieten ähnliche Raten der Symptomlinderung und Patientenzufriedenheit.24
Hysterektomie ist vielleicht die endgültige Behandlung für Menorrhagie, aber es kann ziemlich teuer sein.1 Es ist ein wichtiger chirurgischer Eingriff, bei dem die Gebärmutter entfernt wird und die Fruchtbarkeit vollständig verloren geht.9
Die Endometriumablation ist weniger invasiv und kostengünstiger und erreicht bei etwa 90% der Patienten eine Patientenzufriedenheitsrate und bei etwa 50% der Patienten eine Amenorrhoe.,3 Während der Uterus mit Ablationstechniken aufrechterhalten wird, verliert der Patient die Fruchtbarkeit.9 Diese Technik entfernt die gesamte Dicke des Endometriums und wird von den meisten Frauen bevorzugt, da es sich um ein weniger invasives Verfahren handelt. Sowohl Goserelin als auch Danazol sind nützlich bei der Vorbereitung des Endometriums vor einem Rollerball-Endometriumablationsverfahren.25
Eine Uterusarterienembolisation (UAE) ist ein Verfahren, bei dem beide Uterusarterien vollständig mit Partikelembolien verschlossen sind.,9. reduziert den Menstruationsverlust um etwa 85%, obwohl er mit einer höheren Anzahl von Komplikationen und Krankenhausrückmeldungen verbunden ist als bei Patienten, die sich einer Hysterektomie unterziehen.9
SCHLUSSFOLGERUNG
Mit der breiten Palette wirksamer hormoneller und nichthormonaler Behandlungsmöglichkeiten auf dem Markt sind Angehörige der Gesundheitsberufe, einschließlich Apotheker, in der Lage, Menorrhagie erfolgreich zu behandeln. Frauen sollten bei der Auswahl einer geeigneten Therapiemethode aktiv in den Entscheidungsprozess einbezogen werden.